李晶教授治疗复发性口腔溃疡临证经验*

李光伟 李 晶

复发性口腔溃疡又称复发性阿弗他溃疡，是指口腔内黏膜出现溃疡，好发于患者舌尖、唇内侧、舌缘及舌腹、软腭弓等部位，溃疡面大多呈现白色或红色，单次病程较短，但易反复发作，其患病率高居口腔黏膜疾病首位[1，2]。该病对患者的饮食、睡眠、交流等日常活动产生严重的影响。由于其病因病机不甚明确，故西医治疗效果不尽人意。中医认为，复发性口腔溃疡归属于“口疮”“口糜”“口疡”等范畴，中医药在减少复发率和复发周期方面具有显著的优势。李晶教授是第六、七批全国老中医药专家学术经验工作指导老师、全国高等中医药院校教学名师、教育部高等学校中医学教学指导委员会委员、山西省名中医，擅长以“气阴亏虚”为主证、根据“肝郁、湿热、伏火”等兼证辨证论治复发性口腔溃疡，选方经典，用药特色，疗效显著。

1 病因病机

李晶教授认为复发性口腔溃疡虽有诸多证候，但在临床上往往常见于某一证候，这一证候也被称为“主证候”。“主证候”在大多数情况下可以代表一类病的基础证候，即在某种意义上可以认为其他证候是在主证候病机的基础上发展而来。在复发性口腔溃疡中，李教授认为气阴亏虚为主证候，“肝郁、湿热、伏火”为次证候。

1.1 气阴亏虚李教授认为气阴亏虚是导致口疮的关键病机，其中以气虚为主，阴虚为次，气虚是导致阴虚进而发展为气阴两虚的最主要路径；阴虚日久导致津液亏损而无法蒸腾化生于气的发病进程，居于次要路径。《脾胃论》言：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”。《丹溪治法心要》云：“口疮，服凉药不愈者，此中焦气不足，虚火泛上无制”。脾气亏虚则脾胃的升清降浊功能失常，脾气不升则无法将精微物质和津液上输于口，加之胃阴液枯竭不能上济于口，导致口腔失其濡养，形成溃疡面；胃阴不足则胃的通降功能失常，胃气不降则气血津液转输功能受阻，脉络不通，浊气瘀结，不通则痛；脾胃气虚，土不克水则阴火上泛于口，导致口舌生疮，疼痛延绵不绝。

1.2 肝郁《医碥》言：“百病皆生于郁，郁而不舒，则皆肝木之病矣”。现代社会普遍存在的各方面压力，导致现代人的精神状态一直处于紧张状态；除此之外，繁忙的生活节奏与快餐式和娱乐化的知识形式导致了人们精神上的空虚，精神上的空虚又是造成焦虑抑郁情绪产生的根源。李教授认为高度紧张的精神状态和焦虑抑郁等不良情绪使现代人普遍出现了以弦脉为主的脉象表现，《脉经》言：“肝病……善恚怒……其脉当弦长而急”，表明弦脉在一定程度上代表着肝气郁结不舒的病机特点。情志拂郁则肝木失其条达，气机郁滞，肝失疏泄，则气血为乱，肝升肺降失调，肝肺之血无法上输口腔，导致口腔溃疡面迁延难愈；气机郁结则化火，肝火上炎与溃疡面瘀滞之气血搏结，加重口轻溃疡的疼痛程度，使患者疼痛难忍。

1.3 湿热《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。脾喜燥而恶湿，湿邪为患则脾首当其冲，湿邪困脾则脾之运化水湿功能失常，水湿不化则脾困愈甚，日久湿邪化热，壅滞三焦。李教授认为湿邪困脾原因有二：一则嗜食辛辣刺激、肥甘厚味或暴饮暴食，易导致脾胃运化不及，则湿热之邪困阻中焦；二则长夏多湿，而世人皆喜食冷饮，久居空调房中，汗不得出则湿无去处，日久寒湿郁而化热。湿热之邪壅阻中焦，则脾胃升清降浊运化功能失调，浊邪循经上逆则湿热瘀搏结于口，使口中黏腻不爽，溃疡面迁延难愈，疼痛持久。

