程丑夫论治慢性疲劳综合征经验*

高秋月，黎鹏程，指导老师：程丑夫

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

在20世纪80年代中期有前苏联学者通过研究发现除健康状态和疾病状态之外，人体还存在一种第三状态[1]，即介于健康和疾病之间的中间状态。此后许多国家开展了相应的研究。中国学者将其译为“亚健康 ”，而国外则统称为慢性疲劳综合征（ChronicFatigueSyndrome，CFS）。虽然亚健康和慢性疲劳综合征在诊断标准和概念描述上并非完全一致但二者研究内容却大致相同，即都是对疲劳进行研究。近年来国外有许多学者对亚健康进行了大量研究并制定亚健康的诊断标准和防治指南，但我国对亚健康研究起步较晚。在我国对疲劳综合征的现有研究成果主要集中在中医领域，中医药治疗通过调整机体内在机制，调整激素水平，激发神经、体液诸系统自主相互配合，促使人体各个组织器宫功能趋向正常与平衡，且无任何不良反应是目前治疗较为理想的疗法[2]。近几年以来，随着社会的进步，人们的学习、生活、工作等压力都在逐渐增加，这使得人们的机体及精神状态长期处于疲劳中，即使能够休息，也难以缓解，因此慢性疲劳综合征的发病率也在逐年上涨，根据研究结果显示，我国有呈年轻化上升趋势，目前青少年的发病率高达0.9%[3]，这因此也成为了医学界关注的焦点。

程丑夫教授系湖南中医药大学第一附属医院主任医师，国家二级教授，全国第五批老中医学术继承人指导老师，临证50余年，对内科诸疑难杂症经验颇丰，擅长从调理人体气机的升降出入、调畅气血津液的运行来治疗疾病。笔者有幸侍诊2年来，亲睹程老师运用升阳益胃汤、知柏益气汤等方治疗慢性疲劳综合征诸多验案，疗效甚佳，现将跟诊体悟介绍如下。

对于CFS的病因病机认识

慢性疲劳综合征是主要表现为长期极度疲劳，且持续6个月以上，临床症状常伴有低热、短期记忆力减退或者注意力不能集中、咽痛、淋巴结痛、不伴有红肿的关节痛、头痛、体力或脑力劳动后的身体不适、睡眠障碍和抑郁等多种躯体及精神神经症状为特征的临床综合征[4]。慢性疲劳综合征在中医文献中没有相应的病名和证型，程老师在临床中发现，大多数慢性疾病都以疲劳、乏力为主要表现或就诊首症，兼有形体消瘦、精神倦怠、食欲不振、少气懒言等慢性虚损性表现，常因元气耗损之虚与情志因素的影响所致，又可单独出现，故将其归于“虚劳”范畴[5]。《灵枢·五味》中提到“五脏六腑皆禀气于胃”，脾胃为水谷之海，气血生化之源，脏腑经络之根，后天之本，故有李东垣提出“内伤脾胃，百病由生”一说。程老师结合当前的社会背景和人们的生活方式，认为脾胃内伤的现象依然普遍存在。近年来，随着社会的进步，现代人因学习、工作、社会人际交往等压力增加，易产生情绪焦虑或抑郁的表现，肝郁气滞、疏泄失常、木不疏土，肝气乘脾，脾胃损伤则气无所化，脾虚则气虚；《素问·调经论篇》所论：“有所劳倦……胃气热，热气熏胸中，故内热”饮食劳倦损伤脾胃，脾胃气虚运化无力，升降失司，致清阳不升，浊阴不降，郁滞中焦由生内热；偏嗜辛辣厚味，可致中焦脾胃壅滞，造成气机升降失调，湿邪蕴久化热，导致痰热内生，气血津液运化失调。

