基于医联体的住院－家庭－社区延续护理模式在老年髋部骨折术后患者中的应用

王琼 于玲玲 韩书环 李慧

随着社会老龄化加剧，老年患者跌倒致髋部骨折的发生率呈逐年增长趋势，据统计，65岁以上的老年人中，髋部骨折的发生率已达23.79%[1]。为使髋部骨折老年患者尽早下床活动以降低并发症发生率和病死率，目前多主张手术治疗，但有研究报道，术后4个月～1年，仍有5%～75%的患者日常活动能力恢复不到骨折前水平，术后1年仍有12%～37%的病死率[2]，可见老年髋部骨折术后生存质量仍然不高。延续护理是指从医院至家庭的延伸护理，为患者提供住院－家庭－社区的新型服务模式，对提高患者遵医行为，促进患者术后功能恢复具有重要意义[3]。但是，患者出院后难以获得规范的、系统的康复指导，院外遵医行为也难以保证，最终导致术后康复效果难以保证[4]。医疗联合体（以下简称医联体）是指以业务能力较强的三级医院牵头，联合若干二级医院、社区医院、村医院等不同级别、类别医疗机构，通过资源整合形成资源共享、分工协作的医疗联合组织[5]。所以本研究依托医联体优势，联合社区卫生服务机构，通过“双向转诊系统”信息平台，实施了基于医联体住院－家庭－社区延续护理方案，将院内标准化的护理服务延伸至院外，效果满意，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2021年5—10月在河南省某三级医院创伤骨科收治的老年髋部骨折术后患者70例为研究对象。按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组和观察组，各35例。纳入条件：外伤后经诊断为单侧股骨颈骨折或股骨转子间骨折；年龄≥65岁；具有一定的理解和语言表达能力；手术前ASA分级Ⅰ、Ⅱ级。排除条件： 病理性骨折；伴有其他疾病，如感染、凝血功能障碍、深静脉血栓形成、关节疾病、创伤及先天畸形等影响下肢运动功能；伴有严重的疾病，如心、肺、肝、肾功能衰竭、肿瘤等。剔除条件：依从性差或中途退出；失访。其中观察组失访2例，对照组失访3例，最终观察组33例，对照组32例患者完成研究。观察组中男6例，女27例；年龄65～89岁，平均70.67±5.69岁；股骨颈骨折17例，转子间骨折16例；骨折内固定手术19例，关节置换手术14例；住院时间8～19 d，平均13.64±3.29 d。对照组中男7例，女25例；年龄65～84岁，平均71.47±5.93岁；股骨颈骨折14例，转子间骨折18例；骨折内固定手术12例，关节置换手术20例；住院时间10～18 d，平均14.13±2.14d。两组患者临床资料的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审查批准。

1.2 延续性护理干预方法

1.2.1 对照组 采用常规延续护理，患者出院前由责任护士给予健康指导，包括疾病知识、髋关节置换术后功能锻炼、出院后注意事项等，并进行自我护理能力评分、髋关节功能评分、生活自理能力评分。患者出院后1周、1个月，责任护士电话随访患者康复情况,解答患者疑问,指导其正确做术后功能锻炼。患者出院后3、6个月，责任护士通知患者门诊复诊，复诊时进行自我护理能力、髋关节功能、生活自理能力评价，同时评估患者是否发生并发症。

1.2.2 观察组 经医联体双向转诊系统转入基层医疗机构，实施基于医联体住院－家庭－社区延续护理方案，具体方法如下。

（1）组建延续护理工作小组：小组成员由研究者、医联体联络人、康复治疗师、我院创伤骨科及医联体成员单位的护士和医生组成。研究者负责查阅、分析文献，访谈患者，专家咨询，汇总分析专家意见，制订髋部骨折术后功能锻炼实施计划；医联体联络人负责与医联体成员单位联系、沟通，确定培训及延续护理方案实施的具体事宜；康复治疗师负责培训髋部骨折术后训练方法并保障训练的安全性；我院创伤骨科及医联体成员单位的护士和医生相互对接，负责收集资料及方案的具体实施。参与医联体延续护理的基层医生、护士均统一接受了“双向转诊系统”信息平台操作流程、延续护理干预内容及注意事项、髋部骨折术后功能锻炼、护患沟通技巧等培训，并通过考核。