1.4 伏火《素问》提出“春夏养阳，秋冬养阴”养生之法，然在春夏火性炎上之际，众人嗜食生冷以抗炎热之气候，寒湿之邪趁机阻碍阳气升发，阳不得升则郁阻于内，至冬至时分，阳本应藏于内，然阳郁之气化生伏火，上冲于口，则发为口疮。李教授认为伏火多由内郁之火而来，内郁之火过用苦寒之品，虽可解口疮之急，然无法根除郁火，反使郁火深伏于里，遇情志、饮食刺激而复发之。苦寒愈甚，郁火愈难消，久之化生为伏火，发于四季。

2 遣方用药

2.1 经方叠加李晶教授认为经方(泛指历代医家经典方剂)是临床实践“集大成者”，利用好经方对于治疗相关疾病及其延伸部分具有重大的临床意义。经方一般药味较少，专针对某个具体病机而设，然在临床中患者病情往往复杂多变，仅用经方效力略显单薄，因此通过经方叠加一方面可以兼顾更多证症候表现，另一方面也可以提高治疗效果，以达事半功倍之效。

李教授虽主张经方叠加，但也注重主次结合，强调主经方在整个辨证论治过程中的决定性作用。慎柔养真汤是李教授治疗复发性口腔溃疡最常用的主经方，《慎柔五书》言其治疗“损病六脉俱数……口中生疮”，是治疗中焦气阴两虚的主方。此方由四君子汤合生脉饮2个经方加减而成，方中四君子为补气要方，《笔花医镜》言其主治气虚脾胃不足之证；生脉饮加山药、白芍为滋阴养液之方，意在养脾阴、补胃液、敛元气，二者相合共奏气阴双补、脾胃共养之效，使脾湿化而不伤阴，敛气阴而无生湿留邪之弊[3]。临床实际应用中，李教授会根据兼证叠加经方，如兼肝郁者，叠之以四逆散疏肝理气，化火者，叠之以化肝煎疏肝泻火；若胃火炽盛者，叠之以清胃散清胃泄火。兼湿热者，若湿重于热，叠之以二陈平胃散运脾化湿；若热重于湿，叠之以三仁汤清热利湿；若湿盛明显、热不显者，叠之以参苓白术散健脾渗湿；若湿邪日久化痰、痰气交阻者，叠之以半夏厚朴汤行气化痰；若湿热阻上焦者，叠之以上焦宣痹汤清解上焦。兼伏火者，叠之以泻黄散达“火郁发之”之效；阴虚甚者，叠之以沙参麦冬汤滋阴润燥。除此之外，临床中也可能出现多个兼证并存的现象，如肝郁与湿热证并存，肝郁与伏火并存，湿热与伏火并存，甚则肝郁、湿热、伏火同时存在的情况，此时，要根据具体情况选用适当的经方进行叠加运用。

2.2 用药特色李教授认为“用药之功”犹如“点睛之笔”，一药一味之差，其治疗效果可能大相径庭。因此，在临床中要注重对点睛之“药对、单药”的研究运用。

气阴并补：黄芪一女贞子，黄芪性甘微温，入脾肺经，《雷公炮制药性解》言其“内托已溃疮疡，生肌收口，外固表虚盗汗，腠理充盈”。女贞子性甘苦平，入肝肾经，《玉楸药解》曰其可“强筋健骨，秘精壮阳，补益精血，长养精神”，二药合用，共奏补气养阴、生津养血、阴阳协调之效。李教授习惯用大剂量黄芪配伍少许女贞子治疗顽固性口腔溃疡，大量黄芪可以益气养血、敛疮生肌，少许女贞子可以滋补肝肾、养阴润燥，二者配伍，可益气养阴，培本固元，增强人体正气，加快口腔溃疡面的愈合，同时，黄芪性温偏燥，女贞子性凉偏润，二药合用，滋而不腻，补而不燥，协调阴阳，相得益彰。

敛散相因：乌梅一防风，乌梅性酸涩平，归肝脾肺大肠经，《黄帝内经》曰：“乌梅味酸，能敛浮热，能吸气归元……酸能敛虚火，化津液”。防风性辛甘温，归肺脾肝经，《长沙药解》言其：“燥己土而泻湿，达乙木而息风”。二者相合，一敛一散，散郁火而不伤气阴，敛津液而不留瘀邪，共奏滋阴敛气、散火升清之效。李教授常用其治疗口腔溃疡迁延难愈，病情复杂，邪正交争之证候。

