王耀献以病机为核心从“心-脾-肾轴”论治慢性肾脏病*

李垚锬,侯金易,郑慧娟,周少峰,刘伟敬,王耀献

1.北京中医药大学东直门医院,北京 100007; 2.北京中医药大学,北京 100105

慢性肾脏病是由多种原发性和继发性肾脏疾病导致肾脏结构和功能进行性恶化或不可逆转的一系列临床症状的综合征[1]。慢性肾脏病会导致人体血压、电解质稳态、毒素和废物的排泄及维生素D代谢的紊乱,从而出现诸如高钾血症、高磷血症、慢性代谢性酸中毒、血压异常和水肿等风险[2]。而随着糖尿病、高血压的发病率呈指数级增长,慢性肾脏病的发病率也将持续升高,导致并产生非常严重的公共卫生和社会经济后果[3-4]。而随着慢性肾脏病的进展,心血管疾病并发症的发病率也呈现了逐渐攀升的趋势,占所有发病人数的 40%～50%[5-6]。同时,慢性肾脏病的进展过程中也会导致尿素浓度增加进而引起肠道菌群改变,促进肠道菌群的产生并改变肠上皮屏障,加速肾脏损伤过程[7-8]。随着现代医家对“治未病”思想的愈发重视,心脾肾同调、联治的观念已成为预防和治疗慢性肾脏病的重要研究方向。

王耀献,医学博士,主任医师,博士研究生导师,首届岐黄学者,首都名中医,师从国医大师吕仁和教授。王教授先后主持国家科技重大专项、国家自然科学联合基金重点项目等15项,主编论著《糖尿病肾病中医基础与临床》等7部,主持制订《糖尿病肾脏疾病中西医结合诊疗指南》等指南及诊疗规范10余项。王教授长期从事肾脏病中西医临床、科研和教学工作,提出了辨机论治学说,补充和完善了传统辨证论治的不足和缺陷,尤其对糖尿病肾病研究更突出,在继承前辈经验基础上,创新性提出了慢性肾脏病肾络癓瘕聚散消长的三态四期学说,形成了一套理法方药完备的肾络癥瘕聚散消长理论。并根据肾络癥瘕理论,提出了慢性肾病中医治疗的一体化模式。

王耀献教授在六线论治慢性肾脏病中的两条辅线中提到脾肾同调,心肾共治,指出慢性肾脏病的发生发展与心、脾关系密切,可通过通阳行滞,升阳益胃和消癥散结等治法及时控制病情进展[9]。根据多年临床经验,王师对慢性肾脏病的临床表现和疾病的发生发展变化有独到的认识和体会,基于心、脾、肾在慢性肾脏病发生发展中的关系,提出了以病机为核心,从“心-脾-肾轴”论治慢性肾脏病的诊治规律,现将其学术观点总结如下。

1 “心-脾-肾轴”的理论依据

自“心肾相交”“水火既济”理论提出后,心肾关系受到历代医家的重视,如《类经·摄生类》云:“坎为月为水,在人为肾,肾藏精,精中有正阳之气,炎升于上;离为火为日,在人为心,心藏血,血中有真一之液,流降于下,此言坎离相交之交构也。”《证治准绳》云:“心肾是水火之脏,法天地施生化成之道,故藏精神,为脏之宗主。”因此,心神安明统居于上,肾脏藏精守御于下,心肾相交,水火既济方能正常发挥行血气、营阴阳之用。“心肾相交,全凭升降。”“阴阳水火之枢纽,土也。”心肾相交中水火既济、气机阴阳的升降与脾密切相关。《证治汇补》云:“五脏之精华,悉运于脾,脾旺则心肾相交。”同时,黄元御在“一气周流”理论中亦论及脾升则肝肾亦升,故水木不郁,胃降则心肺亦降,故金火不滞,当脾虚中气衰则升降窒,肾水下寒而精病,心火上炎而神病[10]。因此,脾升胃降之枢纽是水火既济的关键所在,中气健运则气血津液生化有源,升降如常,坎离既济。“心-脾-肾轴”共同构成了脏腑的主轴,气血阴阳斡旋的主线,故而王师提出从“心-脾-肾轴”辨治慢性肾脏病,进一步明确了慢性肾脏病的病因病机,将从轴辨治的方法融入辨机论治,并形成以通阳散结、温阳健脾、消癥散结为主,从心、脾、肾三脏论治慢性肾脏病的理论体系。