（2）制订髋部骨折术后功能锻炼实施计划：研究者通过文献回顾分析老年髋部骨折术后功能恢复进度，并结合髋部骨折临床病例特点、老年患者的认知水平及康复需求，整理出老年髋部骨折术后出院功能锻炼计划[6-9]：①术后第1周（主要是肌力和关节活动度训练）。从髋膝关节屈伸(屈膝0°～30°，屈髋<90°）过渡到直腿抬高练习，每次10个动作，每天3～4次，先被动后主动训练；再过渡到下肢外展、内收(不超过躯体中线)、后伸活动，每次10个动作，每天3～4次，先被动后主动运动。②术后第2周。内固定术者与第1周锻炼内容相同，全髋关节置换者除了延续第1周训练内容外，另增加助行器不负重行走训练。③术后第3～4周。继续关节活动度和肌力训练。内固定术者行站立、扶助行器不负重行走训练，全髋置换术者行单拐步行训练；如厕、穿脱裤、鞋等日常活动训练。④术后第5～6周。继续上周训练内容同时增加上下楼梯训练。⑤术后第7～8周。继续上周训练内容，逐步过渡到全负重步行训练。⑥8周以后。全负重步行训练。

（3）实施干预：①出院时。主管医生通过“医联体双向转诊系统”信息平台将患者下转至所在医联体基层卫生机构，并进行电话交接；责任护士常规进行出院宣教、发放宣教资料、出院联系卡;并进行自我护理能力评分、髋关节功能评分、生活自理能力评分等。②出院当天。医联体成员单位家庭签约医生、护士进行家庭随访，评估患者切口、心理、居住环境、康复锻炼方法等，重点关注居住环境隐患、患者家庭照顾者能力及支持程度，指出不足和隐患，及时整改，同时与患者和家属建立联系，取得信任。③出院后1周。责任护士进行电话回访，询问患肢疼痛、切口愈合等情况，评估患者用药、康复锻炼依从性；问题汇总后反馈给患者家庭签约医生、护士再进行家庭随访，指导并评价患者功能锻炼情况。④出院后2、3、5、7周。家庭签约医生、护士进行家庭随访，观察切口，评估患者自理生活能力和髋关节功能，评价患者康复及服药的依从性，指导进一步功能锻炼。⑤出院后1、3、6个月。责任护士通知患者门诊复诊，复诊时进行自我护理能力评分、髋关节功能评分、生活自理能力评分，同时评估患者是否有并发症的发生，并将评分结果及时反馈家庭签约医生、护士，适时调整康复锻炼计划。

在实施干预过程中发现，患者在出院初次进行康复锻炼时，易出现康复锻炼动作不规范等问题。在康复治疗师的建议下，小组成员拍摄并制作了相关股四头肌收缩运动、髋关节外展后伸、踝关节屈伸环转等宣教视频，规范操作要领,强调注意事项。患者首次居家康复锻炼时，家庭签约医生、护士全程监督指导动作要领。

1.3 观察指标

（1）自我护理能力：采用自我护理能力量表（ESCA），该量表由美国学者Fleischer研制[10]，包括自我概念、自我责任感、自我护理技能、健康知识水平4个维度共43个条目，每个条目采用Likert 5级评分，赋分0～4分,总分0～172分,评分越高表示患者的自我护理能力越强。该量表的Cronbach’sα系数为0.970。

（2）髋关节功能：采用Harris髋关节功能量表进行评价，该量表由美国医生Harris提出[11]，包含疼痛、功能、畸形、活动度等4个维度，满分100分，分为优（90～100分）、良（80～89分）、中（70～79分）、差（70分以下），分数越高代表髋关节功能越好。国内汉化版Harris髋关节功能评分量表也被广泛使用，信效度良好，刘力瑞等[12]研究证实，该量表中4个维度的Cronbach’sα系数为 0.83～0.91。

（3）生活自理能力：采用 Barthel 指数(BI)[13]评估患者日常生活能力，包含修饰、如厕、进食、转移、步行、穿衣、上楼梯、洗澡等10个条目,总分0～100分,总分0～40分、41～59分、60～95分分别表示重度依赖、中度依赖、轻度依赖以及100分为独立自理，该量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系数为0.83～0.91。

（4）并发症发生率：老年髋部骨折术后并发症主要包括假体脱位、假体松动、肺部感染、压力性损伤、下肢深静脉血栓。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据的处理和分析。计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间构成比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出院时、出院3个月后自我护理能力评分、髋关节功能评分比较