通经止痛：蜈蚣性辛温，归肝经，有毒，《饮片新参》言其“……形长，多脊椎，通督脉，治风痰惊痫痉厥”。汪梅姣等[4]通过实验发现蜈蚣具有很强的镇痛效果。李教授认为蜈蚣形长，善钻缝，活动灵活，故其能散能走之力强劲，可行散于全身，亦可疏通溃疡面瘀滞之经脉，以达经脉通则痛自止的目的，是治疗口腔溃疡疼痛难忍的关键药物。

阳阴同求：淫羊藿性辛甘温，归肝肾经，《本草经解》言其“入肾而气寒……，气寒益水；味辛能润，润则阴精充也”；《玉楸药解》言其“荣筋强骨，起痿壮阳”。李教授认为复发性口腔溃疡的基本病机是气阴两虚，欲使阴津生化无穷，必在滋阴药中配伍少量的补阳药，以达“阳中求阴，生生不息”之效。此外，叶天士认为淫羊藿四气为寒，寒气归于肾经，故可益肾水；气寒则降，故可降肾阴之火，因此，淫羊藿用于复发性口腔溃疡既可“阳中求阴”，又可“滋阴降火”，为“阴阳共调”之圣药。

火郁发之：升麻性辛甘微寒，归肺脾大肠胃经，《日华子本草》言其能够“安魂定魄，游风肿毒，口气疳”。李教授治疗复发性口腔溃疡时善用少许升麻佐之，升麻其性轻浮，清热功效显著，二者相合则清凉之气上行，清气升则郁火自消。

3 调畅情志 合理饮食

复发性口腔溃疡成因众多，但多以情志不畅和饮食失宜为最直接发病因素，因此，李晶教授认为调畅情志、合理饮食是除药物治疗复发性口腔溃疡之外的重要手段。在调畅情志方面，李教授通常采取心理疏导、中药治疗以及运动干预的方式，心理疏导往往贯穿于其接诊患者的全过程，通过望闻问的方式了解患者的心理状态，并根据具体情况给予一定的心理暗示和心理安慰，此方法虽简单，但往往对于缓解患者紧张焦虑状态具有一定的效果；此外，运动干预也是调节情志的重要手段，情志不畅的人往往缺乏运动，导致全身肌肉神经长期处于抑制状态，影响人体气机的升降，进而导致肝失疏泄诱发疾病，运动往往可以促进人体气机的运动，激发人体代谢的功能，进而恢复肝的疏泄功能[5]；然而，运动要适度，过度运动则会伤津耗气，进一步损伤人体的正常生理功能。

《随息居饮食谱》曰：“人以食为养，而饮食失宜，或以害身命”，说明饮食失宜也是百病丛生的重要因素，甚则危及人之性命。李教授认为合理饮食重在平衡饮食结构，规范饮食时间，纠正“四气五味”偏嗜。对于复发性口腔溃疡患者来说，首先要禁食辛辣刺激、肥甘厚味之品；其次要多食富含维生素C、叶酸、维生素B12等蔬菜水果，如胡萝卜、柑橘等；此外要规律饮食，饥饱适宜，以免增加脾胃之负担。

4 医案举隅

贺某，男，36岁。2019年4月18日因“口腔溃疡反复发作10年余”在李晶教授门诊就诊。患者自诉10年前开始出现口腔溃疡，10年间间断发作，每因情志不畅或饮食辛辣诱发，发作时疼痛难忍，迁延难愈。刻下见：口腔内溃疡多处发作，创面呈白色，疼痛明显，伴口干，欲饮水，易急躁，易疲劳，纳可，小便黄，大便可。舌质黯红，舌尖部有芒刺，苔白微黄，脉沉细弦。中医诊断为口糜，证型为气阴两虚、肝郁化火。遂予以慎柔养真汤合化肝煎加减，组成如下：太子参15 g,白术12 g,茯苓15 g,甘草5 g,山药20 g,莲子10 g,白芍15 g,麦冬15 g,五味子10 g,黄芪20 g,酒女贞子15 g,蜈蚣1条,醋龟甲15 g,牡丹皮10 g，青皮10 g，陈皮10 g，浙贝母10 g，泽泻15 g,栀子10 g,柴胡12 g,枳实12 g,黄连9 g,黄芩10 g,防风15 g。共3剂，水煎400 ml，日1剂，早晚分服。

