北京大学第三医院价值医疗实践与思考

□ 郭儒雅GUO Ru-ya 姜雪Jiang Xue 金昌晓Jin Chang-xiao

With the rapid development of economy and society and the continuous improvement of medical service level, the concept of value medical care with China characteristics has also flourished in the process of building a healthy China. Taking the construction of service mode and practice path of value medical care in Peking University Third Hospital as an example,this paper summarized and analyzed the connotation, concept and significance of value medical care construction in public hospitals in the new period of high-quality development. This paper explored new ideas and measures for the construction of value-oriented medical system from different aspects including the exploration of people-oriented "one-stop service"mode, DRG payment regulation and empowerment, lean management of pharmaceutical consumables, the construction of smart medical information, the construction of industry-finance integration paradigm of cost budget control, the continuous improvement of performance incentive mechanism and the construction of medical association service system. These provided experience for the innovation of medical service model and the formulation of relevant policies and also helped to deepen the reform of medical and health system and promote the high-quality development of public hospitals in the new era.

随着社会经济发展及人民群众健康理念的转变，以疾病为中心的传统医疗模式面临着重大挑战[1]。为满足民众日益增长的健康需求，解决医疗费用增长过快、服务可及性较差、效果不满意等问题[2]，国家对医药卫生体制进行持续改革，建立与完善了现代医院管理制度、全民医保制度、分级诊疗制度、药品供应保障制度、综合监管制度[3]。作为健康中国建设的重要一环，具有中国特色的价值医疗理念也在不断探索和建设中应运而生[4]。实践证明，价值医疗有助于提升医疗服务效率，促进卫生服务绩效体系进一步完善，是医疗卫生机制改革的重点领域[5]。本文以北医三院价值医疗实践路径的构建为例，总结分析高质量发展时期公立医院价值医疗建设的内涵、理念与重要意义，探索价值导向的医疗体系建设思路，为医疗服务模式创新和相关政策制定提供参考。

价值医疗的内涵

价值医疗是美国哈佛大学商学院管理学迈克尔·波特(Michael Porter)教授在2006年提出的概念，被称之为“高性价比医疗”，即以较低的医疗资源投入取得医疗质量或效果的最大化，协调质量安全、健康结果、服务可及性、患者体验和服务成本的关系[5-8]，使医疗体系服务成本更低，健康绩效产出更高[5-9]。

医疗服务产出是价值医疗的核心内容，包括健康结果、服务可及性、满意度或就医体验三个方面内容[5]。医疗成本作为价值医疗的投入，包括医疗服务成本和医疗服务提供数量两个方面内容[5]，强调以人为本，在单位成本和服务量下创造最优的健康价值。因此，建立价值医疗体系需要同时关注医疗服务的产出效果和成本控制两方面内容，医院服务不仅要关注疾病诊断、医疗行为、服务可及性及治疗结果，也要致力于为患者提供舒适安全的就医体验[6]，平衡医院、患者、支付方等利益相关方的需要[10]，统筹降低患者获取医疗服务的经济成本、时间成本、精神成本等[6]，推动医药卫生体系实现协调发展和精益运营[10]。新时期践行价值医疗符合公立医院公益性发展目标，是我国医药卫生服务体系转型升级的有效举措[8]。

我国价值医疗的研究现状

2016年，我国与世卫组织、世界银行联合发布“三方五家”《深化中国医药卫生体制改革建设基于价值的优质服务提供体系》报告，倡导从传统的“以治疗为中心”的服务模式转型为“以人为本的一体化服务(PCIC)”模式，平衡供给侧与需求侧的利益，提供单位成本高价值的医疗服务[7,10,11]。

2017年，国家卫健委中国人口宣传教育中心积极推动价值医疗理念传播和价值医疗探索实践，在肿瘤服务提升项目中提出了价值医疗“5E”模型，即疗效(efficacy)、效率(efficiency)、效益(effectiveness)、赋能患者(empowerment)和医患同心(empathy)；同年价值医疗大会发布了“中国版价值议程”，包括公众参与、服务整合、支付引领、效果评价、数据赋能等方面[9]。

2019年，中国价值医疗研究中心牵头起草并发布了《价值医疗宣言》，提出在临床、社会、经济、技术创新的价值之间，探索最佳平衡[9]。同年，第三届国际健康金融高峰论坛发布了由复旦大学健康金融研究室和艾社康共同撰写的《价值医疗在中国——推动行业合作和业务模式创新、加速医疗体系转型》白皮书，为中国价值医疗和跨领域合作发展提供落地蓝图[12]。

