徐凤芹基于“得火就范”理论治疗PCI术后焦虑抑郁*

李的徽,翁家俊,环璐瑶,张艳虹,徐凤芹

1.山西中医药大学,山西 太原 030024; 2.中国中医科学院西苑医院,北京 100091; 3.北京大学中医药临床医学院(西苑医院),北京 100091; 4.北京大学医学部中西医结合系,北京 100191; 5.北京中医药大学研究生院,北京 100029

经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention,PCI)广泛应用于临床,已成为冠心病治疗的重要方法[1]。在多重因素作用下,患者在PCI术后容易产生焦虑、抑郁等不良情绪,严重影响预后康复[2-4]。中医理论认为,气是构成宇宙万物最基础的物质[5],天地万物皆可归于阴阳之道,水火为阴阳之征兆,在人则为体阴用阳,南离北坎,心属火而肾归水。五行理论认为心在五行属火,人体心脏出现疾病,则人体温暖光明等火的作用便会发生异常变动,火之精为神,因此人的精神状态也会出现异常从而导致心理问题。《素问·六节藏象论》云:“心者,生之本,神之变也。”心为生命的根本,是神明的主宰,神的变化由心产生[6],这句话可充分证明早在两千多年前中医已经明确认识到心脏与心理的相关性。徐凤芹教授认为心在五行属火,所主为脉,所藏为神,PCI术后焦虑抑郁患者血脉瘀阻,心脉受损,祸及心脏,连累心神,皆由火起,故须从火论治,得火就范,则心可安矣。

徐凤芹(1962-),女,岐黄学者,博士研究生导师,中国中医科学院老年医学研究所所长,首席研究员,第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。徐教授师从陈可冀院士,临证30余年,在治疗双心疾病尤其是冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”)PCI术后焦虑抑郁方面积累了丰富经验,现将具体治疗经验介绍如下。

1 象形思维角度的火与人体

世界各地广泛流传着“火”的传说,古希腊有普罗米修斯,中国有燧人氏、炎帝[7]。火的使用一直被认为是人类文明发展史上的拐点。传统文化中对火赋予了更高的思想内涵。《说文解字》[8]对火的解释为:“燬也。南方之行,炎而上。”《素问·气交变大论》载:“南方生热,热生火,其德彰显,其化蕃茂,其政明曜,其令热,其变销烁,其灾燔焫。”此为其德化政令灾变[9-10]。中医把火作为一种炎上的能量,归于阳性的一面。

心在五行属火,在体合脉,所藏为神,因此双心疾病从五行理论归于火,五行之火发生变动则会引发双心疾病。五行理论[11]作为中国古代哲学思想,阐释了宇宙万物的发生、发展、变化及相互关系,因而五行之火被引申为具有温热、上升、光明等性质或作用的事物和现象。在阴阳理论中,水火为阴阳之征兆,火则象征了阳性的一面。火在内经学说中分为君火、相火,后世医家对此君、相二火多有发挥[12]。明代张景岳认为《黄帝内经》所言:“君火以明,相火以位”的意思为:“轻清而光焰于上者,火之明也;重实而温蓄于下者,火之位也。明即位之神,无明则神用无由以著;位即明之本,无位则光焰何从以生[13]。”把君火比作火的明亮,把相火喻为火产生的温暖,二者相互依存,总称为元气。同时张景岳认为火的本性属阳,在上之阳为阳中之阳,称为君火,在下之阳为阴中之阳,称为相火,这是天地之道,取类比象于人身,在上之火为君火主心,在下之火为相火主肾,在上为神明之主,在下为发生之根,所以君火要时时光明,相火要刻刻安位。人体发生疾病时,君火之气则有晦有明,相火之病则能焚能燎。

2 君相二火与抑郁焦虑

君火在上,乃阳中之阳,其根于下为坎中之阳爻,此阳根在下经春木之萌动生发后蕃秀于夏化为君火,终成阳气俱盛万物华实之盛夏气象。人与天地相参[14],取类比象于人身,则在人体内君火之根藏于肾水之中,水火化合而为元气,经肝木之条达疏泄化为心之君火,君火明则人神明心灵。冠心病PCI术后抑郁患者,血脉瘀阻气机滞涩,形与气皆被阻滞,精气神在人三位一体[15],形气阻滞则神亦无法畅达,情绪无法调畅,君火不能上达,渐渐暗淡无光,遂致心君不明。这些患者多表现为情绪低落、思维缓慢、语言动作减少或迟缓,观察患者眼神,多无生机盎然之象。