辨治思路探微

1 气虚为本，补益为主

《素问·六微旨大论篇》云：“出入废，则神机化灭，升降息，则气立孤危。”气不仅是构成机体的基本物质，而且还是推动脏腑功能的主要动力，不仅能激发和促进脏腑的功能，又具有固摄、防御和营养的作用。气机升降出入正常，方可协调各个脏腑功能、气血津液的运行[6]。《类经》有云：“枢则司升降而主乎中者也。”脾胃位于中焦，通上畅下，是人体气机升降的枢纽，脾胃为后天之本，气血化生源泉，若脾胃虚损，纳运失司，人体元气不足，以致使脏腑组织功能出现衰退，则百病可由此而生矣[7]；《脾胃论》云：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”脾胃主四肢肌肉，可滋养脏腑、四肢百骸。《素问·阴阳应象大论篇》有“清阳实四肢”，清阳乃是脾胃所化生之水谷精气，主四肢运动，若脾胃亏虚，清阳不升，亦可致四肢痿废不用。《素问病机气宜保命集》提到“虚损久病，皆是伤脾，脾伤则肺先受之，肺病则不能管摄一身，脾病则四肢不能为用。”脾为肺之母，脾气虚损时，脾阳不升，脾气不能输精于肺，土不生金，肺气亦虚，机体防御能力随之下降，可出现声低息短、语声低微、卫表不固等表现。故本病之本以气虚为主，宜补益脾胃、升清降浊为主要治法，以复其气血生化之机。

2 调达情志，以情胜情

《圣济总录》中提到“喜怒不节，忧思过度，荣泣卫除，谷气不治，故气血干涸，不能营养肌肉。”即情志的失常会影响脏腑精气的充实而致病。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，是运用了五行的观点来论述肝和脾的密切关系，肝属木，脾属土，木克土，所以肝病首犯脾胃，肝主疏泄，可调畅脾胃的气机；若肝气畅达，则脾升胃降，可见气机通畅[8]。故程老师强调情志调节对本病的重要作用，临证在补益中焦，清热利湿的同时，应不忘在方中酌加疏肝解郁等调达情志之品。病案举例

1 补益中焦，升清降浊

李某，男，55 岁，2022年1月13日首次就诊。主诉：疲乏无力20余年，症见：神疲乏力，稍活动既加重，四肢酸痛伴有沉重感，气短懒言，腰膝酸软，平素畏冷，常手足冰凉，头晕，头部受风后可见及前额胀痛，纳欠佳，寐差，夜间难以入睡，小便可，大便稀溏，每日2～3次，久坐后加重，舌红、边有齿痕，苔白腻，脉弦细。既往：慢性萎缩性胃炎史。中医诊断：虚劳，辨证为气虚湿困证。西医诊断：慢性疲劳综合征。治法：益气健脾、升清降浊。予以升阳益胃汤加减。处方：白术10g，党参 12g，黄芪 30g，黄连 6g，法半夏10g，陈皮 6g，茯苓 10g，防风 10g，羌活10g，独活 10g，醋柴胡10g，全蝎4g，续断10g，酸枣仁15g，白芷10g，茵陈10g，甘草6g，米皮糠1包（即无谷壳米皮粉，湖南中医药大学第一附属医院院内制剂）。生姜3片为引，14剂，1剂/d，水煎、分早晚2次温服。

2022年2月28日复诊。疲乏无力较前稍有好转，头晕头痛较前减轻，仍有气短，腰膝酸软，纳差，口淡，寐欠佳，大便稍稀软，次数减少至1～2次/d，小便可，舌红，苔薄白，脉弦细。守初诊方加桔梗6g，砂仁 6g，贯叶金丝桃 6g。生姜3片为引，14剂，煎服法同前。

2022年3月15日三诊。精神较前明显好转，无明显气短、头昏，纳食好转，四肢乏力较前明显好转，大便已成型，1次/d，小便调。舌脉同前。考虑患者久病损伤、元气亏耗，遂以香砂六君子汤加减 14 剂以巩固善后。

按：《素问·阴阳应象大论篇》论“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀”，本案为老年男性患者，久病致素体亏虚，平素元气亏耗，气机运动失调，湿邪困脾，脾胃升降失调，阻遏清阳，故头晕；脾的升降运化失司，可见大便稀溏，次数多，尤以久坐后明显；脾虚无以充养四肢肌肉，加之肝肾精血亏虚，故疲乏无力、腰膝酸软；湿邪困表则见肢节酸痛、沉重；脾胃虚，则卫气亦虚，卫气不和调摄无度，则可见畏冷、手足冰凉；又母病及子，脾虚则肺气亦虚，可见气短懒言；宿疾日久，忧郁伤脾，暗耗心气，故夜间难以入睡。结合舌脉象，辨证为气虚湿困证，是因脾胃虚弱、气机不畅、湿邪内滞、清浊疏泄失调所致。故予升阳益胃汤加减健脾胃、升清阳、化湿邪；方中黄芪健脾益胃，大补元气；六君子汤益气化湿，养胃生津；风性善行，独活、羌活、柴胡、防风四味祛风药，升发脾阳兼能除湿；黄连燥湿泻心火；去泽泻乃恐耗津液太过致大便愈加稀溏，茵陈引湿热下行，泄湿热降浊阴；久病入络，加以全蝎活血通络；白芷善解阳明头痛，体现出程老师“分经论治”的思想；续断补益肾气，强健筋骨；米皮糠开胃消积下气，现代研究[9]证实其具有免疫调节、抗疲劳作用；诸药合用，标本兼顾。二诊患者服药后疲乏无力稍好转，仍有气短，腰膝酸软，纳差，口淡，寐欠佳，守方加桔梗开提肺气，载药上行；砂仁行气开胃；贯叶金丝桃疏肝解郁。三诊时，患者诸症俱微，乃以香砂六君子汤加减固守中焦善后，体现程老师“缓则治其本”的思想。

