自体输血对体外肺膜氧合辅助下循环心脏手术患者血氧状况及凝血功能的影响*

邱 芳，邹 姣，丁琴丽，邹丽萍，田燕霞

赣南医学院第一附属医院输血科，江西赣州 341000

体外循环心脏手术是治疗先天性心脏病等严重心血管外科疾病的手术之一，随着医疗技术的发展，肺膜氧合技术作为一种提供呼吸及心脏功能支持的辅助治疗手段也逐渐在体外循环心脏手术中得到应用，体外肺膜氧合辅助下循环心脏手术逐渐成为临床应用的主要术式[1-2]。但体外肺膜氧合辅助下循环心脏手术受术中应切力高、失血量大及组织再灌注损伤等影响，患者往往需进行血液输注[3]。临床输血方式主要有自体输血和异体输血2种。异体输血存在感染、输血并发症等风险。自体输血则具有更高安全性及临床效果。根据近年统计结果发现，在欧美国家，外科手术自体输血应用率约80%，在日本则高于90%[4-5]。但目前国内关于自体输血的临床应用及研究均处于起步阶段，相关研究也较少，笔者就此进行研究，旨在为临床应用提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2020年1月至2022年1月收治的行体外肺膜氧合辅助下循环心脏手术患者82例。采用随机数字表法将其分为异体组和自体组，每组41例。异体组中男22例、女19例，年龄19～58岁、平均(41.05±5.14)岁；自体组中男21例、女20例，年龄19～59岁、平均(41.12±5.18)岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具可比性。纳入标准：(1)在本院进行体外肺膜氧合辅助下循环心脏手术；(2)年龄≥18岁；(3)男性血红蛋白(Hb)>120 g/L， 女性 Hb>110 g/L，均符合自体或异体输血指征；(4)患者及其家属均知情并自愿参与研究。排除标准：(1)合并肝肾功能障碍者；(2)合并凝血功能障碍、免疫功能障碍者；(3)合并严重外伤、感染等可引起凝血系统功能疾病者；(4)1个月内有抗凝治疗史者；(5)合并出血性疾病、病毒感染者。本研究经医院医学伦理委员会批准。所有患者对本研究均知情同意。

1.2治疗方法 所有患者入组后均择期行体外肺膜氧合辅助下循环心脏手术。异体组使用异体输血，血液来自库存异体血。自体组采用自体输血方案，使用血液回收机回收患者术中自体血液，吸血前使用抗凝剂处理储存器及吸引管道，收集患者术中术野内出血，吸血过程中加入肝素抗凝，血液、肝素比例为5∶1，进行洗涤等操作，获取浓缩血细胞，并于术中、术后进行及时回输，患者破碎细胞、血浆、细胞因子、抗凝剂等作为废液处理。

1.3观察指标 (1)两组血液流变学：手术前、后采集静脉血，于3 000 r/min离心30 min，采用肝素进行抗凝，使用全自动血流变分析仪对所有血液标本的红细胞计数(RBC)、血细胞比容(HCT)、全血黏度、红细胞聚集指数进行检测。(2)两组血氧指标：使用全自动血气分析仪检测手术前后患者动脉血氧分压(PaO2)、血氧饱和度(SaO2)水平。(3)两组凝血功能：手术前后取患者外周静脉血，使用酶联免疫吸附试验检测其血浆纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D) 水平，使用全自动凝血分析仪检测患者凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)。(4)两组不良反应：发热、感染、凝血功能障碍等。

2 结 果

2.1两组血液流变学比较 术前两组血液流变学指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后两组RBC及HCT均显著低于术前，红细胞聚集指数高于术前，且术后自体组红细胞聚集指数显著低于异体组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组血液流变学比较

2.2两组血氧指标比较 术前两组血氧指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后两组PaO2水平低于术前，且术后自体组PaO2水平显著高于异体组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血氧指标比较

2.3两组凝血功能比较 术前两组凝血功能相关指标水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后两组APTT、D-D均升高，FIB降低，差异均有统计学意义；且术后自体组APTT、D-D显著低于异体组，FIB显著高于异体组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组凝血功能比较

组别nAPTT(s)术前术后TT(s)术前术后异体组4122.95±2.3134.17±3.28*11.72±0.9311.75±0.98自体组4123.04±2.3330.96±3.04*11.65±0.9111.73±0.92t0.176 4.596 0.345 0.095 P0.861 <0.001 0.731 0.924

