预置股动静脉鞘管体外膜肺氧合床旁备机在高危经皮冠状动脉介入治疗中应用的可行性分析

孟丽，刘闯，李杏杏，赵晖

尽管导管室内的心脏骤停并不常见，但患者一旦出现心脏骤停，预后往往较差。心脏骤停常发生在术前急性大面积心肌梗死伴心原性休克的患者或接受高风险手术的患者。当术中出现严重并发症（如急性血管闭塞或冠状动脉穿孔）时，心脏骤停发生率显著升高[1]。而且，随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术与机械辅助装置的快速发展，许多高危患者也接受PCI，而其死亡率较高，其中持续心原性休克患者紧急PCI 术后死亡率＞30%[2]。高危PCI 可能会使导管室中的心脏骤停发生率升高，优化管理此类情况对于患者和操作者都至关重要[3]。研究显示，静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）可为高危PCI 患者提供足够的循环支持[4-7]。虽然体外膜肺氧合（ECMO）优势显著，但随着高危PCI 日益增多，若此类患者常规在VA-ECMO 支持下进行PCI，不仅会增加患者的创伤和经济负担，也会浪费医疗资源。鉴于此，本文旨在回顾性分析高危PCI 患者预置股动静脉鞘管进行ECMO 床旁备机的可行性及有效性，评估这种方法能否在不增加患者创伤和经济负担的情况下保障其安全。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性纳入2020 年1 月至2021 年12 月郑州大学第一附属医院和河南省胸科医院两个心脏中心的2 120 例PCI 患者，其中75 例（3.5%）经评估定义为高危PCI。所有高危PCI 患者在导管室内于术前预置股动静脉鞘管进行ECMO 床旁备机，其中15例（20.0%）因术中突发心脏骤停而进行紧急体外心肺复苏（ECPR）。本研究符合国家制定的涉及人的生物医学研究伦理标准和世界医学协会最新修订的《赫尔辛基宣言》的要求。

1.2 数据收集和相关定义

回顾性分析因术中突发心脏骤停而进行紧急ECPR 患者的基线资料和心肺复苏（CPR）时间、ECMO 操作时间、是否完全血运重建、ECMO 运行时间、ECMO 相关并发症（肢体缺血、血栓形成、出血并发症）、急性肾功能损伤（血肌酐升高值大于基线水平的1.5 倍）、神经系统评估和院内死亡率。

高危PCI 是指具有以下一种或多种特征患者的PCI：（1）无保护左主干病变；（2）唯一残余供血动脉病变；（3）左心室射血分数（LVEF）＜35%；（4）复杂的冠状动脉三支病变；（5）合并严重的主动脉瓣狭窄或二尖瓣关闭不全[8-10]。根据经胸超声心动图评估的LVEF，LVEF＞55%、45%～55%、35%～44%、＜35%分别定义为左心室收缩功能良好、轻度受损、中度受损、严重受损。血运重建成功定义为：冠状动脉残余狭窄＜20%，且所有病变经介入处理后TIMI 血流为3 级。应用格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现分级（CPC）评分评估神经功能，CPC 评分1～2 级被认为神经功能预后良好。

1.3 ECMO 操作与管理

预置股动静脉鞘管：术前评估为高危PCI 的患者进入导管室后，于术前预置股动静脉鞘管（5 F 和6 F 血管鞘组，日本泰尔茂株式会社）。操作流程为：会阴处备皮后，进行腹股沟区消毒、铺巾，在超声引导下进行穿刺，一般先穿刺股动脉，穿刺成功后，置入导丝，然后置入鞘管，退出鞘管芯和导丝，用肝素盐水进行封管；同样程序置入股静脉鞘管，最后无菌贴膜粘贴固定。

根据目标辅助流量和超声探查股动静脉结果，预先选定ECMO 插管型号（股动脉插管15 F 或17 F，股静脉插管19 F 或21 F，美国美敦力公司）。同时，预先将ECMO 环路连接后应用复方电解质注射液（上海百特医疗用品有限公司）进行预充排气后置于导管室床旁备用。一旦发生心脏骤停，立即启动CPR，同时开始ECMO 上机操作。先从股动脉鞘直接进入长导丝，退出鞘管，进入扩张鞘扩皮，退出扩张鞘，置入股动脉插管，同样方式置入股静脉插管，连接ECMO 管路，开始ECMO 运行。采用常规方法进行ECMO 运行管理。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对研究数据进行统计分析。计量资料以中位数（P25，P75）表示，计数资料以例（%）表示。

2 结果

2.1 15 例患者的基线资料

在本研究纳入的75 例于术前预置股动静脉鞘管的高危PCI 患者中，15 例（20.0%）因术中心脏骤停接受紧急ECPR 及ECMO 辅助，其中9 例为男性，中位年龄为68.50（62.75，74.25）岁，中位体重指数为24.60（23.17，26.03）kg/m2，其余基线资料见表1。

