头针联合语言康复训练治疗卒中后运动性失语疗效的系统评价与Meta 分析

陈志秀，毛忠南，吴育庄，蔺小珍，雷 琴

（1. 甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2. 甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000）

运动性失语（motor aphasia）又称Broca 失语或表达性失语，主要以大脑优势侧额下回后部（Broca区）及其相邻区域病损导致口语表达障碍为主要表现的临床综合征，其临床特点以口语表达困难最为突出，说话流利性减低，呈电报式语言，而且复述、命名、阅读和书写能力均有不同程度的损害［1］。全世界死亡人数中近9%因脑卒中所致，脑卒中患者中有26%～38%病人会发生Broca 失语［2］，临床中主要采用溶栓、抗血小板聚集等手段治疗卒中急性期，然而Broca 失语作为卒中主要的后遗症之一，目前尚缺乏有效的治疗手段，给患者家庭关系、生活质量、心理以及经济造成极大负担［3］。因此，如何更有效治疗运动性失语症是目前亟需解决的临床问题。

祖国针灸经络理论对脑卒中及Broca 失语拥有独到的认识及见解，其中头针治疗不仅对Broca 失语具有显著的临床疗效，同时克服了西药只顾其表而未兼其本的弊端。此外，头针治疗具有安全性高、价格低廉、依存性高以及疗效突出的显著优势；同时现代语言康复训练通过对患者视、听、言语功能进行反复训练，形成刻板记忆，从而促进患者语言功能恢复。因此头针联合语言康复训练的中西医结合手段治疗Broca 失语具有极大的潜力及优势。本文拟采用Meta 分析方法，系统评价头针联合语言康复训练治疗卒中后运动性失语的临床疗效，为临床治疗提供思路及循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索知网、维普、万方、MEDLINE， Cochrane Library， Embase， Web of Science 等数据库，检索从建库至2021 年3 月所有相关文献，中文检索词包括“头针”“语言康复训练”“卒中”“运动性失语”，英文检索词包括“scalp acupuncture”“language rehabilitation training” “apoplexy”“motor aphasia”，采取主题词与自由词结合方式进行检索。

1.2 纳入标准

（1）研究类型：头针联合语言康复训练治疗卒中后运动性失语的RCT；（2）研究对象：符合《各类脑血管疾病诊断要点》关于“脑卒中”的诊断标准［4］，并经CT/MRI 检查符合西医脑梗死或脑出血的诊断以及经汉语失语检查法（ABC）诊断为运动性失语；中医主症：猝然昏扑、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、言蹇语塞、言语不利；兼症：头晕、头痛、神识呆钝、肢体感觉异常；（3）干预措施：对照组予语言康复训练，主要包括构音训练、发音训练、命名训练、复述训练、阅读能力训练、书写训练、交流能力训练；试验组在对照组的基础上予头针治疗，主穴包括针刺语言一区（顶颞前斜线下2/5 处）、颞前线等为主穴，对以上穴位采用平补平泻手法平刺或电针治疗。（4）观察指标：至少包含以下一项：总有效率（依据BDAE 评分和CRRCAE 及其他评价方式）、语言功能评价（CRRCAE 评分）、日常生活语言沟通能力（CFCP 评分）等。

1.3 排除标准

排除标准：（1）干预措施包含主穴除头针之外的针刺；（2）研究间基线资料差异显著；（3）重复发表的文献；（4）除卒中后运动性失语以外失语症。

1.4 数据提取与质量评价

由2 名研究者独立完成纳入文献的数据提取及质量评价，如有不同意见，讨论协商或征求第3 位研究者的意见。提取资料包括第一作者、发表时间、患者年龄、样本量、干预措施、疗程、结局指标、研究的随机方法、分配隐藏方法等。质量评价采用Cochrane 协助网推荐的偏倚风险评估法。

