LCBDE术一期缝合治疗胆总管结石患者效果研究*

张 福，陈俊卯，梁晓辉

胆总管结石是临床常见的胆道系统疾病，包括胆总管原发性结石和由胆囊、肝内胆管排出的继发性结石[1]。既往研究[2,3]表明，胆总管结石存在较高的症状发作风险，可诱发急性胆管炎、继发性胆汁性肝硬化等并发症。一经发现应积极寻求外科手术治疗。腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)是临床治疗胆总管结石的成熟术式，而术后常规T管引流易增加胆道感染的发生风险[4,5]。有研究[6,7]指出，LCBDE术胆总管一期缝合可提高LCBDE术的安全性和有效性，但是否能完全取代T管引流，尚无定论。为进一步明确LCBDE术一期缝合与是否联合T管引流治疗胆总管结石患者的临床疗效，本研究对此进行了对比观察。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2018年1月～2021年10月我院收治的胆总管结石患者74例，男40例，女34例；年龄为38～70岁，平均年龄为(54.3±10.6)岁。诊断符合《腹腔镜治疗肝胆管结石病的专家共识(2013年版)》[8]的标准，经病史、查体和影像学检查确诊，具有胆总管探查取石术相关的指征。结石数目为1～5枚，平均为(2.6±1.9)枚；结石直径为3～12 mm，平均为(6.6±2.8)mm；胆总管直径为10～15 mm，平均为(12.5±2.4)mm。排除标准：①合并肝癌；②合并急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、肝内胆管结石；③既往存在肝胆手术史；④合并严重的全身性感染或重要脏器功能障碍；⑤合并胆总管远端梗阻。根据LCBDE术胆总管缝合方式的不同，将患者分为观察组(n=43，接受LCBDE术胆总管一期缝合治疗)和对照组(n=31，接受LCBDE术联合T管引流治疗)，两组性别、年龄、结石数目、结石直径和胆总管直径等一般临床资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 手术方法 在对照组，患者取仰卧位，行气管插管，全身麻醉。建立CO2气腹，压力常规设定为12 mmHg。采用经典四孔法穿刺置入Trocar。用电凝勾纵行切开胆总管前壁，顺胆总管纵轴方向用剪刀剪一长约1.0～1.5 cm切口。对于较大的结石者，适当延长切口。经Trocar置入纤维胆道镜，依次探查胆总管、肝内一二级胆管。用生理盐水冲洗、胆道镜下网篮取石或钬激光碎石等处理胆总管内结石。再次探查胆总管以确保结石被清除完全。明确Oddi括约肌开闭功能正常，在确保胆总管远端通畅后，常规放置T管引流。依据胆总管直径，选择合适的T管，用4-0可吸收线常规缝合切口，将T管自右上腹穿刺孔引出，术毕。在术后3个月，行T形管造影检查，明确无异常后，拔除T形管；在观察组，患者接受LCBDE术胆总管一期缝合治疗。术前准备、LCBDE术操作同对照组，在清除结石后实施胆总管一期缝合，用4-0倒刺线连续缝合胆管壁全层。术后，常规给予两组镇痛和抗感染处理，视病情和引流情况等决定抗生素应用时间和引流管拔除时间。

1.3 检测指标 使用日本日立公司生产的全自动生化分析仪检测肝功能指标；采用放射免疫法检测血清肾上腺素(adrenaline，A)、促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)和皮质醇(cortisol，COR)。

1.4 影像学检查 对患者行为期6个月的随访，使用日本东芝公司生产的彩色超声诊断仪行腹部超声检查，明确有无结石残留。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 观察组手术时间、腹腔引流时间和住院日显著短于对照组(P<0.05)，两组术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

2.2 两组肝功能指标比较 手术前后，两组血清ALT、AST、ALB和TBIL水平比较均无显著性差异(P>0.05，表2)。

2.3 两组应激指标比较 术前，两组血清A、ACTH和COR水平比较均无显著性差异(P>0.05)；在术后3 d,观察组血清A、ACTH和COR水平均显著低于对照组(P<0.05，表3)。

