游戏结合分享阅读干预对儿童横纹肌肉瘤放射治疗患儿的影响

闫敬，李文晓，王莉莉，王进

儿童横纹肌肉瘤(RMS)是由不同分化程度的横纹肌母细胞组成的软组织恶性肿瘤，放射疗法是治疗RMS非常有效的手段，能够杀死癌细胞。但长期功能的恢复还需依赖标准化治疗模式与治疗程序。临床路径干预是针对患儿疾病的诊断流程，注重治疗过程中各专科间的协同性，能够全方面照顾患儿，减轻其疼痛症状[1]。但放射治疗造成部分机体功能受到影响，使患儿疼痛感加剧，长期进展可使患儿产生心理问题。仅进行临床路径干预对患儿心理状态影响较弱。游戏结合分享阅读干预是刺激情境接近真实生活的手段，在游戏自然的沟通媒介中，可使患儿充分释放内心感受，自由表达真实情感，疏导内心困惑和抑郁。彭丽媛等[2]学者针对游戏结合分享阅读对创伤后截肢患儿心理应对能力的干预效果进行分析，认为其效果显著；但对游戏结合分享阅读对恶性肿瘤患儿心理干预效果尚未明确。基于此，本文旨在探讨游戏结合分享阅读的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取郑州市第三人民医院肿瘤放疗科2018年10月至2020年10月91例RMS放射治疗患儿，按照抽签的方式分为两组。对照组45例，男22例，女23例；年龄7～13岁，平均年龄(10.61±0.28)岁；病程5～15个月，平均病程(10.35±2.16)个月。观察组46例，男23例，女23例；年龄7～13岁，平均年龄(9.42±1.18)岁；病程5～15个月，平均病程(10.49±1.89)个月。两组患儿资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 选取标准 纳入标准：符合RMS诊断标准[3]；经患儿家属同意并签订知情权同意书。排除标准：依从性较差的患儿；存在其他肿瘤的患儿。实验经医院伦理委员会批准 (批准文号：202204004K01)。

1.3 方法 对照组45例给予临床路径护理，建立临床路径干预小组，共由1名主治医师，1名心理医师，10名护士，1名护士长组成，由科主任担任小组领导；全面评估患儿的心理情况和病情，并针对此制定护理计划。①放疗前：向患儿家属讲解放疗的方法及相关知识，由患儿家属向患儿传达，并针对患儿的心理问题给予合理的疏导，消除患儿紧张的情绪，同时向患儿介绍成功的案例，增加患儿放疗的信心。向患儿家属讲解放疗过程中皮肤保护方法及注意事项。②放疗中：放疗过程中，指导患儿配合操作，避免放射线损伤周围组织，并通过讲故事或聊天的形式，缓解患儿内心的紧张和焦躁。③放疗后：向患儿讲解放疗的并发症预防和解决方法，同时指导患儿合理搭配饮食并加强训练。干预过程中需经常性评估患儿的实际情况，并根据患儿情况随时调整。

观察组46例在此基础上运用游戏结合分享阅读干预，放疗前开始，干预贯穿整个放疗过程，放疗各个阶段均进行。①组建11人的团队辅导组，其中有1名心理医师，担任此次实验的组长，负责患儿游戏团体辅导，2名发展与教育心理学教师，负责患儿分享阅读和带读工作的监督和指导，并观察患儿的行为，及时记录，6名课题成员辅助心理医师及发展与教育心理学教师完成游戏团体辅导和患儿分享阅读和带读工作。②团体辅导共设立12个单元，每周进行1个单元，共进行3个月。每单元进行60 min，前10 min进行热身活动，活跃小组气氛；40 min进行主题活动，包括分享阅读、自我介绍及做优势大富翁、疾病不可怕、团队精神等游戏；后10 min由辅导者进行总结或患儿对此次活动的总结。其中阅读材料需为符合儿童认知发展的材料，带读者在朗诵时需运用肢体语言、表情及声调转换，并在朗读过程中提问患儿，鼓励患儿表达阅读感受。