相火在下,乃阴中之阳,其根于上为离中之阴爻,此阴根在上经秋金之容平肃降后闭藏于冬化为相火,遂成阳气藏伏水冰地坼之寒冬气象。在人体内相火之根位于心火之中,阴居阳内静而下降经肺金之收敛沉降封藏于肾水之中,相火在位固密不泄则人丹田玉色光耀周天。焦虑二字在《说文解字》中解释:“焦者为火所伤也;虑乃谋思也。”思虑过度导致心神被火所伤,从而出现着急、挂念、忧愁、紧张、恐慌、不安等烦躁情绪,此为焦虑之意也。冠心病PCI术后焦虑的患者由于其机体经络血脉运行不畅,能量循行失于常道,相火离位不归于经,且对其所患疾病过度思虑与不安,使得心神被火所伤,心烦意乱,身热而燥,观其面貌,多有燃上眉头焚火燎原之状。

徐凤芹教授认为冠心病PCI术后抑郁的患者处于情绪低落、忧郁沮丧的状态,这便是君火不明,精神晦暗的具体表现。冠心病PCI术后焦虑的患者处于紧张担心、坐卧不安的状态,即是相火离位,火燎心神的形象展示。心脉以通畅为本,心神以清明为要,这些患者本身的基础疾病为心脉瘀阻受损,虽行PCI术在短时间内可以起到疏通血脉的作用,但是并没有去除导致瘀阻的深层原因,且受技术限制,只能疏通较粗的血管以缓燃眉之急,而微小血管的循环并没有得到改善,患者整体气血运行仍不通畅,因此临床多见PCI术后焦虑抑郁患者,且PCI术后再发心绞痛患者亦十分常见[16-18]。中医治疗从火出发,调心治神,使患者血脉通畅,神明彰显,辅以心理疏导,使其元真通畅,体泰心安。

3 治以“得火就范”

心之为病,治在火也,君火长明,相火安位,火之治也。君相二火上下升降,统领人身阴阳气血,共同维持身体健康[19-20]。

3.1 君火以明君火不明,精神抑郁的患者在治疗上以调畅气机、安下启上为主,使君火在下有根,上行无阻,光明四达,方用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。该方以小柴胡汤为底,和解少阳,调达三焦,宣畅枢机;加入龙骨、牡蛎重镇安神,稳固下焦;大黄斩关夺门,通其郁结;茯苓除湿利水,畅其道路;以桂枝通达阳气,最终使君火照临大宇,驱散阴霾。同时,考虑冠心病为其基础疾病,经脉通畅亦不可忘,兼有瘀阻心脉者,则以桃仁、红花、当归、川芎等活血化瘀;痰瘀胸痹者,辅以瓜蒌、薤白等宽胸化浊;寒凝心胸者,治以干姜、附子等温阳散寒。总以脉证为凭,随证治之。

3.2 相火以位相火离位,心神焦虑的患者在治疗上以疏肝清热、养血宁心为主,使其散在外部燎原之火归于本位,方用解郁合欢汤加减。该方以合欢花、郁金解郁安神,开达心智;柴胡、陈皮疏肝行气;当归、白芍、丹参养血和血;柏子仁、茯神健脾安神;栀子、薄荷、柴胡清热泻火除烦。诸药合用安神宁心,并根据患者体质随证加减,如火势盛极,则苦寒直折,法用三黄;若火气郁结,则釜底抽薪,承气攻下;火气拂郁,真水有亏,则壮水之主,以制阳光;下焦虚寒,火失其位,则导龙入海,引火归元。终使在外飘摇之相火归于本位、藏于丹田温暖周天。

3.3 火土合德君火在上其根于下,相火在下其根于上,在上则光明四达,在下则安位尽能。君相二火互为其根,上下升降统领人身,分则为君相二火,合则为一气周流,此火上下升降一气周流则赖于中宫土也。黄元御认为土居中宫,在阴阳之交,司升降之权,脾为己土,以太阴而主升,己土不升,则水木下陷,气无法上达故君火不明;胃为戊土,以阳明而主降,戊土不降,则火金上逆,气无法下降故相火离位[21]。火土合德方可化育万物,生机勃发。徐教授认为冠心病PCI术后焦虑抑郁患者虽病在双心,但在临床中除了注重心火的治疗外,也要兼顾患者的脾胃土气,尤其是中老年患者体质虚弱不堪攻伐,因此在治疗时多选用平和之药不伤正气,心脾同调齐治根本,在治疗疾病的基础上最终致力于恢复患者的自愈功能,减少PCI术后再发心绞痛的风险,降低患者再次手术的概率。

