咪达唑仑应用于儿童PICC置管术镇静的有效性及安全性评价

钟婷 钱浩 余润婷 许莹 洪丽霞

经外周中心静脉置管（PICC）属于中心静脉导管[1]，与外周静脉通路相比，PICC可避免反复穿刺，减轻创伤及疼痛，同时降低静脉炎、药物外渗等并发症发生风险[2]，为需长期进行静脉治疗的患者提供更舒适、安全的治疗体验。儿童受其发育水平和认知功能限制，无法配合治疗。因此，儿童PICC置管通常需要镇静干预。儿童PICC置管镇静方案尚未统一，咪达唑仑（MDZ）因镇静起效时间短而常用于外科手术辅助麻醉及机械通气患者镇静[3]，但其应用于儿童PICC置管术中的镇静效果观察尚无相关报道。氯丙嗪（CLP）联合异丙嗪（PMT）是临床常用的镇静方案。本研究通过临床对比观察，分析MDZ和CLP+PMT应用于儿童PICC置管术中镇静的有效性及安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年10月—2020年7月在医院儿科住院行PICC置管患儿100例为研究对象。纳入条件：年龄2～7岁；Venham’s Clinical Rating of Anxiety and Cooperative Behavior评分<3分的患儿。排除条件：血小板计数＜20×109/L和（或）白细胞计数>30×109/L；严重肝肾功能不全、心功能衰竭、呼吸衰竭的重症患儿；有严重上气道梗阻、镇静可致梗阻加重、病情恶化者。按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组51例和对照组49例。观察组中男35例，女16例；年龄2～6岁，平均3.34±1.13岁；体质量10～19.7 kg，平均14.46±2.14 kg；置管部位：左侧4例，右侧47例；置管静脉选择：贵要静脉46例，头静脉5例。对照组中男26例，女23例；年龄2～7岁，平均3.44±1.48岁；体质量9.5～24.5 kg，平均14.40±2.99 kg；置管部位：左侧10例，右侧39例；置管静脉选择：贵要静脉37例，头静脉6例，正中静脉6例。两组患儿的性别、年龄、体质量、置管部位的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患儿的置管静脉分布对镇静效果无直接影响。本研究由医院医学伦理委员会审查批准，所有入选患儿的家属均签署知情同意书。

1.2 干预方法

患儿在置管前1 h均使用复方利多卡因乳膏涂抹双上肢皮肤，用于局部镇痛及心理安慰[4]，均采用B超引导结合改良塞丁格技术进行PICC置管，并严格依照卫生行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》（WS/T 433-2013）执行操作[1]。置管过程中，首剂镇静给药完成后立即对患儿进行Ramsay镇静评分，两组采取的镇静方案具体如下：

1.2.1 对照组 在置管前按照1:1剂量给予CLP和PMT各0.5～1 mg/kg静脉滴注（总剂量≤25 mg），用药结束后根据Ramsay镇静评分结果，对评分低于3分的患儿加用地西泮0.3～0.5 mg/kg静脉推注（总剂量≤10 mg）。

1.2.2 观察组 在置管前给予MDZ 0.3 mg/kg缓慢静脉推注（总注射剂量≤10 mg），置管过程中给予1～2 μg/(kg·min)维持剂量直至操作结束。

1.3 观察指标

（1）镇静效果：包括起效时间、是否一次镇静成功及Ramsay镇静评分。镇静起效时间指从给药开始至患儿达安静、配合操作状态的时间，且在该状态下患儿生命体征稳定。镇静一次成功指给药1次后即顺利完成置管。Ramsay镇静评分共6级，分别为患儿躁动不安（1分），配合、有定向力、安静（2分），对指令有反应（3分），对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷（4分），对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝（5分），无任何反应（6分）[5]，分数越高表示镇静越深。

（2）PICC置管效果：包括穿刺次数及置管总耗时。PICC一次穿刺成功指第1次穿刺即进入目标静脉，无皮下探测血管的动作且导丝可顺利通过穿刺针套管进入血管。PICC置管总耗时指从消毒皮肤开始到透明敷贴固定完毕所需的时间[6]。

（3）镇静安全性：包括患儿生命体征、镇静相关不良反应及PICC相关并发症。

1.4 资料收集

由两名PICC置管专科护士完成资料收集。护士1在置管前填写一般资料调查表并执行置管操作，护士2对患儿进行Ramsay镇静评分，置管过程中协助计时，并填写患儿置管过程观察表。置管完成后由两名护士保存置管相关资料，并录入数据。

1.5 数据分析方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率的比较采用χ2检验或Fisher精确检验；等级资料比较采用非参数秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿镇静效果指标的比较

干预后，观察组患儿的平均镇静起效时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患儿镇静一次成功率高于对照组，并且观察组的Ramsay镇静评分高分值比例高于对照组，组间差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组中89.79%的患儿须联合地西泮才能达到理想镇静效果，而观察组不需要联合地西泮（P<0.05）。见表1。

表1 两组患儿镇静效果指标的比较

2.2 两组患儿置管效果指标的比较

干预后，两组患儿一次穿刺成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；但观察组PICC置管总耗时短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患儿PICC置管效果的比较