表1 15 例患者的基线资料（例）

2.2 15 例患者的ECPR 过程与结果

15 例患者均因PCI 术中心脏骤停进行紧急ECPR，其中11 例患者出现心室颤动，4 例患者出现心室扑动，11 例患者在ECMO 运转前未恢复心律，所有ECMO 操作均由ECMO 医师完成。15 例患者的中位CPR 时间为9.50（6.50，16.25）min，中位ECMO 上机操作时间为6.00（4.75，9.00）min，所有患者均进行远端肢体灌注。12 例患者冠状动脉进行完全血运重建。

15 例患者术后均转运至重症监护病房（ICU），转运过程中无意外事故发生。中位ECMO 运行时间为71.0（41.5，114.5）h，ECPR 后24 小时乳酸水平下降率为70.96%，ECMO 成功撤除率为100%。1例患者在ECMO 运行期间出现消化道出血，2 例患者出现急性肾功能损伤，未发生下肢缺血和血栓并发症，所有患者CPC 评分均为1～2 级。

15 例患者的中位ICU 住院时间为227.50（113.25，408.00）h，14 例患者出院存活，1 例患者于住院期间死于多脏器功能衰竭。

3 讨论

过去50 年里，主动脉内球囊反搏（IABP）一直是改善心原性休克患者血流动力学时应用最广泛的设备。尽管它很受欢迎，而且对患者有益，但支持其使用的证据仅限于注册登记数据和回顾性研究。IABP-SHOCK Ⅱ是首个评估IABP 是否可降低急性心肌梗死心原性休克患者死亡率的随机多中心研究，其结果显示，IABP 和常规救治下的30 d、1年和6 年死亡率相似[11]。自这一具有里程碑意义的研究公布以来，IABP 的使用量一直在减少。最新的欧洲心脏病学会指南不再建议急性心肌梗死心原性休克患者常规应用IABP。然而这一研究并不能否定IABP 在各种冠状动脉疾病救治中的作用[12-13]。IABP 在高危PCI 患者中仍有应用价值，但对于术中出现心脏骤停的患者，IABP 并不能起到迅速稳定循环的作用，而ECMO 却可以迅速稳定循环，使PCI能顺利完成，这也是本研究组尝试进行ECMO 床旁备机的原因。近年来也有研究报道ECMO 用于处理心脏介入治疗期间突发事件的可行性和安全性。我国2020 版成人ECMO 临床应用专家共识把心脏介入治疗期间的突发事件列为ECMO的主要适应证[14]。ECMO 联合PCI 逐渐成为治疗急性心肌梗死心脏骤停患者的安全、有效措施[15]。另外，IABP 适合于术前置入，而不适用于术中出现心脏骤停或心室颤动的情况。如果用IABP 来保证患者的安全，就必须对所有评估为高危PCI 的患者于术前置入IABP，而IABP 会对患者造成一定的创伤，费用也很高。基于IABP 的局限性，本研究组力求寻找一种更安全、有效的方法，预置股动静脉鞘管进行床旁ECMO 备机，对患者创伤小且费用较低，同时能保证患者围术期的安全。

体外生命支持组织（ELSO）的报告显示，ECPR中位持续时间为40（25，61）min。较长的ECPR持续时间与不良神经预后相关。本研究中，中位ECMO 上机操作时间为6.00（4.75，9.00）min，中位CPR 时间为9.50（6.50，16.25）min，显著低于目前报道的ECPR 时间。这是由于本研究组在PCI术前与患者家属谈话并签署ECMO 知情同意书、于导管室预置股动静脉鞘管、心脏骤停即刻紧急启动ECPR 等措施节省了ECMO 应用决策、ECMO 医师到达床旁、谈话签字以及穿刺股动静脉的时间。这大大缩短了重要脏器的缺血、缺氧时间，为后续的康复奠定了基础。本研究中的ECMO 成功率和院内生存率均远高于通常意义的ECPR，这可能与ECPR于PCI 术中实施有关，但更可能与本研究组在高危PCI 患者中对心脏骤停这一严重威胁生命的紧急情况进行周密的预案有关。

本研究表明，高危PCI 术前预置股动静脉鞘管进行ECMO 床旁备机是可行的，具有较好的临床效果，可显著缩短CPR 时间和ECMO 上机操作时间，提高患者生存率，并能显著减少ECMO 相关并发症，为PCI 术中心脏骤停患者提供紧急心肺支持。但尚需开展更多的随机对照研究进行验证，以及与其他生命支持技术进行比较，以确定这一高危PCI 人群的最佳治疗策略。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突