3.4 无碍心印在临床中,面对冠心病PCI术后焦虑抑郁患者,除了中医药的治疗外,还要注重患者的心理辅导。尽管心理辅导是心理治疗师的职责,但是在面对双心疾病患者时要多一点耐心,认真详细地给患者讲解病情,耐心回复患者的疑虑,使其对自身的疾病有清晰的认识,放下焦虑、缓解不安。同时也要对患者的起居饮食有针对性地专业指导,做好患者的健康教育工作。《灵枢·本神》[22]记载:“心有所忆谓之意;意之所存谓之志;因志而存变谓之思;因思而远慕谓之虑;因虑而处物谓之智。故智者之养生也,必顺四时而适寒暑,和喜怒而安居处,节阴阳而调刚柔。如是,则僻邪不至,长生久视。”顺四时、和喜怒、节阴阳[23],如此做法才可使心君长明。

4 医案举隅

患者,女,68岁,于2022年11月18日就诊。主诉:胸闷气短1年余,加重伴心悸5天。现病史:患者1年前因胸痛入院,诊断为冠心病,行PCI术植入两枚支架后胸痛明显好转,此后一直规律服用冠心病二级预防药物,但仍偶有胸闷等不适症状,休息后可自行缓解。近期因家庭因素患者情绪低落,时常独自哭泣,甚至偶有轻生念头,多次于噩梦中惊醒,5天前因与家人争执后出现胸闷气短,心悸频发,渐渐加重,休息后仍不缓解,晨醒后自觉心慌心悸,身体出冷汗,半小时后自行缓解,故求助于徐凤芹教授。现患者胸闷气短,食欲减退,眠差,噩梦连连且晨醒后心悸、汗出伴口干口苦,大便不干但排便困难,小便正常,面色晦暗,精神低落,舌暗边尖红,苔薄白,脉弦弱。行抑郁自评量表检查诊断为轻度抑郁状态。中医诊断:心悸;辨证:胸阳不振,肝气不舒证。治则:温补心阳,疏肝理气,安神定悸。处方:柴胡10 g,法半夏10 g,党参15 g,干姜10 g,黄芩12 g,炙甘草6 g,茯苓20 g,厚朴12 g,桂枝6 g,生龙骨(先煎)30 g,生牡蛎(先煎)30 g,川芎15 g,白芍15 g,鸡血藤30 g。7剂,水煎服。

2022年11月29日二诊:患者晨起后心慌心悸明显减轻,胸闷气短缓解,服药后已无噩梦,劳累后仍有胸闷心悸症状,口干,纳可,二便可,眠略差,舌淡,苔薄白,脉弦。11月18日方加麦冬12 g,石斛15 g,余药不变,14剂,水煎服。1个月后随访患者心悸已无,睡眠改善,情绪正常。

按语:患者冠心病PCI术后1年,且伴轻度抑郁状态,心脏疾病伴发心理问题归属于双心疾病范畴,二者相互影响,作用于人体,在治疗上亦要二者兼顾,双心同调。从中医角度来看,患者有冠心病病史,胸闷气短,心慌心悸属于胸痹心痛,张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》[24]载:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”由脉“阳微阴弦”[25]可见,胸痹病机当为上焦阳气不足而君火不明,下焦阴寒内盛而相火不安其位,为本虚标实。患者伴发轻度抑郁状态,《景岳全书·郁证》曰:“至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也。”表明“心”在情志疾病中起主导作用。双心疾病患者,血脉瘀阻,心脉受损,祸及心脏,连累心神,郁而为病,皆由心火而起,所以须从火论治,调整患者身体能量状态,方用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁,安下启上,调畅气机,疏肝解郁。该方以小柴胡汤为底调达三焦,宣畅枢机,使得火归三焦,能量循行常道;加入龙骨、牡蛎重镇安神,止其烦惊;茯苓、厚朴除湿、利水、下气、消满,畅其道路;川芎、白芍一温一凉共调木气;辅以鸡血藤活血补血舒筋活络;以桂枝通达阳气。最终使君火照临大宇,驱散阴霾,双心得以共治。

5 结语

相火在下安于其位则温暖和煦,君火在上光明四达则神灵心明,火土合德君相周流则化育万物,双心同调齐治根本则无碍心印。双心疾病,病位在心,象形思维则认为心属五行之火。徐凤芹教授从火论治PCI术后焦虑抑郁,得火就范,使身体能量运行复常,改善患者心脏供血状态,双心同治调整患者心理情绪,最终取得满意的治疗效果。《素问·五运行大论》云:“天地阴阳者,不以数推,以象之谓也。”象形思维是中医临床的一种重要思维方式,虽言从五行之火论治双心疾病,实为调整患者整体的阴阳状态,不过于亢奋焦虑,也不过于低沉抑郁,使患者最终达到阴阳平衡的状态。