2 “心-脾-肾轴”失衡是慢性肾脏病的主要病机

2.1 治病求本,无失病机病机是疾病发生发展变化的关键因素,自《黄帝内经》提出:“谨候气宜,无失病机”及病机十九条等诊治疾病的基本准则,后代在辨治外感与内伤杂病中均立足于病机理论且呈现了多元化的发展[11]。王师认为,基于病机理论更能认识到疾病的本质和发展规律,实现治法的精准化,故而提出了初始病机、体质病机、衍生病机、证候病机和共同病机等辨机十三法。如在糖尿病肾病的辨治中,王师基于“病机是本,证候是标”指出在疾病初始阶段因二阳热结、壮火食气等因素而形成阴虚燥热的本虚标实之病机,将清热之法贯彻糖尿病肾病治疗的始终,在疾病发展过程中由于病机与体质的相互作用,脾肾素虚之人易出现水肿、蛋白尿,同时,热邪久伏又衍生出痰饮、瘀血、浊毒等病理产物壅滞三焦,形成杂合病机[12],侵心犯脾导致气机逆乱而出现心悸胸闷,喘憋气促,神志不清,关格危候等临床表现,王师根据多年临床经验指出在慢性肾脏病的辨治中,心、脾、肾三脏尤为重要,基于“心-脾-肾轴”从病机论治慢性肾脏病更能全面掌握疾病,终使脏腑安顺,气血阴阳和调。

2.2 肾虚为本,心为主导,心肾失交是核心病机肾藏精,主司人体生长发育和生殖功能,如《素问·六节藏象论》云:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”肾又主一身之阴阳,为脏腑阴阳之本,如《景岳全书·传忠录·命门余义》云:“命门(即肾)为元气之根,为水火之宅。五脏之阴气,非此不能滋;五脏之阳气,非此不能发。”王师强调由于肾络具有易入难出、易息成积、易滞易瘀等特点,肾脏亏虚,痰饮、瘀血、浊毒滞留肾络乃是慢性肾脏病发生的核心病机,若肾气失固则表现为蛋白尿、血尿等;肾阳亏虚则表现为畏寒、肢冷、水肿、尿少;肾阴亏虚,相火妄动则出现五心烦热、潮热盗汗、血尿、蛋白尿等。

心肾相交为精、气、血、津液在心肾之间运化调节的重要过程,心肾相交平衡主导着机体的生命活动[13]。若心肾不交则水火不能相互制约,失于协调,肾水不能上济心阴则心阳独亢,日久血脉失和,血行不畅,兼夹痰湿、浊毒阻滞肾络而成微型癥瘕;心火不能下暖肾水则肾水愈寒,日久肾之气化封藏失司,精微失固,水液代谢紊乱而出现尿量异常、蛋白尿、水肿等诸多病变[14]。《类经·藏象类》云:“心生血,血行脉中,故合于脉……心属火,受水之制,故以肾为主。”指出心主血脉受肾之制约,而当肾脏本虚或心火独亢,无以制约则可导致血脉不利,如《灵枢·五变》曰:“帝曰:人之善病消瘅者,何以候之……少俞答曰:其心刚,刚则多怒,怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆留,宽皮充肌,血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅。”指出因心气上逆,无以为制,血气逆留,导致血脉不通,煎熬津液日久,若又有痰湿、热毒等邪侵袭肾络,日久而成慢性肾脏疾病。由此可见,心肾二脏相交前提是心肾功能正常,各司其职,一旦心肾失交则进一步影响肾脏疾病的发生和进展。也如现代医学提出心肾综合征,指出因心功能或肾功能不全时,二者相互影响,相互加重导致心、肾功能急剧恶化的临床综合征[15]。王师强调心为君火,是事物生长变化的最高主持者和动力,是人体生理活动的中枢;肾为相火,在君火的主持下促进人体的生长发育,心肾相交,君肾相辅方能温煦脏腑,推动人体正常生长发育,心肾不交是慢性肾脏病发生的核心病机。

