20G灌注头辅助下无粘弹剂植入V4c-ICL矫正对高度近视早期调节功能的影响

郭琳，李海燕，李长乐，马波

(西安市人民医院·西安市第四医院眼科，陕西 西安 710004)

据调查[1]，我国现有近视人群以青少年患者多见，其中高度近视(high myopia，HM)患者比例有逐年升高的趋势。目前一致认为，HM的发生主要与遗传、发育及不良的用眼习惯有关。患者确诊后即使佩戴框架眼镜仍可能出现视野缩小、事物变形等情况，对患者的日常工作、生活造成影响，导致其生活质量严重降低，此外，HM患者眼底易发生玻璃体浑浊、眼底出血、青光眼等多种病理变化，严重者可能造成视网膜脱落甚至失明[2-3]。全飞秒小切口基质透镜取出术(small incision lenticule extraction，SMILE)是应用飞秒激光聚焦于角膜基质，而后根据患者屈光度类型、程度做透镜成型并将其从边缘小切口取出的一种新型屈光术式。近年来有报道[4]称，采用SMILE治疗MH具有良好的治疗有效性和安全性。有晶状体眼后房型人工晶状体(implantable collamer lens，ICL)V4c是一种自身带孔的新型晶状体植入术，它无需虹膜周切孔，可减少疼痛不适以及对眼内结构的损伤，提高晶状体自身新陈代谢，促进房水循环。国内外研究[5-6]均已证实了V4c-ICL矫正HM的有效性、安全性。但常规晶状体植入术中需要注入粘弹剂，起到保护、润滑和填充的作用，而长期研究[7]发现，粘弹剂清除不彻底可引起一系列严重并发症，降低手术疗效并影响患者视觉质量。基于此，本研究选取493例HM患者，分别采用20G灌注头辅助下无粘弹剂植入V4c-ICL术和SMILE治疗，观察两种术式对患者调节功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2022年1月西安市人民医院收治的493例HM患者为研究对象。纳入标准：(1)临床确诊为HM；(2)屈光度>-6.00 D、眼轴长度>26 mm、散光<-4.00 D；(3)均为双眼发病；(4)患者本人有通过手术改善视力的意愿；(5)心理健康。排除标准：(1)未控制的青光眼；(2)角膜情况不稳定；(3)重度干眼症；(4)合并其他眼底疾病；(5)认知或精神异常；(6)矫正视力差。依据手术方式不同分为研究组(n=247)和对照组(n=246)。研究组中：男性147例，女性100例，年龄(29.31±10.15)岁；眼轴长度(28.90±2.15)mm；合并疾病：糖尿病24例，高血压31例，高脂血症56例。对照组中：男性145例，女性101例，年龄(30.12±8.05)岁；眼轴长度(29.03±1.89)mm；合并疾病：糖尿病21例，高血压32例，高脂血症51例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经西安市人民医院伦理委员会审批。

1.2 方法

完善相关检查后，两组患者均予综合降眼压、散瞳治疗，采用表面麻醉，手术均由同一组经验丰富的眼外科医师进行。研究组247例(494眼)采用20G灌注头辅助下无粘弹剂下V4c-ICL植入术：装载舱内注入少量平衡液，完成有晶状体眼后房型人工晶状体(ICL)装载；双眼分别行5∶00(左眼)和7∶00(右眼)1 mm角膜缘辅助切口，颞侧做3.0 mm角膜缘切口；用20G灌注头从辅助切口持续注入BSS液；将V4c-ICL缓慢推入前房展开，将ICL四个脚攀调至虹膜下方并调整晶状体位置，确保其处于光学部居中位置后，关闭切口。对照组246例(492眼)行全飞秒小切口基质透镜取出术(SMILE)：采用VisuMax飞秒激光系统(德国蔡司公司)按预定程序行透镜下层、透镜边切、透镜上层、边切口扫描，在手术显微镜下确认切口和基质透镜完成后，从边缘小切口取出，对合角膜切口。

1.3 观察指标

观察时间节点为术前、术后1个月。(1)视力、眼压：视力采用LogMAR视力表测定裸眼视力(UDVA)及最佳矫正视力(BCVA)，采用德国Oculus Corvis ST非接触眼压计测定眼压。(2)调节功能：采用CRD-3100综合验光仪测定正负相对调节(PRA/NRA)、单眼调节幅度(M-AMP)、远近水平隐斜及调节性集合与调节比值(AC/A)。(3)视功能：行国家眼科研究所视功能问卷-25(NEI-VFQ-25)评分[8]，NEI-VFQ-25包含总体健康(GH，1项)、总体视力(GV，1项)、眼球疼痛感(OP，2项)、近视力活动(NV，3项)、远视力活动(DV，3项)、社交功能(SF，2项)、精神健康(MH，4项)、社会角色限制(RD，2项)、依赖程度(Dep，3项)、驾驶(Dri，2项)、色觉(CV，1项)、周边视力(PV，1项)12个维度共25个条目构成。每项按0～4分计分，分数越高，该维度视功能越好。(4)记录手术并发症。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组视力、眼压比较

术前，两组UDVA、BCVA、眼压比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月，两组患者UDVA、BCVA较术前均升高，眼压均降低(P<0.05)，但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组调节功能比较