2 益气升阳，滋水伏火

杨某，女，49岁，2021年9月23日首次就诊。主诉：乏力伴汗出2年余，症见：神疲乏力，以双下肢尤甚，平素易汗出，量多，已绝经，天气变化时易感冒，口干无口苦，纳食一般，寐可，小便调，大便排不尽感，日1解。既往行乳腺纤维瘤切除术。舌体胖，舌质暗红，苔黄，脉弦细。中医诊断：虚劳，辨证为气虚内热证。西医诊断：慢性疲劳综合征。治法：健脾益气、滋水伏火。予以知柏益气汤加减。处方：知母10g，黄柏10g，升麻10g，白术10g，醋柴胡 10g，陈皮6g，黄芪30g，当归10g，甘草6g，防风10g，桑叶10g，全蝎 3g，防风10g，生姜3片为引，14剂，1剂/d，水煎、分早晚两次温服。

2021年10月9日复诊：服药后患者乏力、汗出、疼痛等症状均减轻，目前以双下肢稍疼痛伴颈肩部不适、口干为主，偶有大便不畅，纳寐可，二便调，舌体胖，舌质红，苔微黄，脉弦细。守初诊方加木瓜 15g，葛根 15g，枳实 10g。14剂，煎服法同前。

按：本案为绝经女性患者，阴水下行，虚热内生，加之卫气乘虚入阴中，表无护卫，肌表不固，内热加重，荣中之火独旺于外，迫津外泄则汗出。津液上行不畅，故见口干，素体亏虚，兼之脾胃受损，清阳不升，卫气不足而见神疲乏力，易感冒，结合患者舌质暗红、苔黄、脉弦细，程老师辨证为气虚内热证。《脾胃论》曰“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余”，方中用黄芪、白术、甘草甘温药类补益中焦脾胃，使脾胃元气得复，则中焦阳气以升，阴火自消；使肺卫之气得以充，则自汗止，元气无损。以白术除胃中热，陈皮助阳气上升，以散滞气，当归和血脉，血能载气，也使所补之气有所依附；风药升浮，升麻、柴胡、防风与补益脾胃的药物协同，可协助君药升发脾胃之清阳、恢复脾胃的生理功能；《兰室秘藏》提到：“甘温益中气，佐以甘寒之品以泻阴火”，佐以黄柏、知母泻阴中之伏火，兼防温性药物生燥[10]；桑叶解表达邪，使邪有路可出；《本草求真》中载：“专入肝祛风……皆因外风内客，无不用之”，程老师认为，全蝎味辛，性走窜，归于肝经，善于通络散结，活血定痛。此方补中焦脾胃，益气升阳，滋阴清热、安下焦阴火，使虚热退，津液得守，营卫和调。二诊患者服药后乏力，汗出明显较前好转，以双下肢疼痛伴颈肩部不适、口干为主，偶有大便不畅，守方加木瓜以舒筋活络止痛之功，葛根生津养阴止渴，枳实行气宽肠通便。体现了程老师治病救人“法随证立，方随法出，药依方遣”的观点。

结 语

综上，程老师认为，慢性疲劳综合征多由脾气亏虚于内、湿热壅滞于外所致。脾主气血生化，胃主受纳水谷，脾胃虚损，则气血生化匮乏，四肢百骸经络不能充养，故四肢痿废不用、筋脉拘急；土生金，母病及子，土不生金则肺气亦虚，可出现气短懒言、声低息微、恶寒等表现；加上湿热侵袭，以致肌肉筋脉痹阻迟缓，难以为用，故发为本病。程老师将气虚湿困、气虚内热辨为此病的主要证型，治疗上以升阳益胃汤加减益气健脾、升清降浊；知柏益气汤加减甘温除热、补中升阳，体现了治病求本、标本兼治的原则。