识别脑卒中里的恶性潜伏者

受访专家

吉训明

首都医科大学宣武医院神经外科主任医师，教授，博士研究生导师。首都医科大学副校长，北京脑重大疾病研究院院长。担任互联网医疗诊治技术国家工程实验室主任、国家卒中抢救中心主任、国家远程卒中中心主任、国家高颅压与脑静脉病变诊治中心主任等。入选教育部长江学者、国家杰出青年、北京学者、科技部中青年科技领军人才、百千万人才国家级人选、第七届全国优秀科技工作者等。主要从事脑卒中筛查与防治工作，包括急性脑梗死溶栓与神经保护治疗研究、慢性脑缺血的适应保护治疗研究和脑静脉病变的诊断与治疗研究。擅长治疗狭窄和闭合性脑血管病、颅内高压症、静脉窦血栓。

脑卒中分为缺血性和出血性两种，也就是人们通常所说的脑出血和脑梗死，头昏头痛、语言不清、口眼斜、活动不利、肢体偏瘫为常见的卒中表现，出血性卒中还会出现恶心呕吐等症状。但大众鲜少听闻视力下降和神志不清，竟也是脑卒中的危险信号！

近几年，缺血性脑卒中领域出现了一兴新课题：急性静脉脑卒中。缺血性脑卒中一般指的是颅内动脉梗阻，但相关研究显示，脑卒中除了动脉梗阻还有静脉梗阻，而且这种静脉梗阻引起的脑卒中更致命：脑出血和脑缺血可能同时存在，一旦发生非常凶险。如果没有区分动脉脑卒中还是静脉脑卒中，以动脉脑卒中的治疗方法来对待静脉脑卒中，极有可能导致患者持续昏迷、颅内水肿越发严重，甚至可能突发脑死亡。

动脉性卒中发病急，进展快，症状明显，典型的头昏头痛、語言不清、口眼斜症状会在发病后数分钟内迅速出现并随着病情不断加重，几小时后相关症状出现的数量及程度可达到高峰。而静脉性卒中起病隐匿，呈现出进程慢、病程长的特点，非常容易漏诊。

在临床表现方面，动脉脑卒中的临床症状多为局灶性神经功能缺损的临床表现，表现为“三偏症状”——偏侧肢体运动障碍、偏侧肢体感觉障碍、偏盲，以及言语障碍、行走不稳。

偏侧肢体运动障碍是指一侧肢体的活动不受自己意识的控制，大多表现为一侧上下肢同时出现肌肉张力增加，如痉挛性斜颈、肌力突然增加、头侧摆动等，有的人会表现出一眼睁不开或睁眼困难，或是一侧面部抽搐、口角斜，还有的人会出现肢体抽搐，如一侧上下肢同时出现不自主抽搐，导致行走不稳、不能协调动作等。

偏侧肢体感觉障碍是指一侧肢体出现感觉异常症状，如感觉减退或感觉过度，这主要是由于脑梗死累及到大脑感觉皮层区或者锥体束、感觉传导束，引起对侧偏身感觉麻木或者感觉异常。部分梗死灶在丘脑部位的患者还会出现偏身感觉异常症状，称为丘脑痛，这类患者会伴有植物神经症状，如烦躁、易怒等，这是由于丘脑神经受损后，修复过程当中造成异常神经环路，引起异常放电导致。

偏盲则主要是指患者单眼或者双眼视野某一侧有缺损，导致部分区域视物不见，大多因为梗死灶位于大脑的枕叶皮质区，影响到了视信号传导所致。上述动脉脑卒中患者的主要症状均进展迅速，数分钟到数小时就能达到高峰。

与动脉脑卒中相比，静脉脑卒中则是另一番光景。静脉脑卒中又被称为静脉性脑梗死，临床表现的基础主要为静脉血栓导致脑组织缺氧、梗死、出血等局灶表现，症状与体征依赖于血栓的部位、范围、病情进展及侧支循环开放情况以及皮层静脉系统变异等多种因素的影响，临床症状体征不典型和多变，诊断较为困难，误诊较多。

静脉脑卒中常表现为全脑损害和颅高压症状，偏侧肢体运动障碍、偏侧肢体感觉障碍、偏盲这“三偏症状”则相对较少。全脑受损症状主要是由于局部脑血管缺血导致局部脑神经受到损害，诱发脑功能障碍而引起，可表现为头痛、恶心、呕吐，且头痛症状比较剧烈，严重者甚至还可伴有不同程度的神志不清症状，比如昏睡或昏迷不醒等。颅高压症状主要包括头痛、呕吐及视乳头水肿等，其中头痛一般以额颞部胀痛为主，休息后多无缓解；呕吐呈喷射性；视乳头水肿其实是颅内高压的眼底改变，患者临床症状一般表现为视物模糊，长时间颅内压增高还会引起严重的视神经萎缩，出现失明。

此外，颅内高压也可引起一些颈项不适，畏光，患者需要蜷缩在床上时症状才有所缓解。静脉脑卒中起病隐匿，进展相对缓慢，常数天到数周才能达到高峰，甚至有些可能潜伏长达50年。

1.摘不下去的“紧箍咒”

动脉脑卒中引起的头疼是突然发生的撕裂样疼，疼痛位置固定，快速到达高峰，严重的情况下会出现昏迷。

静脉脑卒中引起的头疼是持续性的，由轻到重逐渐加重，有一个波动的过程，疼痛位置不固定、可移动，大脑单侧、双侧、顶部、后脑勺等都可能发生疼痛。

2.越来越模糊的视觉

动脉性病变引起的视觉模糊可能是因为眼动脉梗阻所致，以发作时间快为特点，一般是单眼盲，还有可能是颅内病灶影响到视觉信号的传导通路，导致双眼视野均出现某一侧的缺损，即双眼偏盲。