1.5 统计学处理

有效率采用比值比（OR）；语言功能评价（CRRCAE 评分）、日常生活语言沟通能力（CFCP 评分）均采用平均差（MD）；对异质性较小的研究（I2＜50%）采用固定效应模型合并分析，否则，采用随机效应模型；当P＜0.05 时，认为差异具有统计学意义；以上统计方法使用Review Manager 5.3 软件完成。敏感性分析采用stata12 软件完成。对有效率结局指标采用漏斗图及Egger′s 检验评价发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果、纳入文献基本资料及质量评价

经筛选后，最终纳入16 篇临床随机对照试验［5-20］，共1 323 例患者（图1）。对照组语言康复训练治疗，试验组给予头针联合语言康复训练治疗，纳 入 研 究 的 详 细 资 料 见 表1。7 篇 研 究［8，9，11-13，15，18］描述 了 随 机 分 配 方 法，6 篇 研 究［6，10，14，16，17，19］只 提 到 了“随机”，具体方法不详，1 篇研究［5］根据抓阄进行分配，2 篇研究［7，20］分配方法不详。所有研究均未提及盲法。2 篇研究［15，19］采用分配隐藏，其余研究均未提及分配隐藏。纳入文献质量评价见图2。

图1 文献检索与筛选流程图Fig 1 Flowchart of document retrieval and screening

图2 纳入文献的质量评价Fig 2 Quality evaluation of included documents

表1 纳入文献的基线资料Tab 1 Baseline data of included documents

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 有 效 率 纳 入13 篇 研 究［5-7，9-11，13，14，16-20］对 临 床有效率进行比较，共1 117 例患者，采用固定效应模型（I2=0%），根据有效率评价方式不同将其分为BDAE 评分和CRRCAE 及其他评分两个亚组。两亚组结果共同表明：头针联合语言康复训练治疗卒中后运动性失语的有效率明显优于单纯语言康复训练，且差异具有统计学意义 ［OR=3.94， 95%CI（2.73，5.68），P＜0.000 01］，见图3。

图3 临床有效率比较分析森林图Fig 3 Forest plot of comparative analysis of clinical efficiency

2.2.2 语言功能评价（CRRCAE 评分）

2.2.2.1 阅读能力 阅读能力比较共纳入9 项研究［5，8-11，16-19］进 行 评 价，共 涉 及734 例 患 者，结 果 示 各研究之间存在统计学异质性（P＜0.000 01，I2=98%），故采用随机效应模式进行分析。结果表明：头针联合语言康复在提高卒中后运动性失语症患者的阅读能力方面明显优于单纯语言康复训练，且差异具有统计学意义 ［MD=7.22， 95%CI（3.55，10.89），P=0.000 1］，见图4。由于纳入各研究之间异质性较大，对纳入阅读能力各研究进行敏感性分析，逐一去除单个研究后，MD值均介于（3.55，10.89）之间，且每一项研究95%可信区间均未越过“0”无效线，提示meta 分析的结果较为稳定，未能发现明显的异质性来源，见图5。

图4 阅读能力比较分析森林图Fig 4 Forest plot of comparative analysis of reading ability

图5 阅读能力敏感性分析Fig 5 Sensitivity analysis of reading ability

2.2.2.2 书写能力 书写能力比较共纳入6 项研究［5，10，11，17-19］进行评价，共涉及538 例患者，结果示各研究之间存在统计学异质性（P＜0.000 01，I2=93%），故采用随机效应模式进行分析。结果表明：头针联合语言康复在提高卒中后运动性失语症患者的书写能力方面明显优于单纯语言康复训练，且差异具有统计学意义 ［MD=6.51， 95%CI（3.61，9.41），P＜0.000 1］，见图6。

图6 书写能力比较分析森林图Fig 6 Forest plot of comparative analysis of writing ability

2.2.2.3 语言表达能力 语言表达能力比较共纳入6 项 研 究［8-10，16，17，19］进 行 评 价，共 涉 及430 例 患 者，结果示各研究之间存在统计学异质性（P＜0.000 01，I2=91%），故采用随机效应模式进行分析。结果表明：头针联合语言康复在提高卒中后运动性失语症患者的语言表达能力方面明显优于单纯语言康复训练，且差异具有统计学意义 ［MD=4.13， 95%CI（2.37，5.89），P＜0.000 1］，见图7。

