杭州市医务人员对智慧医疗服务的认识和分析

王锦晶，任建萍，徐淳越 ,邱先桃，任理仙

杭州师范大学公共卫生学院,浙江 杭州 311121

近年来，随着“互联网+医疗”的发展，其应用价值逐渐被广泛关注。云计算、物联网等新兴信息技术在医疗领域的深入应用，大大推动了医疗服务模式的创新和转变[1]。智慧医疗与民生的贴近度使其成为智慧城市建设的核心部分之一[2]。在政策层面，自2018年以来，国家密集出台文件，明确了对发展“互联网+医疗健康”的态度，加快智慧医院建设步伐[3]。中国的智慧医疗有领先的互联网产业、庞大的市场需求、政府大力支持等三大优势[4]，以医疗云数据为核心，借助一卡通、手机APP等形式来简化医疗服务流程、减少医疗成本，进而打破了传统医疗的时间和空间限制[5]，通过信息化手段对门诊系统进行管理，更能适应现代医院管理与发展的需要[6]。

自2012年杭州首创智慧医疗诊间结算服务以来[7]，杭州市在全市公立医院先后推出分时段预约挂号、诊间结算、先诊疗后付费等一系列智慧医疗服务,变革传统诊疗模式；杭州市富阳区更于2013年试点“智慧医疗云平台”，力求改进与完善智慧医疗结算服务[8]；截至2014年，杭州市智慧医疗已形成了全流程覆盖、全自助服务、全城通应用、全人群受益的具有杭州特色的智慧医疗体系，显著提高了医疗服务的可及性和便捷性[9]。自2018年以来,浙江省“最多跑一次”改革深入医疗卫生服务领域，杭州市进一步创新服务管理模式，推出“舒心就医”等服务，极力做到“最多付一次”[10]，争取让“数据多跑路,患者少跑腿”[11]。智慧医疗模式是对传统就医模式的革新，既可以一定程度上缓和医患关系，又有利于医疗卫生资源的合理分配[12]，更具有提升基层医疗服务能力的可行性[13]。现对供方视角下的智慧医疗服务进行调查，发现问题，提出相关建议和对策，为更好发展和促进智慧医疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

根据杭州市各主城区经济发展水平，抽取西湖区和拱墅区。采用典型抽样方法，抽取5家社区卫生服务中心(大关塘、拱宸桥街道、文新街道、蒋村街道和小河湖墅街道社区卫生服务中心)和2家医院(杭州市红十字会医院、杭州师范大学附属医院)，对在岗医务人员进行问卷调查。

样本量：根据Kendall提出的样本含量粗略估计法，以调查指标的5～10倍确定样本量。问卷共设40个条目，根据条目数的7倍确定样本量为280份，另外考虑到医生工作的特殊性，问卷存在一定的无效率，拟增加10%的样本量，即最终需要调查的人数至少为308人。调查已取得调查对象的知情同意。

纳入标准：在调查时间内所有在岗且愿意配合问卷调查的医务人员。

排除标准：不愿意配合问卷调查的医务人员。

1.2 研究方法

1.2.1 文献研究法 以“移动医疗服务”“智慧医疗服务”“互联网+医疗”“mHealth”“eHealth”等为关键词在中国知识资源总库、PUBMED、web of science等数据库中搜索相关文献和资料，了解我国智慧医疗服务发展现状，整理出有价值的资料，为课题提供依据。

1.2.2 专家咨询法 向医院和医保机构的相关领域专家学者包括管理学专家、医疗机构行政人员和信息管理人员进行咨询，了解我国智慧医疗服务相关政策和杭州市智慧医疗服务发展现状以及关注重点。针对指标的设置以及如何转换成调查问卷的问题条目进行咨询。把握问卷的关注点，整理总结重点和关键指标，通过多次反馈和修改归纳出问卷条目内容。