2.3 脾失所运,升降失职是重要影响因素脾主运化,为“仓廪之官”,《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归肺……水精四布,五经并行,合于四时五脏,揆度以为常。”饮食经过胃的腐熟,由脾吸收,并借助脾的升清作用,上输于肺,并输布全身,内养五脏六腑,外充四肢百骸,因此也有“脾居中土,灌溉四傍”之说[16]。《血证论》更精辟地指出:“水火两藏,全赖于脾。食气入胃,脾经化汁,上奉心火,心火得之变化而赤,是为血……食气入胃,脾经化水,下输于肾,肾之阳气乃从水中升腾而上。”脾为后天之本,水谷化生之源,精微入心化赤,入肾化精,故称精血同源[16]。因此,当脾胃功能失常,水谷运化失常,则易导致血不荣心,肾精亏损。

清末著名医家张聿青指出:“不知水火之不济,非水火之不欲济也,有阻我水火相交之道者,中枢是也。”当脾失运化,水谷精微化生乏源,脾胃升降失常,水火相交之通路受阻,可导致心肾失交[17]。也如《医宗金鉴》云:“脾阳苟不运,心肾必不交,彼黄婆者,若不为之媒合,则己不能摄肾气归心。”《格致余论》指出:“脾具坤静之德,而有乾健之运。故能使心肺之阳降,肾肝之阴升,而成天地交之泰。”均因脾用失常而导致心肾不交[18],因此,脾胃气虚,升降失调,水火变通无源,心肾不交;或因脾运失常,水湿、痰浊、瘀血等阻滞使水火不得升降,导致心肾不交[19]。

万全在《养生四要·却疾》中已指出脾与肾相互交养,“肾为元气之根,脾胃为谷气之主,二者当相交养也。”脾肾为人体根本之所在,生理互生,病理互因。同时,脾胃作为“仓廪之官”具有消化吸收饮食水谷、运化精微、排出代谢废物和抵御外邪的功用,与肠道菌群营养物质吸收代谢和调控免疫作用具有一定的相似性[20]。当肠道菌群紊乱导致免疫屏障功能下降、免疫细胞过度激活而产生尿毒素和炎症因子,出现肾脏炎症而进一步导致肾脏功能的下降[21]。王师强调脾胃作为气血生化之源,气机升降的枢纽,对心肾二脏的交合有着非常重要的影响作用,慢性肾脏病正邪相争日久,脾胃运化不足,升降失序则进一步加快肾脏疾病的发生。

3 “心-脾-肾轴”在慢性肾脏病治疗中的应用

3.1 治当择机,分期论治辨机论治,即以明辨疾病病机,确立治法方药,是中医临证理法方药一体化的思辨过程。其中,明辨病机是立法施治的核心。病机即是理,意指疾病发生发展变化的内在机理和关键因素,揭示了疾病的本质规律[22]。王师在国医大师吕仁和提出“肾络癥瘕”的理论基础上,将“聚散”概念引入肾络癥瘕理论,分为功能态、聚散消长态和癥瘕形成态[23]。王师指出临床上应根据癥瘕聚散消长状态的变化和气血盈亏的消长转化,分期调理。在慢性肾脏病前期治理伏邪,应透化和解,祛风通络,以连翘、菊花、柴胡、水蛭、僵蚕、全蝎等药为主;在早期“热邪积聚”为核心病机,应用以“清法”为主[24],选用透热消癥方,如黄芪、连翘、牛蒡子、黄芩、玄参、海藻、鳖甲等药;在中期“肾络瘀闭”为核心病机[25],应用以“通法”为要,选用益肾通络之药,如黄芪、水蛭、僵蚕、黄芩、玄参、鬼箭羽、莪术等药;在晚期“癥瘕坚固、肾元衰败”为核心病机,应用以“消法”为主,选用肾炎防衰液、泄浊消癥方等,如黄芪、当归、大黄、鳖甲、海藻、土鳖虫、黄蜀葵花等。王师指出在慢性肾脏病分期论治的同时应重视相关脏腑辨证,以“心-脾-肾轴”理论为指导,交通心肾,健脾补肾,将聚散消长分期论治运用其中。