2.4 两组术后并发症发生率和结石复发率比较 在术后6个月内，观察组发生胆道感染、胆道出血、胆漏、胃肠功能紊乱和腹腔感染等并发症发生率显著低于对照组(P<0.05，表4)；超声检查结果显示，观察组结石复发1例(2.3%)，与对照组复发2例(6.5%)比，差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组术后并发症发生率(%)比较

3 讨论

胆总管结石的形成与年龄、营养状态、胃肠功能失调、胆道感染、运动等因素密切相关。随着人们生活水平的提高，胆总管结石的发病率逐年递增，随之而来的急性胆管炎、梗阻性黄疸等也成为了影响患者身体健康的严重疾病[9]。外科手术是目前治疗胆总管结石最有效的方法。随着医疗设备及技术的发展，LCBDE术获得较多关注，极大地提高了胆总管结石的清除率[10,11]。与传统的内镜下胰胆管造影术、内镜乳头括约肌切开术相比，LCBDE术具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优势，但术后是否长期留置T管引流胆汁仍存在争议。

本研究分析了LCBDE术一期缝合治疗胆总管结石患者的临床疗效，并与LCBDE术联合T管引流治疗比较。研究结果显示，观察组手术时间、引流时间和住院时间较对照组短，与既往研究[12]结论一致。LCBDE术后留置T管的主要目的在于有效引流胆汁、减轻胆道压力，支撑胆道、避免术后胆道狭窄[13]。术中操作需通过选择适合尺寸的T管、调整放置的位置以保证T管支撑力适当，这在一定程度上延长了手术时间。胆管一期缝合省去了放置T管的时间，且术中操作无T管遮挡，术野更清晰，有利于缝合时间的缩短。此外，T管属植入器械，会增加术后疼痛感，不利于肠道蠕动，患者进食及肛门排气时间更长，这也间接延长了住院时间，患者术后恢复较慢[14]。有人采取LCBDE术T管引流或一期缝合治疗继发性胆总管结石患者的安全性和可行性，发现一期缝合在手术时间、术中失血量和术后住院时间方面显示出显著的优势[15]。

术中的创伤性操作会引起机体应激反应，使患者出现躁动、谵妄，影响患者胃肠道功能，不利于术后恢复[16]。本研究发现，术后3 d观察组血清A、ACTH和COR水平均显著低于对照组，提示LCBDE术一期缝合治疗胆总管结石患者可减轻术后应激反应。有研究也发现，接受LCBDE术一期缝合治疗的胆总管结石患者术后血清应激反应指标水平显著低于接受LCBDE术联合T管引流治疗的患者，认为一期缝合手术能避免因留置T管导致的胆囊黏膜损伤，从而缓解应激反应，维持机体内环境的稳定[17]。本研究两组患者肝功能指标比较均无显著性差异，提示LCBDE术胆总管缝合不会影响肝功能指标。

有报道称，对胆总管结石患者行LCBDE术一期缝合治疗能更好地降低术后并发症发生率，并减少术后结石复发的风险[18]。本研究发现，术后观察组并发症发生率显著低于对照组，而结石复发率与对照组相当，进一步验证了以上结论。LCBDE术一期缝合能更好地保护胆总管的完整性不被更多的破坏，可维持术后胆总管的正常生理功能，故术后并发症发生率更低[19]。但也有研究[20]发现，两种胆总管处理方式在患者术后总体并发症和胆道并发症发生率方面无显著性差异，考虑与纳入对象的病情严重程度或术者对手术操作的熟练程度不同有关。

综上所述，与LCBDE术联合T管引流治疗相比，采用LCBDE术一期缝合治疗胆总管结石患者可能更有利于围术期指标的改善，减轻术后应激反应，降低术后并发症发生风险，值得进一步观察。既然T管引流被长期应用，也一定有其应用价值。