术中体位改进联合多模式体温干预在乳腺癌根治术患者中的应用

王 霞，刘 蔚，刘 冬

(徐州市妇幼保健院 江苏徐州221000)

乳腺癌系受累于乳腺上皮细胞的恶性肿瘤疾病，其发病率居女性恶性肿瘤首位。全球女性恶性肿瘤患者中，乳腺癌占比超过24%，而我国近几年乳腺癌发病率呈逐年上升趋势，乳腺癌年新发病例达30万[1]。现阶段，临床治疗该病以乳腺癌根治术效果最佳，但患者术中常受多种因素影响，易引发低体温、寒战、压力性损伤等并发症，不仅影响手术进展，还会阻碍患者术后身体康复，故在患者手术过程中积极开展体温和体位管理有重要意义[2]。本研究针对乳腺癌根治术患者开展术中体位改进联合多模式体温干预，并对其临床应用价值进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年6月1日～2021年6月30我院收治的乳腺癌根治术患者76例作为研究对象。纳入标准：乳腺磁共振成像、肿瘤标志物及组织病理学检查结果符合中国抗癌学会制定《乳腺癌诊治指南与规范(2019年版)》中乳腺癌相关诊断标准[3]；伴乳房肿块、乳头溢液、乳晕异常等局部症状，或伴有乳腺皮肤橘皮样改变[4]；乳腺磁共振成像见边缘不清、形状不规则病灶，乳腺呈蟹足样改变[5]；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；TNM分期Ⅰ～Ⅲ期；年龄18～75岁；家属知情且自愿参与，签署知情同意书。排除标准：恶性肿瘤细胞发生远处转移；身体状态较差，手术不耐受；伴心、肝、肾等器官严重功能障碍；乳房皮肤橘皮样改变>1/2乳房面积，或伴乳房皮肤卫星状结节，或伴胸骨旁淋巴结肿大且证实为转移，或伴上肢水肿，或伴肿瘤破溃[6]；合并精神疾病，或有精神疾病既往史/家族史；伴听觉、视觉、语言等功能障碍，无法与他人正常交流。根据自身随机交叉对照设计分为对照组36例和观察组40例。对照组年龄27～64(45.53±3.49)岁；肿瘤类型：早期浸润癌16例，浸润癌13例，非浸润癌7例；TNM分期：ⅠA期8例，ⅠB期9例，ⅡA期7例，ⅡB期8例，ⅢA期4例。观察组年龄30～66(46.12±3.55)岁；肿瘤类型：早期浸润癌18例，浸润癌14例，非浸润癌8例；TNM分期：ⅠA期8例，ⅠB期10例，ⅡA期9例，ⅡB期9例，ⅢA期4例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施术中体位改进干预。术前于手术床单下铺设长方形啫喱垫，患者平卧于手术床后调整体位，使其患侧腋后线与床边缘对齐、头顶与手术床头边缘对齐。行麻醉后，以长边能抬高腋窝、宽边与肩峰对齐为准，于患者肩胛骨位置放置合适规格体位垫，将患侧上肢放置于托手架上，通过垫放啫喱垫抬高患者上肢至与其身体高度一致，健侧上肢平放于躯体旁并固定。患者双下肢稍微弯曲，腘窝处垫放圆体位枕，使用约束带固定患者膝关节。常规消毒铺巾后，术者于患者患侧上肢下方进行手术操作，第一助手于患者上肢上方协助术者，第二助手于术者对面协助术者。

1.2.2 观察组 在术中体位改进基础上实施多模式体温干预。

1.2.2.1 保温管理 患者入室前，手术室温度调节至23 ℃，维持恒定，湿度控制在40%～60%。术中消毒时，手术室温度调节至26 ℃，尽量缩短皮肤消毒时间，以减少患者围术期体表散热。适当覆盖棉被，减少术中皮肤暴露，对于头、肩、手等非手术区身体外露部位，选用经50 ℃ 高温鼓风加热过的双层纯棉手术巾对其进行覆盖包裹并做好固定。术中用于擦拭、止血、保护邻近组织的纱布，均提前浸泡于37 ℃ 生理盐水中，每5 min更换1次生理盐水。患者麻醉生效后，气管插管导管连接湿热交换器，温度调节至37～40 ℃，以维持患者呼吸道温度和湿度。

1.2.2.2 加温管理 手术床铺设水循环加热床垫和充气式加温毯，术前加热床垫温度调节至32～34 ℃，加温毯温度调节至36 ℃，行术前预热。手术开始后，将加热床垫温度调节至34～36 ℃，加温毯温度调节至38～40 ℃，直至手术结束。术中输注液体均使用加温器加温至37～40 ℃，或将其存放于37 ℃ 恒定保温箱中，使输注液体温度趋于人体正常体温。术中使用输液加温仪，将输液管温度调至37 ℃，减少输液管造成的热量损失。

1.2.2.3 实时体温监控 手术室护士专人负责全程监测患者体温变化，每5 min测量1次鼻咽温度。当患者鼻咽温度<36 ℃时，立即将水循环加热床垫和充气式加热毯温度提高2～3 ℃，随后每2 min测量1次鼻咽温度，直至患者鼻咽温度≥36 ℃，再将加热床垫和加热毯恢复至原有温度。反之，当患者鼻咽温度>37 ℃ 时，立即降低加热床垫和加热毯温度，以避免因体温过高而引起的器官组织调节功能失调、高热惊厥、机体防御能力下降等并发症。