1.2.3 问卷调查法 本研究组于2020年8月—10月在杭州市7家公立医疗机构共发放问卷356份，有效回收319份，问卷有效率为89.6%。调查内容包括两部分：基本社会人口学特征信息和医务人员智慧医疗服务的认知及评价情况。一般资料调查表主要内容包括调查对象的性别、年龄、学历、职称、工作年限、所在科室等。智慧医疗服务认知以及评价问卷主要内容包括医务人员对本院智慧医疗服务开展情况的知晓情况；相关政策以及信息获取的渠道；对于互联网诊疗的认知；智慧医疗服务的优点和效果以及推广过程中存在缺陷的认知；对本院智慧医疗服务开展情况的评价共11个条目，包括所在医疗机构智慧医疗服务宣传力度等。对于评价部分，得分计算采用五点计分法，从消极回答到积极回答分别赋分为1～5分，其余条目从“非常不同意”到“非常同意”分别赋分为1～5分。通过预调查，验证问卷信效度。经检验，本问卷Cronbach’α系数为0.749，可认为该量表信度较好；对问卷条目进行因子分析，结果显示KMO=0.828，Bartlett值P<0.01，说明该问卷具有良好的结构效度。

1.2.4 统计学方法 应用Epidata 3.1建立数据库，采用SPSS 21.0统计软件进行统计分析。运用均数、标准差、构成比等描述医务人员的人口学特征以及智慧医疗服务认知和评价情况；采用卡方检验分析不同一般人口学特征在智慧医疗服务评价方面是否存在差异；以性别、年龄、学历、职称等为自变量，采用多重线性回归分析不同人口学特征医务人员智慧医疗服务评价差异等。所有假设检验均采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医务人员人口学特征

被调查对象中，女性191人(59.9%),男性128人(40.1%)；年龄分布集中在36～45岁之间131人(41.0%)；文化程度集中分布在本科177人(55.5%)；职称集中在中级职称136人(42.6%)；工作年限集中在21年及以上80人(25.1%)；科室分布集中在内科118人(37.0%)。

2.2 智慧医疗服务认知情况

2.2.1 医务人员智慧医疗服务知晓情况以及获取渠道 调查结果显示，杭州市公立医疗机构开展的智慧医疗服务形式前三者是诊间结算(87.5%)、支付宝生活号(84.6%)、先看病后付费(83.4%)；医务人员了解智慧医疗服务的渠道前两者是医院培训(89.0%)和微信公众号(79.9%)。

2.2.2 医务人员对智慧医疗服务 优缺点的认知以及影响其参与推广的因素 影响医务人员参与推广智慧医疗服务的因素主要是“患者配合程度”(86.5%)、“患者文化水平”(81.2%)。医务人员认为智慧医疗服务优点主要是“患者合理分流，提高就诊效率和质量”(85.0%)；缺点主要是“某些患者如老人、文化程度较低的等需进行线上服务的指导”(89.2%)。

2.3 医务人员智慧医疗服务评价得分

调查结果显示，医务人员所在医疗机构智慧医疗服务相关设施设备齐全程度方面评价的平均分最高，得分为4.68±0.56；智慧医疗服务宣传力度方面评价得分为4.53±0.69；智慧医疗服务开放后患者平均就诊时间变化方面评价最低，得分为3.27±1.42。见表1。

表1 医务人员对于智慧医疗服务评价得分

对上述医务人员所在医疗机构对智慧医疗服务的宣传力度、医疗机构内相应的设施设备(如挂号结算自助机)齐全程度、智慧医疗服务开放后患者平均就诊时间变化三个方面作进一步分析。结果显示，年龄和职称在医务人员对所在医疗机构智慧医疗服务宣传力度的认知上的差异有统计学意义(P<0.05)；在调查对象所在医疗机构，医务人员整体对于所在医疗机构智慧医疗服务相关设施设备分布情况持积极态度；≥56岁的医务人员有50%认为智慧医疗服务开放后患者平均就诊时间增加，26～35岁、36～45岁的医务人员则大都认为缩短，年龄在智慧医疗服务开放后患者平均就诊时间变化方面评价的差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 医务人员智慧医疗服务评价得分的影响因素分析