2.4两组不良反应发生率比较 两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨 论

围术期输血是各种外科手术的必要手段，通过及时补充患者凝血因子，改善患者机体微循环及低血容量症状[6]。但异体输血存在感染、输血并发症、稀有血型配型难等不足，加之临床血液资源紧缺，因此成分输血、自体输血等被提出并在临床逐渐得到应用[7]。自体输血能减少异体血液需求量，且使用自体输血能降低乙型肝炎、梅毒的传染性，减少疾病感染风险。随着原国家卫生和计划生育委员会《关于进一步加强血液管理工作的通知》的颁布，自体输血技术也逐渐在国内得到推广[8]。有研究指出，在体外肺膜氧合辅助下循环心脏手术患者中应用自体输血还能降低溶血、发热等输血并发症，提高抢救效率[9]。

本研究结果可见，在体外肺膜氧合辅助下循环心脏手术患者中应用自体输血后，术后两组RBC及HCT均显著低于术前，红细胞聚集指数高于术前，且术后自体组红细胞聚集指数显著低于异体组，提示相较异体输血，自体输血能进一步维持患者血液流变学稳定。分析其原因可能与自体输血应用中血液储存时间更短，红细胞等活性物质变化更轻微有关。自体输血通过对患者自体血液过滤、离心、洗涤，可清除大部分破碎的红细胞及炎症物质等，减少变形、破碎红细胞对患者机体正常血液的影响，从而降低患者红细胞聚集、变形功能等改变。而关于本研究两组患者RBC及HCT等均发生变化，分析其可能与患者机体免疫排斥的清除作用有关。自体输血引起的免疫排斥症状更小，因此自体输血RBC及HCT、红细胞聚集指数水平波动更为轻微，对患者血液流变学稳定效果更为理想。白伟等[10]则在腹部手术患者中应用自体输血，本研究结果与其基本相符，均证实自体输血有助于患者血液流变学稳定。

其次，血液在人体中主要承担氧气运输作用，因此，输血后患者血氧指标变化是评估输血效果的最直接指标。本研究显示，术前两组血氧指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后两组PaO2、RBC、HCT水平低于术前，且术后自体组PaO2、RBC、HCT水平显著高于异体组，提示自体输血还能提高患者机体血氧代谢，改善患者血氧状态。分析其原因可能与自体血保存时间更短有关。在异体血使用过程中，新鲜血液经处理后需进行保存，但随着保存时间延长，血液pH值及Na+、K+及血红蛋白可能出现游离，表现为血浆中游离血红蛋白等水平升高，导致其氧离曲线偏移，导致运氧、携氧能力减弱，引起患者机体血氧指标变化[11-12]。自体血输血则来自患者术中出血，虽在离心、清洗等过程中可能对患者红细胞等存在损伤，但与库存的异体血相比，其保存时间更短，因此表现出更优的携氧能力，进而提高患者血氧状态。

凝血功能障碍是输血患者常见并发症，因此尽可能减弱输血对患者凝血功能变化的影响一直是临床医护人员关注的重点话题之一[13-14]。本研究可见，术前两组凝血功能相关指标水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后两组APTT、D-D均升高，FIB降低，提示2种输血方式均会对患者机体凝血功能产生影响，但笔者也发现，两组患者指标变化均在正常范围内。分析其原因可能与人体自身凝血机制平衡有关。人体凝血是一个有内源性或外源性凝血系统激活配合血小板聚集共同完成的过程，无论自体输血还是异体输血，均可能引起患者血小板等水平变化[15]，但在此期间，人体凝血系统功能并未发生紊乱，因此2种方式对患者凝血系统影响均在可接受范围内。而关于患者D-D变化，笔者猜测其可能与手术操作引起的凝血纤溶系统的激活有关。但本研究结果可见，术后自体组APTT、D-D显著低于异体组，FIB显著高于异体组，证实自体输血对患者凝血功能的影响更小。最后，本研究还对患者不良反应发生率进行了观察，发现两组不良反应发生率无显著差异，证实相较异体输血，自体输血并不会增加患者不良反应，具有较高安全性。

综上所述，自体输血能降低异体输血对体外肺膜氧合辅助下循环心脏手术患者血液流变学的影响，改善患者机体血氧状况及凝血功能，且不增加不良反应发生率，具有临床推广价值。但本次研究样本较少，且全为本院患者，可能对本研究可信度造成一定影响，此结论还需多中心、大样本研究证实。