3.2 心肾合治,脾肾同调王师强调心、脾、肾三脏在慢性肾脏病的发生、发展过程中至关重要,“心-脾-肾轴”的论治应贯穿疾病治疗的始终。王师指出以调理心肾,兼顾脾胃为要,以后天补先天,以后天代先天,使心肾相交,水火既济,君相各安其位。脾不升清,肾脏气化失常应升阳益胃;气虚阳微瘀水互结应温阳补火,散寒开闭;脾肾阳虚应温阳健脾利阴水,临床常用黄芪、党参、干姜、茯苓、白术、桂枝、薤白、杜仲、续断、菟丝子、枸杞子、淫草藿等益气温阳、补肾健脾之品,亦常用水蛭、鳖甲、紫河车等血肉有情之品。

临证时,由于慢性肾脏病患者病程长,易焦虑紧张,导致气机郁滞,出现心烦喜怒,眠差梦多[26]。王师指出,对于慢性肾脏病患者,在治疗时应嘱咐患者树立正确的疾病观,疏导其心理,治疗以理气养心安神为主,选用柴胡、香橼、佛手、枳实、炒酸枣仁、夜交藤等;对于心火亢盛的患者,亦选用如交泰丸、黄连阿胶汤、莲子清心饮等方药,使火能降而水能升,水火既济,心肾相交而肾脏得安;对于痰瘀痹阻胸阳者,选用瓜蒌、薤白、枳实、桂枝、桃仁、红花等;同时,王师尤为重视脾之功用的恢复,选用升阳益胃,祛风除湿之品,如黄芪、白术、党参、柴胡、防风、羌活、独活、陈皮等;温阳健脾之品多选用干姜、附子、茯苓、肉豆蔻,厚皮、砂仁等温补脾阳、行气除滞以畅达中焦;王师亦常用四君子汤合五子衍宗丸等补后天以助先天,助心肾相交,心脾肾共治,改善疾病症状,提高生活质量,预防复发,延缓进展。

4 验案举隅

徐某,男,70岁,2022年6月25日初诊。主诉:发现血糖升高21年余,双下肢水肿2年。现病史:21年前患者于当地医院体检时发现空腹血糖 19 mmol·L-1,予二甲双胍、阿卡波糖口服控制不佳,期间未予系统治疗。10年前于某医院调整降血糖方案为甘精胰岛素加优泌乐控制血糖。1年前因双下肢水肿,查尿蛋白(+),血肌酐 155 mmol·L-1,后血肌酐持续上升。2022年6月12日查血肌酐370 mmol·L-1。现为求中医治疗,来王耀献教授门诊就诊。刻下:乏力,畏寒,心悸胸闷,双下肢水肿,纳差,不欲食,眠差,入睡难,夜尿每日1次,醒后难以入睡,大便质干,每日1次,小便有泡沫。舌质暗,边有齿痕,苔厚腻,脉沉细。查尿素氮9.35 mmol·L-1,血肌酐322 μmol·L-1,总胆固醇 5.60 mmol·L-1,三酰甘油2.53 mmol·L-1,低密度脂蛋白4.11 mmol·L-1。西医诊断:慢性肾脏病Ⅴ期,Ⅱ型糖尿病,高脂血症。中医诊断:消渴病肾病;病机:心肾阳虚,脾虚失运,瘀毒内停。治以温阳利水,健脾祛湿,泻浊解毒。中药处方:黄芪30 g,太子参30 g,全瓜蒌15 g,薤白 10 g,桂枝10 g,枳壳30 g,清半夏10 g,黄连5 g,干姜10 g,酒大黄10 g,桃仁 15 g,炒苦杏仁8 g,肉桂 5 g,牛膝30 g,杜仲30 g,菟丝子15 g。14剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。西医治疗继续维持当前降血糖、降血脂方案。嘱低盐低脂糖尿病饮食,积极检测餐前、餐后血糖。

