盐城市农村老年人对家庭医生签约服务的支付意愿及影响因素分析

覃朝晖，唐静，谷月，关雪凌，高泽方

1.徐州医科大学医疗卫生应急救援研究中心，江苏 徐州 221000；2.盐城市疾病预防控制中心办公室，江苏 徐州 224000；3.徐州市中心医院医务处，江苏 徐州 221000；4.徐州医科大学管理学院，江苏 徐州 221000

2022年3月，国家卫生健康委印发的《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》中提出，在“十四五”期间将加快推进家庭医生签约服务发展，做好老年人等重点人群的签约工作[1]。老年人家庭医生签约服务的合理筹资与服务质量密切相关，《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》(国医改办发〔2016〕1号)和《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》(国卫办基层函〔2018〕209号)等文件提出优先做好老年人等重点人群签约服务，构建三方(医保基金、基本公共卫生经费和签约居民自付)筹资机制。2020年国务院颁布《关于深化医疗保障制度改革的意见》进一步提出要研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策，均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任。盐城大丰作为家庭医生服务国家级试点地区自2013年启动至今，已形成“基本医疗卫生服务与个性化延伸服务相结合，个人付费与医保付费相结合”的签约服务模式[2]。本研究以盐城市大丰区为调查地，分析盐城大丰区农村老年人对家庭医生签约服务支付意愿及其影响因素，以期从个人自付的维度为建立与完善老年人家庭医生签约服务的筹资机制提供意见和建议。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究采取分层整群抽样方法，以经济发展水平(高、中、低)为基准将大丰区所辖乡镇分为3层，每一层中随机抽取1个乡镇，再从抽取的每个乡镇中随机抽取2个行政村进行整群抽样。在抽中的行政村中选取60岁及以上老年人作为研究对象。

1.2 调查方法

在文献研究和专家咨询的基础上设计自制问卷，由经过培训的医学研究生发放问卷，对调查对象进行面对面调查。问卷内容包括老年人的基本情况、社会经济状况、健康状况、对家庭医生签约服务的需求、对家庭医生签约服务支付意愿等。其中支付意愿包括两部分内容：①是否愿意个人支付家庭医生签约费用；②愿意个人支付的签约费用水平。

1.3 统计方法

采用EpiData3.1软件进行数据双录入核对，应用SPSS26.0进行统计分析。单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用二分类logistic回归分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本调查共发放问卷1 600份，回收有效问卷1 480 份，有效回收率为92.5%。1 480名农村老年人中，其中男性651人(44.0%)，60～69岁744人(50.3%)，在婚1 121人(75.7%)，文盲671人(45.3%)；经济收入方面，434人(29.3%)年收入低于5 000元，574人(38.8%)年收入5 000～8 000元；健康状况方面，1 016人(73.4%)觉得健康状况一般或差，976人(65.9%)确诊患有慢性病。

2.2 农村老年人对家庭医生签约服务的需求情况

对提供签约服务的家庭医生需求情况：① 对文化程度的需求：1 480名农村老年人中792人(53.5%)认为家庭签约医生需有本科及以上的文化水平；② 对职称的需求：783人(52.9%)认为家庭签约医生需有高级职称；③对工龄的需求：935人(63.2%)认为家庭签约医生需有15年以上工龄。见表1。

对家庭医生签约服务的服务内容需求从高到低依次为：基本医疗服务占97.8%，健康档案服务占91.5%，健康评估服务占81.8%，随访服务占79.3%。见表1。

表1 农村老年人对家庭医生签约服务的需求情况

2.3 农村老年人对家庭医生签约服务的支付意愿及影响因素分析

2.3.1 农村老年人对家庭医生签约服务的支付意愿 被调查的农村老年人中，462人(31.2%)愿意个人支付签约家庭医生费用使其提供个性化签约服务，1 018人(68.8%)认为家庭医生服务签约费用应由政府财政或医保基金全部承担，不愿意个人支付签约费用。

在愿意个人支付家庭医生签约费用的老年人中，210名(45.5%)老年人愿意支付100元以下费用，252名(54.5%)老年人愿意支付100元～500元签约费用。

2.3.2 农村老年人对家庭医生签约服务支付意愿的影响因素分析

2.3.2.1 支付意愿影响因素的单因素分析 对可能与农村老年人家庭医生签约服务支付意愿相关的人口学特征、社会经济状况、健康状况和对家庭医生签约服务的需求情况等变量作为自变量，进行单因素χ2检验。结果显示，人均年收入情况、医保参保情况、养老保险参保情况、是否患慢性病、服药情况、健康自评情况、患病对日常生活有无影响、有无生理失能、是否听说过家庭医生签约服务、对签约服务持何种态度、签约情况等变量对老年人家庭医生签约服务支付意愿有影响(P<0.05)。见表2。