术前，两组PRA、NRA、M-AMP、远近水平隐斜、AC/A比值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月，两组患者PRA、NRA、远近水平隐斜、AC/A比值较术前均降低，M-AMP均升高(P<0.05)，其中研究组PRA、远水平隐斜、AC/A比值低于对照组，M-AMP高于对照组(均P<0.05)。见表2。

2.3 两组视功能比较

术前，两组各维度NEI-VFQ-25评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月，两组患者各维度NEI-VFQ-25评分较术前均升高(P<0.05)，其中研究组除CV维度外，其余维度评分均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者治疗前后视力、眼压比较

表2 两组治疗前后眼调节功能相关参数比较

表3 两组治疗前后各维度NEI-VFQ-25评分比较分)

续表3

2.4 两组并发症比较

研究组、对照组并发症总发生率分别为6.07%、5.00%，组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者并发症比较[n(%)]

3 讨论

HM指视力超过600度、伴眼轴延长及眼底病理性损伤的屈光不正状态，随着屈光不正度数持续增长，患者眼球后极部可发生血液循环障碍，导致视网膜发生退行性病变，引起黄斑出血、黄斑裂孔、视网膜脱落等诸多并发症，对视力造成不可逆损害[9-10]。近几年随着眼科学研究的深入和近视手术的日益成熟，越来越多近视人群选择通过屈光手术来提高视力，以满足生活、职业对视力的需求。

SMILE是目前临床上应用最广泛的飞秒激光屈光手术，该术式术中飞秒激光持续时间非常短，瞬时功率高，热效应小，对周围组织的干扰和破坏小，具有良好的安全性和准确性，同时可保持角膜前表面完整性。Taneri等[11]发现采用SMILE用于矫正高、中度近视及3 D散光近视均能达到同样良好的视力和屈光结果，患者术后3个月平均球面等效屈光度为-0.28±0.41 D(-1.13～+0.75 D)，平均未矫正远视力、功效指数、安全指数分别为1.0、0.84、1.03。但相关研究[12]指出，部分超高度近视患者行SMILE后可造成角膜过薄、视觉质量不佳等不良后果。V4c-ICL是新型人工晶状体，具有高度生物相容性，并且自带0.36 mm中心孔，可促进房水循环，同时能避免切除周边虹膜，创伤小，为超高度近视、角膜偏薄的患者提供了福音。本研究显示，术后1个月，两组UDVA、BCVA较术前升高，眼压降低，但两组间比较差异无统计学意义。可见无论是SMILE还是20G灌注头辅助下无粘弹剂植入V4c-ICL矫治MH，均可获得满意的术后视力，与既往研究[13-14]报道相符。

有研究[15]明确报道，近视的发生、发展与眼调节有关。很多MH患者伴有调节功能异常，表现为调节幅度下降、调节滞后、调节灵敏度下降等。因此，MH患者术后早期调节功能的观察，也是临床医师关注的重点。相对性调节指固定集合后可单独活动的力量，其中超过/低于固定点所用的调节分别为PRA、NRA。调节幅度是指用尽所有调节较调节完全放松情况下增加的屈光力，与近距离视疲劳症状密切相关，M-AMP越小，近距离视疲劳症状越明显。隐斜是一种眼位偏斜，包括内、外隐斜，形成与双眼调节集合协调有关。据报道[16]大多数近视尤其是MH患者伴随不同程度的隐斜。AC/A比值可用于反映集合和调节之间的协同关系。本研究显示，术后1个月，两组PRA、远近水平隐斜、AC/A比值较术前降低，M-AMP升高，其中研究组PRA、远水平隐斜、AC/A比值低于对照组，M-AMP高于对照组。可见相比SMILE，采用20G灌注头辅助下无粘弹剂植入V4c-ICL矫治MH，对MH患者术后早期眼调节功能的改善效果更佳。考虑原因可能是：V4c-ICL为眼内屈光手术，角膜切口极小，对角膜影响微小，可避免角膜水肿引起的术后早期调节功能下降。术后1个月，角膜切口基本愈合，使得角膜前表面的对称性、规则性以及眼对比敏感度恢复，视网膜成像更清晰，从而使双眼的调节需求增加，进一步训练调节系统，最大程度促使调节功能改善[17-18]。另外，本研究发现，术后1个月，两组各维度NEI-VFQ-25评分均较术前大幅度提高，其中研究组除CV维度外，其余各维度评分均高于对照组。证实了20G灌注头辅助下无粘弹剂植入V4c-ICL矫治MH可改善MH患者视觉相关生活质量，减少日常工作、生活中因视觉损害带来的不便及心理负担。此外，本研究中，两组并发症总发生率均较低，且组间比较无统计学差异。进一步证实了20G灌注头辅助下无粘弹剂植入V4c-ICL矫治MH的安全性以及可行性。

综上，SMILE和20G灌注头辅助下无粘弹剂植入V4c-ICL矫治MH具有良好的有效性及安全性；与SMILE比较，20G灌注头辅助下无粘弹剂植入V4c-ICL术后早期调节功能、视觉相关生活质量的改善效果更为理想，可供临床优先选择。