2.3 两组患儿镇静安全指标的比较

在置管前，观察组的呼吸次数高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组心率及血压的比较差异无统计学意义（P>0.05）。在给予镇静后，观察组患儿呼吸频率仍然高于对照组（P<0.05），两组患儿心率、血压的差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。本研究中，两组患儿均未发生镇静不良反应及PICC相关并发症。

表3 两组患儿镇静安全指标的比较

3 讨论

PICC在儿童人群的应用日趋广泛。儿童的静脉细小而隐匿，PICC置管过程存在诸多难点，如静脉穿刺、导管插入等[7]。同时，患儿因认知功能发育不完善而无法完全配合置管操作，操作过程中可能因疼痛而哭闹躁动，进一步影响置管进程，甚至直接导致穿刺失败或多次穿刺。因此，儿童在PICC置管前适当使用镇静剂是顺利置管的必要措施。

3.1 咪达唑仑用于儿童PICC置管镇静具有快速、便捷的优势

MDZ属于苯二氮䓬类药物，可在儿童人群体内迅速起效[8-9]。本研究结果显示，观察组的镇静起效时间及置管总耗时均短于对照组。CLP和PMT分别为中枢多巴胺受体拮抗药和抗组胺药物，二者联合使用可抑制中枢神经系统活动，进而降低身体对损伤刺激的动作反应及生理反应[10]，是临床常用的镇静方法。但CLP+PMT对儿童镇静的个体差异明显，大多需追加其他镇静药物以达理想效果。在本研究中，87.79%的对照组患儿联合应用了地西泮，而单独使用MDZ即可通过镇静、镇痛、焦虑缓解和肌肉松弛等多种药理功能提升患儿的舒适度，降低其肌肉紧张度，促进患儿配合操作。由此表明，MDZ镇静起效快，给药方式简单，可有效缩短PICC置管耗时，提高临床护理工作效率，尤其适用于儿童人群。

3.2 咪达唑仑对儿童PICC置管的镇静效果理想且安全

镇静效果常采用镇静一次成功率和Ramsay镇静评分进行评价。本研究观察组患儿的镇静一次成功率高于对照组。若患儿Ramsay评分处于3～5分且无严重的镇静不良反应，则表明该患儿处于最佳镇静状态[5]。本研究中两组的Ramsay镇静评分的数值分布具有明显差异，观察组多分布于3～5分，患儿处于安静或入睡状态，而对照组多分布于1～2分，即躁动状态。由此表明，MDZ的镇静效果更理想。然而，观察组仍有23.53%的患儿的Ramsay评分处于1～2分的低分水平，这与该研究仅在置管前进行1次Ramsay镇静评分有关，无法动态反映患儿在整个置管操作中的镇静状态。在PICC置管过程中，若患儿处于躁动状态，则可能因过度活动而造成PICC并发症，如皮肤出血点、静脉血栓、置管侧上臂肿胀、管道易位等。因此，Ramsay评分处于3～5分有利于降低PICC并发症风险。本研究的两组患儿均未出现PICC并发症，给药后生命体征均在正常范围，未出现呼吸频率降低、呼吸骤停等镇静不良反应，表明MDZ应用于儿童PICC置管镇静的效果安全。

3.3 咪达唑仑给药是儿童PICC置管镇静护理路径的重要环节

护士作为PICC置管的主导操作者，规范建立儿童PICC置管的镇静护理路径，可提高患儿的置管舒适度、降低镇静不良反应及PICC并发症发生率。该镇静护理路径贯穿PICC置管全程，包括置管前准备、置管术中的镇静给药及监测、置管后并发症防治。置管前，详细告知患儿家属PICC置管镇静的重要性，可请家属陪同患儿完成血管评估、穿刺部位消毒等准备步骤，结合音乐、卡通视频等方式，使患儿保持情绪稳定[11-12]。置管术中应结合客观评估工具对患儿进行多次全面评估，以指导镇静药物用量调整，避免镇静不足或镇静过度，实现以目标为导向的精准化镇静[5]。我国对护士的镇静职责尚缺乏明确界定[13]，应建立医护联合的程序性镇静模式。由医生启动镇静并设定镇静目标，护士对患儿实施个体化镇静评估及滴速管理[14]。关于PICC置管镇静目标的设定，可根据置管术中操作的刺激程度及患儿的耐受度，设立置管不同阶段的Ramsay镇静评分目标值，如将PICC置管全程分为置管局部消毒与超声血管定位、血管穿刺与扩皮、固定患儿体位送入导管至预定位置3个阶段，各阶段的Ramsay镇静评分目标值分别设为4分、5分、4分。由此在镇静目标导向下对患儿在PICC置管各阶段的镇静效果进行动态评估，必要时及时调整镇静给药滴速，使患儿保持理想镇静状态[15]。置管后，护士对患儿苏醒时间及镇静相关症状进行追踪，完善镇静效果的安全性评价。

4 小结

咪达唑仑对于儿童PICC置管的镇静安全、有效，可患儿迅速进入有效镇静状态，缩短PICC置管耗时，同时降低PICC并发症发生风险。本研究尚存在一定局限性，如仅纳入在本科室住院的患儿，在镇静药物选择方面参考了家属意见，未进行随机分组，研究结果缺乏多中心大样本随机对照试验的验证。对于镇静效果的评价，本研究仅对患儿在PICC置管前进行1次Ramsay评分，未对镇静效果进行追踪评估，且缺少患儿苏醒时间的记录，镇静效果评估的有效性仍待探讨。