表2 农村老年人对家庭医生签约服务支付意愿影响因素的单因素分析[n(%)]

2.3.2.2 个人支付意愿影响因素的多因素分析 将单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量，以老年人对家庭医生签约服务支付意愿为因变量(不愿意支付赋值为0，愿意支付赋值为1)，采用逐步回归分析。结果显示，年收入高，知晓家庭医生签约服务(OR=2.286)，对签约服务赞同(OR=2.697)，已签约家庭签约医生服务(OR=1.864)的农村老年人更愿意支付家庭医生签约费用，见表3。

表3 农村老年人对家庭医生签约服务支付意愿影响因素的多因素分析

3 讨论

3.1 农村老年人对家庭医生签约服务需求较高，以需求为导向强化家庭医生培养培训体系

实行以需求为导向的家庭医生签约服务是完善家庭医生签约服务的重点。本次调查发现，农村老年人对家庭医生服务需求较高，服务内容的主要需求为基本医疗服务(97.8%)、健康档案服务(91.5%)、健康评估服务(81.8%)等。相关研究指出健康自评差、患慢性病等老年人的卫生服务需求高[3]、对家庭医生服务的需求意愿高[4]，本次调查结果也显示农村老年人健康自评较差、慢性病患病率较高，故大丰区农村老年人对家庭医生服务的需求较高，政府应根据老年人身体状况制定家庭医生签约服务有偿服务包。此外，农村老年人对家庭医生有较高要求，53.5%老年人希望家庭医生文化水平为本科及以上，52.9%老年人希望家庭医生有高级职称。但《2021中国卫生健康统计年鉴》显示，2020年我国乡镇卫生院医务人员文化程度主要是大专(42.8%)和中专(32.8%)，本科学历及以上只占22.2%，专业技术高级职称只占3.2%，与农村老年人的期望相距较大，应根据老年人对签约服务的需求强化家庭医生培养培训体系，注重对签约家庭医生的学历、职称提升等方面的教育和培训工作[5-6]，提升农村地区家庭医生的临床诊疗服务能力，保证签约服务持续稳定发展。

3.2 农村老年人对家庭医生签约服务的支付意愿有待提高

本研究结果显示大丰区农村老年人对家庭医生签约服务支付意愿为31.2%，高于北京市某区居民对签约家庭医生支付意愿(19.3%)[7]，低于山东省农村老年人对家庭医生服务支付意愿(40.3%)[8]，农村老年人对家庭医生签约服务的支付意愿不高，有待针对农村老年人经济状况和卫生服务需求等设计多层次个性化的有偿签约服务包[9]，提高其对有偿签约服务的支付意愿。

3.3 收入高的农村老年人更愿意支付签约费用

本研究结果显示收入水平越高，农村老年人支付意愿越高，与既往研究一致[10]。签约服务的筹资渠道和筹资标准的建立，是签约服务工作开展的先决条件[11]。提示应通过合理的差异化筹资和个性化服务内容，引导居民从被动接受到主动享受个性化签约[12]。进行签约服务的筹资时应考虑农村老年人的经济状况，根据医保支付能力合理规划家庭医生签约服务的个人筹资比例，设置不同类型服务包以满足不同收入水平老年人对家庭医生服务需求。同时也需要考虑低收入人群的经济承受能力，加大财政、医保的支付比例保障低收入人群的卫生服务需求，以确保家庭医生服务包内容和筹资可行性。

3.4 知晓、赞同和已经签约家庭医生签约服务的农村老年人更愿意支付签约费用

研究发现知晓、赞同、签约家庭医生服务的农村老年人支付意愿更高。调查结果显示45.3%农村老年人为文盲，文化程度较低，应根据农村老年人文化程度较低，认知能力较差的特点，采用老年人易理解的方式加强宣传力度，增加农村老年人对有偿签约服务的知晓情况。此外，本研究结果显示已签约家庭医生服务老年人的支付意愿(57.1%)显著高于未签约老年人支付意愿(22.1%)，说明大丰区家庭医生有偿签约服务包质量好，已签约老年人对其认可度高，更愿意支付。提示应提高家庭医生签约服务质量，增加老年人对家庭医生服务的认可，提高已签约老年人对家庭医生签约服务的支付意愿，实现家庭医生服务在个人层面的筹资可持续性。

综上，农村老年人对家庭医生签约服务的需求较高，但对家庭医生签约服务支付意愿有待进一步提高。家庭医生签约服务有偿服务包的服务内容和支付标准需综合考虑农村老年人认知、经济状况和卫生服务需求，以确保家庭医生签约服务有偿服务包在个人层面的筹资可行性。加强宣传力度，并注重强化家庭医生培养培训体系，提升农村地区家庭医生的临床诊疗服务能力，完善老年人家庭医生签约服务内容与质量，促进签约服务筹资机制可持续发展。

利益冲突无