1.3 观察指标 观察两组围术期体温水平、应激反应、并发症发生率及手术指标。①分别于手术前(T0)、插管前(T1)、插管后30 min(T2)、插管后60 min(T3)、手术结束时(T4)、麻醉苏醒后(T5)各时间点测量患者体温。②分别于T0、T2、T4各时间点对患者呼吸频率(参考值：70～75次/min)和心率(参考值：60～100次/min)进行测量。③手术指标包括手术时间、术中出血量、术后苏醒时间及术后拔管时间。

2 结果

2.1 两组围术期各时间点体温情况比较 见表1。

表1 两组围术期各时间点体温情况比较

2.2 两组围术期各时间点应激反应指标比较 见表2。

表2 两组围术期各时间点应激反应指标比较(次

2.3 两组围术期并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组围术期并发症发生情况比较[例(%)]

2.4 两组手术相关指标比较 见表4。

表4 两组手术相关指标比较

3 讨论

3.1 维持患者围术期体温 乳腺癌根治术作为目前治疗乳腺癌首选治疗手段，切口隐蔽，能在保留患者乳房皮肤、乳头及乳晕基础上，将乳腺及腋窝组织完整切除，不仅保证美观，还可实现乳腺癌根治性切除，大幅度降低局部复发风险，且具有较高手术安全性[7]。由于乳腺癌根治术手术时间相对较长，麻醉处理方面临床通常选用安全性更高、副作用更小的全身麻醉，但受长时间麻醉吸入等因素影响，患者术中极易引发低体温，对患者手术进展造成影响[8]。手术室控温、铺设电热毯等传统保温措施虽能一定程度维持患者术中体温，但术中液体输注、侵入性操作、局部皮肤长时间暴露等均可增加患者术中低体温发生风险。本文针对乳腺癌根治术患者实施多模式体温干预，从保温管理、加温管理、实时体温监控3个方面对患者术中体温加以干预，保温管理通过提高术中皮肤消毒速率、擦拭用液温度及患者呼入气体温度，以减少外界因素引起的体温散失，另外通过缩短术前等待时间、加盖棉被及手术巾包裹非手术区暴露皮肤等操作，抑制自身散热；加温管理中运用更具科技性的水循环加热床垫和充气式加热毯，相比传统电热毯，前者热量支持效率更高，且充气式加热毯能通过与患者皮肤充分接触，减少热量散失，此外，术中输注液体和输液管预热，也可避免患者因输注液体温度过低而散失过多热量，从而能更有效地维持患者术中体温水平。本研究结果显示，观察组患者在插管后30 min、插管后60 min、手术结束时、麻醉苏醒后体温水平均>36 ℃，且高于对照组患者对应时段体温水平(P<0.05)。窦侠等[9]在乳腺癌患者手术过程中开展手术室保温管理，结果显示，相比传统手术室管理，手术室保温管理对患者术中体温的控制效果更佳，其研究结果与本次研究结果一致。

3.2 减轻患者围术期应激反应 临床研究表明，术中低体温能促使机体交感神经兴奋，从而导致患者出现心率加快、血压升高等表现，此外，术中低体温还能导致机体血小板功能下降，致使患者凝血功能受损，血液黏滞度增加，进而加大患者出血风险，处理不当可危及患者生命安全[10]。在多模式体温干预影响下，患者围术期体温能有效维持在36 ℃以上，从而减少机体交感神经遭受刺激，控制机体呼吸频率、心率等手术应激反应。本研究结果表明，观察组手术前、插管后30 min、手术结束时的呼吸频率和心率水平均低于对照组(P<0.05)，且更趋于正常水平。冯立等[11]针对胸外科低体重指数手术患者实施综合保温措施，结果显示，实施综合保温患者出室时活化部分凝血活酶时间为(29.58±5.52)s，高于实施常规保温的对照组患者，血浆凝血酶原时间和乳酸水平分别为(13.28±3.92)s、(1.74±0.41)mmol/L，均低于对照组(P<0.05)，提示综合保温能有效减轻患者术中凝血相关应激反应，与本次研究结果一致。

3.3 减少患者围术期并发症 除低体温、寒战等并发症外，乳腺癌根治术患者受手术时间较长、术中长时间处于同一体位等因素影响，还易引发压力性损伤、上肢外展>90°等体位相关并发症，对患者术后康复同样会造成影响[12]。本次研究联合开展多模式体温干预和术中体位改进，前者能有效维持患者围术期体温，降低低体温、寒战发生率，而术中体位改进则在患者长时间受压迫皮肤处放置体位垫，给予皮肤充分缓冲，从而降低患者压力性损伤发生率。另外，手术过程中，术者和第一助手分别处于患者患侧上下肢位置，手术操作空间增加，可避免因推挤引起的上肢外展>90°。本研究中，观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，与王菊梅等[13]研究结果一致。

3.4 改善患者手术指标 临床研究发现，机体处于低体温状态下会降低自身基础代谢，机体内麻醉药物代谢随之减慢，从而影响患者麻醉恢复，且由于低体温会增加患者术中出血风险，导致手术难度增加，进而延长手术时间，加大术中出血量[14]。在多模式体温干预引导下，一定程度上缩短手术时间、减少术中出血量、加快术后麻醉苏醒。同时，本次研究联合开展术中体位改进，借助体位垫将原来术野深窄的腋窝抬高，使无影灯更容易照进腋窝，保证术野清晰，减少无影灯调节次数，从而有效缩短手术时间。本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量、术后苏醒时间、术后拔管时间均低于对照组(P<0.01)，与刘志琴[15]的研究结果一致。

综上所述，术中体位改进联合多模式体温干预在乳腺癌根治术患者围术期体温、应激反应及并发症控制方面发挥积极作用，且能加快手术进程，促进术后麻醉恢复。