出院时，两组患者自我护理能力评分、髋关节功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；出院后3个月，两组患者自我护理能力评分、髋关节功能评分均明显升高，但实施基于医联体住院－家庭－社区延续护理的观察组自我护理能力评分、髋关节功能评分高于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者干预前后自我护理能力评分、髋关节功能评分比较（分）

2.2 两组患者的生活自理能力评分、并发症的发生率比较

出院时，两组患者生活自理能力评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；出院后6个月，两组患者生活自理能力评分均升高，但实施基于医联体住院－家庭－社区延续护理的观察组生活自理能力评分高于对照组，并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者生活自理能力评分、并发症的发生率比较

3 讨论

3.1 基于医联体的延续护理模式能够调动基层医院资源，实现医院-家庭-社区护理服务全程化

三级医院普遍存在护理人力资源严重缺乏、上门服务地点与时间的不确定等问题，导致延续护理家庭访视模式很难实现，大多数只能依靠电话随访及远程管理，但是效果欠佳，有报道[14]指出，常规随访下，患者术后12个月时髋关节功能评分中、差占比高达25%。社区医院、村医院等基层医疗机构具有占有社会资源少、康复医学投入少、产出比重高等优点，而且具备为髋部骨折术后老年患者功能康复提供长期且有效指导的潜力，能够为老年髋部骨折患者提供帮助。我院自2019年成立医联体组织，作为牵头单位目前已签署28家基层医院成员单位，2021年5月开设医联体双向转诊系统，每年下转患者600余例。本研究依托医联体“双向转诊系统”，将髋部骨折术后出院患者转入基层医疗机构，利用家庭签约医生、护士进行家庭访视，据统计，研究过程中患者家庭访视率达100%，患者依从性明显提升，能够实现医院-社区-家庭护理服务的全程化。

3.2 基于医联体的住院－家庭－社区延续护理方案能够提高老年髋部骨折患者的自我护理能力，促进髋关节功能恢复，降低患者并发症发生率

随着医疗科技的发展，手术方法、经验不断进步，加速康复外科理念逐步成熟，髋部骨折患者住院时间有缩短趋势，但是老年髋部骨折患者出院时各项功能并不能充分恢复，需居家进行3～6个月的康复锻炼[15]。本研究根据老年髋部骨折术后功能恢复进度、个体差异及康复需求，有计划、有步骤地制订并实施功能锻炼及康复训练计划，帮助患者循序渐进地由被动运动过渡到自觉主动运动。患者年龄越大，依从性越差，功能恢复难度越大，医联体成员单位家庭医生、护士通过定期家庭随访，一方面与患者建立信任关系，了解患者环境隐患、家庭支持及心理状况，及时发现不足并整改，避免跌倒、坠床等意外发生，提高患者生活自理能力；另一方面督促并指导家属协助患者落实康复锻炼计划，并根据各项指标评分，适时调整锻炼的强度并给予个性化的指导，同时录制视频进行细节指导，最终使患者达到康复锻炼的最佳效果，本研究结果显示，两组患者出院3个月时，观察组自我护理能力评分、髋关节功能评分高于对照组；出院6个月时，观察组生活自理能力评分优于对照组，并发症的发生率低于对照组，这与李等慧[16]、郑晓缺等[17]研究结果一致。

4 小结

基于医联体的住院－家庭－社区延续护理模式运用在老年髋部骨折术后患者中，能够提高老年髋部骨折患者的自我护理能力和髋关节功能，提高生活质量，降低患者并发症发生率。 由于时间、经费等原因，本研究所抽取的样本仅局限于一家医院，样本量相对较少，样本的代表性欠佳，研究结果有一定的局限性。另外，由于人力资源紧张，与医联体社区医院沟通协调欠佳，在方案实施过程中存在的问题没有及时更新和改进，家庭医生随访效果如何，也没有进行持续的追踪；收集延续护理的资料有欠缺，不能全面体现患者术后的生存质量，其延续护理的效果有待进一步探讨。在今后的研究中，希望能够涉及更多的样本甚至扩展到整个省，以获取更多值得研究的问题；加强社区医疗服务，对医联体内社区医护人员进行培训，对老年髋部骨折术后出院患者进行更专业的康复指导。