静脉性病变引起的视觉模糊分急性和慢性两种，急性静脉性病变多是因为颅高压引起的眼底水肿，视物模糊会越来越严重；慢性静脉病变引起的视觉模糊常伴随头痛、头昏、头沉、睡眠质量下降等，发作缓慢，病程较久。

3.认知能力下降

动脉性病变引发认知能力下降的常见原因是颅内动脉硬化所引发的脑白质变性、血管认知障碍等。一般来说，局部小动脉梗死或腔隙性梗死在短时间内很少会引起认知障碍。

颅内静脉梗阻会引起全脑颅内高压、淤血性缺氧，导致患者出现断崖式记忆下降，比如打开冰箱的时候突然不知道自己要干什么，一旦合并阿尔茨海默病、帕金森病等疾病，会加速其病程发展，治疗效果也会变差。

4.“降不下来”的高血压

颅内静脉梗阻后随之而来的是大脑缺血缺氧，此时人体会代偿性地出现心率加快、血压升高，以此来为大脑提供更多血液和氧气。这种情况下的高血压很难通过降压药物来解决，通常应优先解决颅内静脉梗阻的问题，随后血压便会自然而然恢复正常。

【专家提醒】以上4种情况多数情况下会同时出现，很少单独出现某一个或某两个症状。一旦出现以上情况，建议及时去医院检查和治疗。

相比于静脉脑卒中的大脑快速损伤，专家提示大家更应该关注慢性的静脉狭窄状态。静脉狭窄导致大脑供血淤滞的情况叫作淤滞性缺氧，这是一种足以造成严重后果的慢性静脉疾病。

慢性静脉狭窄状态会引发一系列的异常，比如睡眠障碍、脑鸣、耳鸣、头晕、头痛、视力障碍、听力障碍、认知能力下降（断崖式记忆下降）、肢体感觉异常、颈部不适、鼻部不适，甚至是帕金森病，非容易被误诊。

造成大脑静脉梗阻的原因分为感染性和非感染性。感染性因素包括细菌、病毒、寄生虫及真菌引起的各种颅内感染、脑脓肿、硬膜下积脓并发脓毒性海绵窦血栓形成、全身性感染、静脉或静脉窦创伤性脓毒血症、头面部局限性感染等。非感染因素中包括肾病综合征等容易引起凝血机制障碍的基础疾病，避孕药、非甾体抗炎药、皮质类固醇及雄激素等药物对凝血功能的影响等。

一般可以通过颈静脉超声、磁共振静脉成像、计算机断层扫描（CT）脑静脉成像、脑静脉逆行造影（DSA）和测压来观察静脉的状态。

CT脑静脉成像是急症患者的首选检查手段，检查时能见到发病区的低密度影或混合密度影，增强后表现为明显的低密度影，无特异性，多用于筛查。实质病变影像特点：①为多发病灶且分布具有一定特征性，多发生在血栓相关引流静脉（窦）附近；②浅静脉（窦）血栓引起的实质病灶主要位于皮层及皮层下区，表现为脑肿胀、水肿，多数伴发灶性出血，部分以血肿为主要表现。

磁共振静脉成像在诊断方面具有明显的优越性，直接征象表现为皮层及皮层下脑肿胀，还能够准确定位病灶以及观察受损脑组织的范围，判断是否出现血管源性水肿。由于磁共振善于观察含水组织在磁场中的信号变化，也能够通过磁共振及时发现病情进展，评判进展程度，也常用于治疗后观察疾病缓解情况。

DSA则因其可观察静脉血流速度及静脉窦充盈情况，并能直接测定静脉窦压力，被认为是静脉窦病变的金标准。专家告诉我们，对于单纯的大脑皮质静脉或静脉窦的血栓形成，DSA检查具有优势，常表现为静脉窦内充盈缺损、回流静脉窦闭塞。DSA虽为有创性检查，且不便于动态观察疾病的演变，但对静脉窦病变的诊断仍具有无法替代的价值。

研究发现，睡眠的姿势会影响我们的大脑血液循环，同时还会影响大腦代谢废物的清除。右侧卧位时，脑静脉回心血量最多，同时大脑代谢废物的清除也最高效，因此推荐“右侧卧位”的睡姿。

专家告诉我们，不花一分钱激发自我潜能、预防脑卒中的妙法，那就是适当运动、多晒太阳，年轻人可以做平板支撑等训练，而中老年人可以做简易版的训练——握力器练习。方法：双手各握一个握力器，每只手紧握1分钟，松开休息1分钟，5次为一组，每天可做1—3组，每组间隔3小时。

发生动脉性脑卒中时，要想赢得更多的抢救“黄金时间”，快速识别脑卒中的蛛丝马迹至关重要，因此我们应当记住一个简单的“120”口诀：

“1”：看一张脸。脸部不对称，口角㖞斜。

“2”：查两只胳膊。平行举起后单侧无力。

“0”：聆听语言。言语不清，表达困难。

如果发现上述任何一项症状，应及时拨打120 急救电话，尽快送到有条件的医院。

另外，专家还带来了“静脉卒中120口诀”，它是动脉卒中120的升级版，教大家如何及早识别、及早治疗。

“1”：看大脑紧不紧（大脑感觉肿胀、头疼）。

“2”：看双眼清不清（视物模糊）。

“0”：看有没有炎症（中耳炎、乳突炎、鼻炎等会引起颅内的静脉窦感染，形成静脉窦血栓）。

（编辑    车    翀）