经过多年的发展建设，价值医疗在我国得到了蓬勃发展，国家基于价值的整合型医疗卫生服务体系建设、医保及药品器械卫生技术评估等价值医疗的核心理念，进行了一系列重大决策部署。新冠疫情突然暴发，更唤醒了人们对健康的关注，互联网医疗等高性价比的就医模式也推动着医疗服务模式不断变革。

北医三院价值医疗服务模式与实践

价值医疗的内核要义在于公立医院医疗服务由数量驱动向价值、质量驱动转型，充分发挥有限医疗资源的最优作用，使广大患者获得更好的健康结果[4]。多年来，北医三院围绕医疗质量和效率的持续改进采取了一系列举措，深入推进精益化管理，创新性地探索构建价值导向医疗服务模式，走出了一条扎实有效的“三院路子”。

1.以人为本的“一站式服务”模式。建设以人为本的一站式、一体化服务模式是实现价值医疗的重要途径[7]。医院建立住院管理中心，以病人为中心，打造患者入院“一站式”服务，实现办理住院手续、医护一体评估、术前检验检查和健康宣教、正式入住病房的一条龙服务，最大限度地给患者带来便利。实现医院门诊全预约服务，整合院内外门诊预约号源信息，规范号源序号、科室和就诊时间段，实现门诊分时段精准预约。2022年上半年完成了健康医学中心楼的改造和智慧心电中心建设，为多元化的患者需求提供个性化全方位指导；在门诊服务改革中，39个病种MDT联合门诊同时开放，突破传统专科化、碎片化的诊疗模式，实行多学科“一站式”诊疗服务，实现医院诊疗资源优化整合；开展日间手术，与临床路径管理高效结合，提高诊疗效率[13]；推动老年友善医院建设，为老年人等特殊群体提供优先服务流程，减少其排队等候时间，最大限度提升患者满意度，构筑有温度的医院文化氛围。

2.调控赋能的DRG支付方式。价值导向的医保支付模式强调减少不必要的干预和费用，获得最好的医疗效果，减轻病人经济负担[11]。医院从2011年开始，参与北京市按病种分组(DRGs)付费试点工作，利用DRG管理工具进行深度成本-效益分析，优化业务流程，降低平均住院日[14]，最大限度地控制不合理费用支出。通过建立质量评价绩效体系和奖惩机制，实现医患的相互约束[1]。加强科室监督考核，把控医院整体质量安全。2016年至2017年，受北京市医疗保险事务管理中心和北京医疗保险协会的委托，医院牵头修订了DRG分组方案，积极参与2018年按疾病诊断相关分组收付费数据模拟运行、2021年国家医保DRG付费改革试点模拟运行和冠脉支架置入病组实际付费。通过“三医联动”，破除“以药养医”和“过度诊疗”[2]，有效减少了医疗服务过程中的资源浪费，优化了临床路径和流程，以最低的成本达到最大的效益，最终达成政府、患者和医院三方和谐共赢的局面。

3.药品耗材精益管理。随着医疗技术的进步，医用高值耗材种类不断增长，从价值角度而言，对医院精益管理带来了一定挑战[15]。北医三院以保障临床质量安全需求为导向，成立了医院医学装备管理委员会，利用耗材使用大数据查找使用环节中存在的问题，运用管理思路，在临床科室密切配合支持下，建立医院耗材精细化管理工作方案，从3个层面入手，推动高值耗材的动态管理：一是加强使用监管，定期对各科室耗材使用情况量化分析，动态监控，挖掘问题及原因，细化到具体产品；医生层面建立术中医用材料费用评估方案，确定“警戒线”进行针对性干预；科室层面建立科主任、医生谈话、提醒、诫勉机制。二是依托循证医学理念对新进耗材进行卫生技术评估，针对其有效性、经济性等评分决定是否准入；三是加强耗材精益管理，结合临床路径将耗材使用与科室绩效挂钩，形成促使耗材合理使用组合拳。