两组患儿均治疗3个月。

1.4 观察指标与判定方法 心理应对能力：采用慢性病儿童应对方式量表(CODD)中文版检测两组患儿干预前后应对能力。该表包括幻想、自我安慰、远离、接受、逃避和负性情绪反应6个分量表，共28个条目，每个条目采用5分计分法，总分140分，其中不为1分，很少为2分，有时为3分，经常为4分，总是为5分。社交焦虑：采用儿童社交焦虑量表(SASC)检测两组患儿干预前后的社交情况，其中包括害怕否定评价、社交回避及苦恼，总分10分，分数越高，患儿社交焦虑可能性越大。行为问题：采用Conners父母用症状问卷(PSQ)对两组患儿父母干预前后进行评价，该量表包括品行问题(12个条目)、心身问题(5个条目)、多动指数(10个条目)、多动冲动(4个条目)、学习问题(4个条目)、焦虑(4个条目)等因子，每个条目采用3分计分法，其中无为0分，稍有为1分，相当多为2分，很多为3分，因子得分越高表明患儿这方面问题越重。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0处理数据，计量资料各项评分用均数±标准差(±s)表示，行t检验，计数资料用率[n(%)]表示，行X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿干预前后心理应对能力评分比较

干预后，观察组患者的幻想、自我安慰得分高于对照组，逃避得分低于对照组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患儿干预前后心理应对能力评分比较(±s) 单位：分

表1 两组患儿干预前后心理应对能力评分比较(±s) 单位：分

注：与本组干预前相比，aP＜0.05。

组别 例数 逃避 幻想干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 45 4.94±1.26 2.93±0.31a 2.19±0.73 3.34±0.93a 2.47±0.79 3.87±0.94a观察组 46 4.61±1.37 2.03±0.25a 2.34±0.67 4.62±0.89a 2.49±0.98 4.11±0.87a t值 1.196 15.261 1.022 6.705 0.107 1.264 P值 0.232 ＜0.001 0.310 ＜0.001 0.915 0.024自我安慰

2.2 两组患儿干预前后社交焦虑评分比较 干预后，观察组害怕否定评价、社交回避及苦恼较对照组低(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患儿干预前后社交焦虑评分比较(±s) 单位：分

表2 两组患儿干预前后社交焦虑评分比较(±s) 单位：分

注：与干预前相比，aP＜0.05。

组别 例数 害怕否定评价 社交回避及苦恼干预前 干预后 干预前 干预后对照组 45 6.16±2.34 2.93±0.26a 8.29±3.16 4.63±2.01a观察组 46 6.32±2.19 2.13±0.19a 8.45±2.75 3.49±2.03a t值 12.355 3.255 10.365 6.249 P值 0.965 ＜0.001 0.363 ＜0.001

2.3 两组患儿干预前后PSQ问卷评分比较 干预后，观察组品行问题、学习问题、身心障碍、多动冲动、焦虑及多动指数评分较对照组低(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患儿干预前后PSQ问卷评分比较(±s) 单位：分

表3 两组患儿干预前后PSQ问卷评分比较(±s) 单位：分

注：PSQ＝Conners父母用症状问卷；与对照组相比，*P＜0.05；与治疗前相比，aP＜0.05。

组别 例数 品行问题 学习问题 身心障碍干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 45 2.32±0.26 1.64±0.28a 2.51±0.42 1.69±0.35a 5.21±1.05 4.37±1.05a观察组 46 2.27±0.14 0.62±0.18*a 2.58±0.23 0.85±0.37*a 5.23±1.06 3.27±2.07*a t值 1.139 20.622 0.983 11.121 0.090 3.207 P值 0.255 ＜0.001 0.325 ＜0.001 0.928 0.002组别 例数 多动冲动 焦虑 多动指数干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 45 2.16±0.34 1.66±0.67a 4.86±0.85 3.27±1.64a 2.68±0.40 1.68±0.34a观察组 46 2.24±0.37 0.77±0.57*a 4.79±0.94 1.88±1.28*a 2.59±0.32 0.76±0.26*a t值 1.073 6.830 0.372 4.513 1.187 14.477 P值 0.286 ＜0.001 0.711 ＜0.001 0.239 ＜0.001

