基于作业成本法下的医疗服务项目成本控制的研究

李 笛 李 鹂 张润波 阎 利

新医改持续深入，国家对公立医院逐步提出“扭转管理模式、精细管理、提质降本增效”发展要求。疫情影响下，公立医院医疗收入和工作量呈现负增长。据《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》数据显示，2020年全国门诊数量较2019年下降11.2%，入院人数下降13.5%，病床使用率下降11个百分点。另一方面医院需要在保障人员经费、能源、维保等刚性支出的同时承担疫情防控的额外开支，运营压力巨大。

本文结合国家政策导向和疫情防控常态化的环境，以样本医院开展作业成本法下的项目成本核算为基础，通过研究建立并有效运用医疗项目标准成本，探索公立医院实现成本管控的科学方法和举措。

一、资料与方法

（一）一般资料

本文中样本医院为三级儿童专科医院，研究中医疗项目实际成本取自样本医院项目成本核算系统中2019年和2021年院级医疗项目实际成本数据。

（二）研究方法

1.作业成本法

作业成本法是指将某医疗服务项目按照环节和流程划分成相对独立的作业，并对每个作业产生的作业业绩和资源消耗情况进行计量，其核心原理是“服务消耗作业，作业消耗资源。

2.成本核算控制方法

样本医院以作业成本法为基础，研究建立医疗项目标准作业模型，并进一步通过制定标准成本、计算分析实际成本与标准成本间的差异、处理成本差异三个环节最终达到成本管控的目的。

医疗项目标准成本研究以《2012版全国医疗服务价格项目规范》中项目内涵和资源配置为基础，组织多所儿童专科及综合性三级医院12名专家进行专家咨询，并结合实地观察法合理调整，建立医疗项目标准作业模型，确定模型中人力、卫材、专业设备的标准配置情况和标准操作时间。间接成本比率测算通过加权平均法对样本医院医疗项目直接成本与间接成本加权平均计算为17%。

成本差异计算分析和成本控制环节则以标准成本和实际成本为依据，通过对临床科室实地调研及统计学方法进行有效分析处理。

二、医疗服务项目标准成本核算

（一）确定项目标准成本核算对象

样本医院以2019年项目成本数据为基础，筛选研究对象应符合以下标准之一：（1）成本收益率为负；（2）成本覆盖率超过140%；（3）CV差异率超过100%。结合调查问卷结果，多数医院专家建议选取的研究对象应综合考虑标准化操作程度高，在同一收费类别中具有代表性或工作量大频次高等因素，最终选取10个医疗服务项目作为研究对象。

（二）标准成本研究结果及分析

本研究通过问卷调查和专家咨询法对10个研究对象的标准作业模型配置进行研究测算，得出10个医疗服务项目标准成本结构。通过数据统计可得知：小儿静脉输液、小换药、电子生物反馈疗法、认知知觉功能障碍训练和磁共振平扫5项标准成本均高于收费标准。其中磁共振平扫为大型设备检查类项目，项目成本中设备折旧成本占比最大为61%，可见对于检查、检验类项目，提高大型设备利用率是控制成本的有效途径；其他4项均为治疗类项目，其项目成本结构中人力成本比重最大，均在50%以上，且单独人力标准成本水平已超过收费标准。由此可见对于治疗、手术、诊察护理等医疗技术服务项目，影响其项目成本水平的主要因素即为直接人力成本。

三、医疗服务项目成本控制举措

（一）标准成本与2019年样本医院实际成本比较分析

本研究将测算出的10个医疗服务项目的标准成本与样本医院2019年实际成本水平进行对比，测算成本差异率，分析成本差异原因。数据结果如表1所示：

表1 医疗服务项目实际成本与标准成本比较 单位:元

根据数据对比结果发现，共有6个项目实际成本水平与标准成本水平相较差异率超过10%，其中差异率最高的项目是纤维胃十二指肠镜检查，成本差异率达到137.9%。经腹腔镜阑尾切除术、磁共振平扫、电子生物反馈疗法及认知知觉功能障碍训练的实际成本均低于标准成本。

（二）成本差异原因分析及管控举措

样本医院对成本差异率超过10%的医疗服务项目成本进行对比，进一步分析成本差异原因，定位成本管控关键点，并采取有效管控措施，追踪比对实践效果，为公立医院开展成本控制提供参考。

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1.合理保证工作量水平，优化业务流程，提高人员工时饱和度

以纤维胃十二指肠镜和经纤支镜治疗（电子镜）为例，对比发现其实际人力成本为标准成本的2.8倍和1.7倍。经过进一步调研发现，由于样本医院为儿科医院，内镜检查及治疗患者量相对较低，导致人员工时饱和度低。研究人员将该情况反馈内镜中心，一方面鼓励临床提升医疗技术，合理提高工作量水平；另一方面科学安排科室和医护人员分工，在保证业务量的同时优化流程，减少重复及待工时间，提高人员工时饱和度和人力资源配置效率。同时可建议临床科室定期监控其他工作效率指标包括医生护理负担床日数、诊次数、床位数等，以有效降低直接成本中人力成本水平。

2.加强耗材成本管控

转变耗材管理方式，降低卫材采购价格，提高卫材存货周转率，可有效降低项目成本水平。对比分析小换药实际成本发现，其实际卫材成本高于标准成本水平，占项目成本比重接近50%。原因在于样本医院采取以领代销的卫材管理模式。样本医院通过建立卫材二级库，以实用实销代替以领代销，并将二级库账实差异率、百元业务收入卫生材料、每患者人均不收费耗材纳入到财务质控考核指标中定期考核，以有效降低卫材成本水平。同时，医院推进阳光采购和集中采购，减少控制临时采购，并多次与供应商议价降低采购成本。

3.提高设备利用效率，避免资源闲置或亏损

科学规划配置医疗设备，优化设备使用方案，提高工作量和设备利用率，降低医疗服务项目成本水平。以磁共振平扫和脉冲激光治疗举例说明，该两项实际成本中设备折旧成本比重较高，分别达到68%和42%。样本医院对该两项设备进行经济效益追踪分析，并向科室持续反馈。临床科室在合理提升工作量的同时也科学安排预约、诊疗流程和人员分工，减少患者等待时间。同时样本医院持续关注设备经济效益，以作业成本法对设备购置进行经济效益论证，同时对医院存在使用率较低的同类设备进行优化或再分配，避免盲目或重复购置。如对腹腔镜下阑尾切除术进行分析时也发现腹腔镜相关手术器械存在购置后闲置、使用率不高的情况，在设备器械采购论证时提出并采取措施。

4.其他因素

四、实践效果

截至2021年12月，样本医院对10个研究对象实际成本进行计算，并与标准成本进行对比。具体详见表2。

通过表2可以发现，10项医疗服务项目在成本管控后实际成本较优化前均有所下降，其中有7个项目2021年实际成本低于标准成本，人员工时饱和度提高，卫材及设备折旧成本下降，设备使用率明显提升。纤维胃十二指肠镜、经纤支镜治疗(电子镜)成本差异率虽仍在10%以上，但相较2019年已明显下降，主要原因是工作量增长和人员合理分配。

通过作业成本法和标准成本的研究制定，可以清晰反映医疗服务项目在不同科室、不同时期的成本和资源消耗水平，从而可有助于准确查找数据质量或成本问题，为控制成本提供依据，同时也可作为价格管理部门定价的参考和依据。

表2 成本优化后项目实际成本与标准成本对比表单位：元