2.4.1 智慧医疗服务评价得分的单因素分析 以人口学特征作为自变量，智慧医疗服务评价平均分为因变量进行单因素分析。调查结果显示，不同年龄、学历、职称、工作年限的医务人员智慧医疗服务评价之间的差异有统计学意义(P<0.05)，年龄在26～35岁之间、学历为硕士研究生、职称为初级职称、工作年限在5年及以下的医务人员智慧医疗服务评价得分较高。见表2。

表2 不同人口学特征医务人员智慧医疗服务评价单因素分析

2.4.2 智慧医疗服务评价得分的多因素分析 以医务人员智慧医疗服务评价总分作为因变量，将调查对象的性别、年龄、学历等作为自变量，运用多重线性回归的方法分析自变量对因变量的影响。共线性诊断结果显示，容忍度均>0.1，方差膨胀因子均<10，因此自变量之间不存在多重共线性。结果显示，F=7.949,P<0.05，调整后R2为0.293，表明纳入的自变量可以解释医务人员智慧医疗服务评价的29.3%的变异。结果显示，年龄在医务人员智慧医疗服务评价方面的差异具有统计学意义(P<0.05)。年龄为46～55岁、≥56岁的医务人员对智慧医疗服务的评价具有负向影响。见表3。

表3 医务人员智慧医疗服务评价的多重线性回归

3 讨论与建议

3.1 杭州市公立医疗机构智慧医疗服务开展情况良好

目前杭州市公立医疗机构开展的智慧医疗服务多种多样，调查结果显示，在医务人员了解情况中，诊间结算、在支付宝生活号在线支付诊疗费用、先看病后付费的形式最为普遍。以上支付方式均实现了从传统窗口排队的线下模式，到线上支付、线下就诊的移动医疗服务模式的转变[14]。2019年，杭州市卫生健康委员会在全市探索“医后付一次”的先看病后付费服务，结合信用体系，累计为2000万患者提供便利[15]。近年来，杭州市智慧结算又推出舒心就医医后付的新举措，这种模式根本性解决了就医过程中多次排队和付费的麻烦，真正让患者受益，实现了最多跑一次[16]。医务人员了解智慧医疗服务的主要渠道是医院培训和微信公众号，说明杭州市公立医疗机构在医务人员培训方面比较重视。总体而言，杭州市公立医疗机构智慧医疗服务开展情况总体良好，智慧医疗服务相关设施设备分布齐全，落地推广同步进行，线上线下同时宣传[17]，宣传到位且力度较大。

3.2 以患者为中心，引导医务人员适应新模式

医务人员认为推广智慧医疗服务过程中存在的缺陷或劣势最主要是“某些患者如老人、文化程度较低的等需进行线上服务的指导，浪费时间”“需采取多种措施培养患者习惯，给医务人员带来新的工作负担”，这可能是因为其文化程度不高、缺乏相应设备等。因此，医疗机构要采取相应措施来解决此问题，重视用户体验,以患者为中心进一步完善相关应用体系,满足用户多元化个性化的医疗服务需求[18]。例如，针对老年人，医疗机构应灵活调整岗位人员，配备适当数量的引导员[19]，也可以借助社会力量招募志愿者。杭州市“舒心就医”服务考虑到特殊人群的情况，专门设立亲情账户，通过“亲情账户”绑定亲属的“舒心就医”服务完成代付功能，实现全年龄段的整体覆盖。

4 实际价值与局限性

杭州市是国内最早开展智慧医疗服务的城市之一[20]，因此对杭州市医务人员进行智慧医疗服务相关的调查具有代表性。医务人员是开展智慧医疗服务的重要主体，也是多方参与者之一，了解杭州市公立医院医务人员对智慧医疗服务的知晓情况和评价，有助于完善智慧医疗服务的发展，提高政策制定的科学性、针对性。但本研究也存在诸多局限性，首先在问卷设计与调查过程中，部分因素尚未进一步细分，如医院可分为甲、乙、丙三等；其次，在问卷发放过程中，研究的调查对象大部分选取了医生，很少包括护士等人群，会存在一定程度的选择偏倚。另外，医务人员对智慧医疗的态度是一个不断变化过程，本调查仅聚焦于当下阶段，后续研究也可进一步追踪。

利益冲突无