图7 语言表达能力比较分析森林图Fig 7 Forest plot of comparative analysis of expressive ability

2.2.2.4 复述能力 复述能力比较共纳入8 项研究［5，8-11，16，18，19］进行评价，共涉及643 例患者，结果示各研究之间存在统计学异质性（P＜0.000 01，I2=97%），故采用随机效应模式进行分析。结果表明：头针联合语言康复在提高卒中后运动性失语症患者的复述能力方面明显优于单纯语言康复训练，且差异具有统计学意义 ［MD=5.00， 95%CI（2.38，7.63），P=0.000 2］，见图8。

图8 复述能力比较分析森林图Fig 8 Forest plot of comparative analysis of retelling ability

2.2.2.5 听理解能力 听理解能力比较共纳入8 项研究［5，8，9，11，16-19］进行评 价，共涉及658 例患者，结果示各研究之间存在统计学异质性（P＜0.000 01，I2=96%），故采用随机效应模式进行分析。结果表明：头针联合语言康复在提高卒中后运动性失语症患者的听理解能力方面明显优于单纯语言康复训练，且 差 异 具 有 统 计 学 意 义 ［MD=5.36， 95%CI（3.12，7.61），P＜0.000 01］，见图9。

图9 听理解能力比较分析森林图Fig 9 Forest plot of comparative analysis of listening comprehension

2.2.2.6 命名能力 命名能力比较共纳入3 项研究［8，10，11］进 行 评 价，共 涉 及176 例 患 者，采 用 固 定 效应模型（I2=0%）。结果表明：头针联合语言康复在提高卒中后运动性失语症患者的命名能力方面明显优于单纯语言康复训练，且差异具有统计学意义［MD=5.60， 95%CI（4.20，7.00），P＜0.000 01］，见图10。

图10 命名能力比较分析森林图Fig 10 Forest plot of comparative analysis of naming ability

2.2.3 日常生活语言沟通能力（CFCP 评分）

日常生活语言沟通能力比较共纳入4 项研究［6，7，12，15］进行评价，共涉及3 332 例患者，结果示各研究之间存在统计学异质性（P＜0.000 1，I2=87%），故采用随机效应模式进行分析。结果表明：头针联合语言康复在提高卒中后运动性失语症患者的日常生活语言沟通能力方面明显优于单纯语言康复训练，且差异具有统计学意义 ［MD=30.01，95%CI（11.30，48.72），P=0.002］，详见图11。

图11 日常生活语言沟通能力Fig 11 Forest plot of comparative analysis of the daily life language communication ability

2.3 发表偏倚

针对临床有效率这一结局指标绘制漏斗图及Egger′s 图，如图12 所示，漏斗图中各研究点左右分布较对称，Egger′s 检验P=0.108＞0.05，提示未检测出显著的发表偏倚。

图12 漏斗图和Egger′s 图Fig12 Funnel plot and Egger's plot

3 讨论

本次Meta 分析结果表明，头针联合语言康复训练治疗能显著提高卒中后运动性失语患者的临床有效率。同时在语言功能评价中，与单纯语言康复训练相比，头针联合语言康复训练能明显提高卒中后运动性失语患者阅读能力、书写能力、语言表达能力、复述能力、听理解能力、命名能力以及日常生活语言沟通能力。

其中阅读能力组中所纳入各研究之间异质性较大，对其纳入研究逐一排除，并未发现明显异质性来源。对产生的异质性，考虑可能为以下几个原因：（1）各研究头针穴位不一致以及针刺得气与气至病所效应因操作者针法不同而对结果产生较大差异；（2）所纳入研究患者头颅病灶及病变不一，所获得的疗效不一；（3）部分研究在头针针刺的基础上给予电针干预，以上原因易导致分析结果出现较大偏差。