2019年4月21日二诊：患者诉服药后口腔溃疡面缩小，疼痛感及口干明显减轻，纳眠可，小便微黄，大便可。舌质偏红，苔白，脉沉细弦。处方调整如下： 上方去栀子，山药改为15 g，加车前子10 g，升麻3 g。共7剂，水煎400 ml，日1剂，早晚分服。

5月3日三诊：患者服药后口腔溃疡基本痊愈，近日因食辛辣食物而复发口疮，疼痛感明显，伴口干口苦，纳可，小便黄，大便干，2 d一次。舌尖红，苔薄黄，脉沉细微数。处方调整如下：上方去青皮、五味子，加玄参10 g,知母10 g,大黄3 g。共7剂，水煎400 ml，日1剂，早晚分服。

5月22日四诊：患者服上方后口腔溃疡未再复发，刻下见口干不欲饮，汗出多，肢体倦怠，午后身热，纳可，二便调。舌质红，苔白，脉细微滑数。辨证为阴虚湿热证，予以慎柔养真汤合三仁汤加减，组成如下：太子参15 g,白术15 g,茯苓10 g,甘草6 g,山药10 g,莲子10 g,白芍15 g,麦冬10 g,五味子10 g,酒女贞子15 g,黄芪15 g,苦杏仁10 g,滑石15 g,小通草5 g,豆蔻10 g,厚朴10 g,薏苡仁15 g,清半夏9 g,黄芩10 g,淡竹叶10 g,生地黄15 g,淫羊藿15 g。共7剂，水煎400 ml，日1剂，早晚分服，以巩固疗效。

按：患者为青年男性，每因情志不畅或嗜食辛辣时会诱发口腔溃疡，迁延难愈，疼痛难忍。患者脾胃素虚，气阴不足，则口腔溃疡面呈白色，口干欲饮，易疲劳；肝郁日久化火则溃疡面疼痛明显，小便黄，易急躁，结合舌脉象，李教授辨证为气阴两虚、肝郁化火证，治法为益气养阴、疏肝泻火，予以慎柔养真汤合化肝煎进行加减。方中慎柔养真汤意在滋阴补气，健脾生津；化肝煎重在疏肝泻火，以“清泻之能消散肝郁之火”；黄芪与女贞子相配，燥润相合，滋阴而不过于滋腻，补气而不过于温燥，平补气阴，进而加速口腔溃疡面愈合；蜈蚣为“能走能散”之品，擅长“通络止痛”，对于治疗口疮疼痛难忍疗效显著。二诊后患者口腔溃疡基本痊愈，然饮食辛辣后口腔溃疡复发，疼痛加重，伴口干口苦，大便干，遂加玄参、知母、大黄清热润肠通腑，使邪热从大便出。三诊服药后患者口腔溃疡已痊愈，为巩固疗效再次前来就诊，症见出汗多，午后身热，易疲劳，苔薄黄，脉沉细微弦滑，李教授认为病机已发生改变，辨证为阴虚湿热证，治法为益气养阴、清热利湿，予以慎柔养真汤合三仁汤进行加减。《温病条辨》言三仁汤为“……轻开上焦肺气……气化则湿亦化也”，李教授认为三仁汤为除湿热之邪的经典方剂，方中清半夏、厚朴重在行气，意在“气行则湿邪自化”；滑石、淡竹叶、通草重在清热渗湿，意在使“邪热从小便出”；杏仁、白豆蔻、薏苡仁分别对应上中下焦，皆具有行气化湿之效，为本方之核心药对。两方相合，共奏滋阴补气、行气化湿、通畅三焦之效。此外，李教授认为“情志过极，非药可愈，须以情胜”，因此，他劝导患者要保持心情舒畅，通过运动等方式释放压力，“情志畅则病自消”，同时嘱咐患者要健康饮食，切勿过食辛辣，以免口疮复发。

5 讨论

李教授认为临证所见口腔溃疡多病情复杂，成因众多，典型病机并不常见，故抓主证，用主方是为关键。同时，根据兼证辨证加减亦为重点，兼证多者，切不可局限于一方一药，要做到经方叠加，药对、药串同用。此外，要重视非药物疗法，正所谓是病“三分治七分养”，调畅情志、适度运动、健康饮食亦为预防复发性口腔溃疡的重要方法。李教授治疗复发性口腔溃疡经验独到，方式多样，疗效显著，其临证经验值得学习和借鉴。