3 讨论

儿童RMS是源于间叶组织的恶性肿瘤，是一种由本应发展成骨骼肌的细胞所长成的癌症[4]；发生可导致机体的移动障碍及部分位置的疼痛、红肿及皮下包块，严重者可出现骨痛等症状，给患儿带来很大痛苦，易使患儿产生不良情绪。放射治疗能够缓解患儿症状，但对患儿心理影响较小。临床路径干预作为临床早期使用手段，可在患儿放射治疗时期通过转移患儿的注意力和降低患儿并发症及疼痛，减少患儿放射治疗中的心理情绪[5]。但仅依靠对放射治疗全面干预效果较慢，延长了患儿心理康复时间。若在此基础上直接针对患儿心理情况进行干预能够很大程度上缩短心理康复时间。游戏结合分享阅读干预可通过游戏疗法和分享阅读法帮助患儿找到自己的定位，从而改善患儿心理状态[6]。

RMS患儿放射治疗后最显著的表现为患儿社会焦虑和心理应对能力下降。本次研究后发现，干预后，观察组幻想、自我安慰和接受得分高于对照组。说明临床路径干预和游戏结合分享阅读均能改善患儿社会焦虑和心理应对能力。作为避免并发症发生的干预措施，临床路径干预通过全方位照顾患儿，给予正确指导，提前预防并发症发生，避免病情加重，从而减轻放疗中痛苦，提高患儿心理应对能力，转移患儿注意力，能够在一定程度上缓解焦躁情绪[7-8]。但长期处于疾病状态的患儿，被家庭过度照顾，过多限制了正常的活动和交往，会导致患儿社交能力降低，加之患儿随着年龄的增加，其自我意识增强，患儿期望在团体中被认同的愿望往往与其实际能力不符，使患儿自尊受挫，患儿自我概念低下[9]，临床路径干预手段对此问题干预效果甚微。游戏结合分享阅读辅导通过优势大富翁、疾病不可怕、团队精神等集体互动游戏，可提高患儿的自我认知，增加其自我控制感，改变适应不良的行为方式，在游戏过程中建立新的情感表达方式，促使患儿内在力量得到提高；但仅进行游戏训练对患儿语言干预效果较弱。分享阅读训练通过感受文字、情感对情境、时间、心理的描述，引发患儿之间的共鸣，从而提高患儿的自我辨别能力和自我概念，提高患儿对事物的观察能力及表达能力，从而对患儿品行问题、学习问题、身心障碍、多动冲动、焦虑进行改善；同时游戏及分享阅读属于集体活动，在活动过程中加强患儿对同伴的信任，提高患儿对情绪和行为的调节能力，从而矫正患儿的害怕否定评价、社交回避及苦恼心理行为[10]。与梁好等[11]学者研究结果一致，但研究未对患儿的社交焦虑进行分析；此实验弥补该不足，对游戏和分享阅读的干预手段研究更加深入。

父母辅助治疗是改善RMS患儿心理障碍的因素之一[12]。PSQ是用来评判患儿品行问题、学习问题、身心障碍、多动冲动、焦虑及多动指数，对患儿后续的发展有重要意义，也是评判父母辅助治疗的效果[13]。研究发现，干预后，两组患儿品行问题、心身问题、多动指数等因子得分显著下降，且低于对照组。说明临床路径干预和游戏结合分享阅读均能改善患儿的行为状态，且联合干预的效果优于单独使用临床路径干预。有学者研究显示[14]，患儿的品行问题、学习问题、身心障碍、多动冲动、焦虑及多动问题与患儿思维和人格密切相关。游戏和阅读分享干预能刺激多个维度的大脑皮层活动，激活患儿大脑神经系统，从而改善患儿情绪、注意力及学习成绩，激发创造思维，修复偏执人格，同时临床路径干预通过告知父母一些疾病知识，使父母参与治疗过程，可使患儿与父母之间建立良好关系，促使患儿行为问题进一步得到改善[15]。

综上所述，游戏结合分享阅读联合临床路径干预效果好，可改善患儿社交焦虑、行为问题，提高患儿心理应对能力。但此实验受时间和人数限制，使结果存在偏移，今后需改进不足，进一步研究游戏结合分享阅读联合临床路径干预效果。