卒中后运动性失语属祖国医学“风懿”、“喑痱”、“语蹇”等范畴，如“风懿者…咽中塞窒窒然，舌强不能言，经名喑痱”。脑为元神之府，中风后脑络瘀阻、气血不通，或肝阳上亢、气血上逆导致风、火、痰、瘀之邪弊阻于脑，清窍蒙蔽，脑之神明闭藏不露，不能正常支配语言功能活动。张介宾曰：“五脏六腑之经气皆上注于面而走空窍”，头为诸阳之会，督脉入络于脑，手足六阳经经脉循行皆上至头面，表明头面部与人体五脏六腑借助经络在生理病理上均有紧密联系。头部腧穴治疗疾病的方法由来已久，其中头针的创新发展不仅基于祖国医学经络理论，同时结合现代医学大脑皮层功能定位，在头部相应的区域进行针刺，不仅能够醒脑开窍、调和阴阳，达到改善脑部血液循环的作用，又可行气活血、疏通经络，恢复其语言功能，对脑卒中后运动性失语疗效显著。

现代医学研究认为，卒中后运动性失语的发生与言语功能区低灌注和低代谢密切相关［21］。脑卒中后脑组织缺血、缺氧等导致神经元损害，当脑组织损伤波及到相应语言中枢时，影响语言功能区纤维传导通路，出现局部组织低灌注和低代谢，导致语言能力表达障碍。脑具有一定的可塑性和功能重组性，人体头部的一些区域是大脑皮层功能在体表的投影。头针局部刺激后，使脑部血液流变学发生变化，促进血肿的吸收，减轻脑部水肿的程度，进一步调节机体皮层-丘脑-皮层传导通路，激活语言活动神经元，促进脑卒中后运动性失语症患者言语功能恢复［22，23］。据研究，针刺能够改善血液的黏稠状态，调整脑梗死合并高脂血症患者的脂代谢［24］。头针对脑电活动也有一定影响，针刺头部穴位能改善大脑皮层抑制状态，诱发皮质细胞脑电活动，调控神经传导通路，从而降低脑功能的损害程度［25］。头针联合语言康复训练从根本上促进患者脑—神经功能的康复，调节脑部微循环，维护脑血管功能的完整性，促进大脑皮层功能的恢复，同时言语康复训练通过发声对局部肌肉的反复刺激，保证了患者局部肌肉不失用，反复的功能训练将感觉冲动传递至大脑，不断负反馈诱发正常的运动，促进患者运动、语言神经恢复，改善患者失语状态，提高患者运动性失语治疗效果。从本次研究中也可发现，头针联合语言康复训练不仅改善患者阅读能力、语言表达能力、复述能力及日常生活与语言沟通能力，而且对书写能力、听理解能力均有明显改善作用，通过多靶点、全方位改善脑卒中后遗症。

4 不足与展望

研究局限性：（1）本研究纳入的文献大部分未实施盲法及分配隐藏，文献质量较低；（2）所纳入文献均为国内研究，且缺少大样本随机对照试验，使研究结果缺少说服力；（3）各研究头针取穴以及操作者不同易对结果造成影响，同时也是研究指标异质性的来源之一。在未来研究中，应对头针取穴以及针法进行优选，以优选穴进行规范、标准、较为统一的大样本试验研究，并完善试验中的盲法及可行的分配隐藏方法，规避试验偏差，来更好地验证头针联合语言康复训练治疗卒中后运动性失语的疗效和安全性，为临床治疗提供相关思路。

综上所述，头针联合运用言语康复治疗能明显改善卒中后运动性失语患者的言语功能，降低了失语程度的严重性，尤其在复述、语言表达和阅读能力方面，明显提高了患者日常生活语言沟通能力，疗效显著，且安全性高，具有较大的潜力和优势。但仍需更多高质量、大样本的RCTs 进行验证。

作者贡献度说明：

陈志秀：第一作者。提出文章思路及主题，检索、筛选文献，分析、汇总文献数据，书写文章。毛忠南：通讯作者。指导文献书写、对文章的内容进行审阅及整改，作支持性贡献。吴育庄：第二作者。参与包括检索、筛选文献，汇总文献数据等。蔺小珍：第二作者。负责在文献筛选对疾病相关知识。雷琴：第二作者。负责文章梳理、排版整理、图标排版等。

所有作者声明不存在利益冲突关系。