2022年7月9日二诊:乏力基本消失,心慌胸闷较前减轻,畏寒同前,双下肢水肿较前减轻,纳差,眠一般,服安眠药入睡,大便不成形,每日1～2次,小便量可。舌质暗,边有齿痕,苔白腻,脉沉弦。查尿素氮13.14 mmol·L-1,血肌酐368 μmol·L-1,总胆固醇3.93 mmol·L-1,三酰甘油1.59 mmol·L-1,低密度脂蛋白2.58 mmol·L-1。处方:黄芪30 g,党参50 g,全瓜蒌15 g,薤白10 g,桂枝15 g,枳实 30 g,清半夏10 g,黄连5 g,干姜30 g,茯苓30 g,炒白术15 g,酒大黄10 g,桃仁15 g,炒苦杏仁8 g,肉桂5 g,乌药10 g,杜仲30 g,菟丝子15 g,车前子 10 g。30剂,煎服方法同前。

2022年8月13日三诊:乏力,畏寒,心慌胸闷均较前减轻,偶有腰部酸胀,弯腰受限,纳眠较前好转,大便每日1～2次,成形,小便可,舌暗边有齿痕,苔白腻黄,脉沉弦。查尿素氮11.83 mmol·L-1,血肌酐 322 μmol·L-1,三酰甘油1.59 mmol·L-1,低密度脂蛋白 4.18 mmol·L-1。予二诊方继服30剂,煎服方法同前。

患者坚持复诊,病情控制平稳,症状及理化指标均有明显改善。

按语:本案患者为老年男性,处于慢性肾脏病 Ⅴ期阶段,病程长,虚实夹杂,脏腑波及广泛,难以从单一脏腑或部位进行论治。肾阳虚衰,肾关不利,水液及浊毒废物代谢失常,故见水肿诸症;慢性肾脏病日久,肾损及脾,脾虚则气血生化乏源,水湿积聚不化,则阻碍气机之升降,故心肾失交,久则心阳渐虚,肾虚渐重。王师针对心肾阳虚,脾虚失运,瘀毒内停之核心病机,以“心-脾-肾轴”贯穿本病治疗的始终。初诊时患者乏力,畏寒,心悸胸闷,双下肢水肿,纳差,不欲食,从温阳利水,健脾祛湿,泻浊解毒论治,方选枳实薤白桂枝汤、半夏泻心汤合交泰丸加减,方中枳实、瓜蒌、薤白、桂枝温通心阳,祛寒散结;肉桂、牛膝、杜仲、菟丝子补肾益肾;清半夏、黄连、干姜、黄芪、太子参健脾益气;酒大黄、桃仁等泻浊解毒。药后患者双下肢水肿、乏力、心慌胸闷均较前减轻。二诊时患者诉畏寒同前,调整桂枝用量为15 g,加用乌药10 g以增强其温阳散寒之力;加用茯苓、白术调运中焦之功。三诊患者诸证继续较前好转,效不更方。此后患者规律复诊,根据症状变化灵活调整用药,辨机调体,未病先防,已病防变。王师指出从“心-脾-肾轴”论治慢性肾脏病,可使心肾相交,君相安位,脾运复健,从而改善肾功能、延缓肾脏损伤和慢性肾衰竭的发展。另外,王师指出,对于慢性肾脏病患者,由于病程较长,应引导患者树立正确的疾病观,疏导其心理,加强自身管理,方可使气机得畅,心肾得安。

5 结语

综上所述,王耀献教授认为心肾阳虚,脾虚失运,瘀毒内停的病机为慢性肾脏病发展和加重的关键因素,提出从“心-脾-肾轴”论治慢性肾脏病,并巧用理气药、风药、泻下药以运转中焦,使心肾相交,君相安位,从而形成慢性肾脏病“心-脾-肾轴”的辨治体系,经过多年临床辨治和实践应用,可明显改善肾脏功能,延缓疾病进展,提高患者生存质量。