随着2017年药品“零加成”政策、2018年重点监控药品管理政策、2019年药品集中采购政策等国家重大药品政策先后出台，北医三院逐步加强了药品及费用控制的精细化管理，医院制定了重点监控药品目录，对全院药品使用进行动态监测，促进临床合理用药。充分发挥药师在药物治疗成本控制中的作用，通过卫生技术评估助力药品遴选与准入，及时更新临床用药目录，在处方点评/医嘱审核环节对药品使用进行监管，开展DRG药学控费模式探索，以进一步完善医院合理用药监测体系。

4.智慧医疗信息服务系统。以价值医疗的内涵为指引，积极推进互联网医院建设。截至2021年底，全院43个科室和专业开通了互联网诊疗服务，776位医生开通了互联网诊疗服务权限，APP患者端注册用户数达80.5万，累计完成专家咨询订单20.9万，2021年全年开具互联网复诊处方2343张，药品配送到家1592份。

良好的信息平台支撑是价值医疗落地的重要基础[2,5,16]。近几年医院获评国家卫健委智慧服务三级医院，电子病历系统功能应用水平六级评审，国家医疗健康信息互联互通标准化成熟度五级乙等多项信息化评定，2021年医院获批了北京市互联网诊疗质量控制和改进中心主任委员单位，在业内起到了很好的示范作用。

针对门诊患者，通过多码合一，自助流调，语音播报，智能拦截，简化核酸检测流程等信息手段，医院不断提升疫情管控水平。支持电子就医卡，ID条码和电子健康卡三种电子形式就医，替代原有实体就医卡，提升患者就医感受。针对住院患者，医院微信服务号提供了全流程一体化服务，打造了从入院登记、住院预交金充值、费用查询，到住院订餐充值、出院费用结算、电子发票、出院带药查询、线上病案复印、票证寄送、就医评价等信息化服务体系，有效提升了住院患者服务体验。

5.成本和预算管控的业财融合范式。加强全面预算管理、完善医院内部控制体系是实现“价值医疗”目标控制和过程监督的重要手段[17]。北医三院推动以风险控制为导向的内部控制机制建设，构建全流程预算绩效管理体系。2017年正式启动医院内控体系建设项目，梳理并细化了预算、收支、采购、资产、工程项目及合同管理六个经济活动板块的业务流程。将内部控制点嵌入到HRP(Hospital Resource Planning，医院资源规划综合运营管理)信息系统中，建立风险防控平台，避免及减少产生人为风险因素，保障了经济活动的合法合规。搭建全员参与的全面预算管理组织架构；以业财融合为手段，把经济管理要求融入医疗业务流程和质量控制各个环节中[11]，实现了数据共享、全流程控制；以战略规划目标为导向，建立了体现医院公益性特点的全面预算管理考评体系。

以科学决策、提质增效为管理目标，建立成本管理及控制体系。医院搭建了院级-科室-病组-项目四级成本核算体系，深入研究DRG病组成本核算方法及分析应用。探索运用数据挖掘技术，从提质增效的管理目标出发，围绕科室核心资源投入与指标产出展开重点分析，构建设备本量利综合分析模型、人员工效分析模型等，为医院科学规划资源投入、优化流程设计、提高管理效益提供支撑。

6.完善绩效激励机制。价值医疗理念下，医院的绩效激励机制应与医疗质量、服务产出、运营效率、患者满意度等指标相结合，实现低成本、高产出的诊疗服务[11]。医院应在不断强化多科室联动，专业化、精细化管理的基础上，分门别类建立考核评价指标，结合科室发展实际细化考评标准，完善激励机制，将考评结果与科室绩效挂钩，建立灵活高效、因地制宜的分配制度[11]。考核指标的制定以门诊人次、出院人数和手术例次等工作量为基础、以科室管理、核心制度、疾病疑难度、病案质量、临床路径、处方质量、传染病报告、院感防控等质量安全指标为核心，以提升效率、控制成本为突破口，实行院科两级核算和考评制度。针对政策性亏损和收支不能平衡的科室，实行“一科一策”。医院成立绩效考核领导小组和工作组，常设医院经营管理办公室，统筹推进考评工作。在绩效薪酬中突出医务工作者劳动价值，通过岗位基本绩效，月度、季度、年度绩效，加班贡献绩效，全勤绩效等方式体现公平性。每年综合考虑学科发展、成本效益、岗位职责等因素，坚持战略导向和问题导向，动态优化调整绩效考核方案，构建学科价值与岗位价值相辅相成的绩效薪酬激励机制，实现学科实力、医务人员积极性双提升的发展目标[11]。

7.构建医联体服务体系。北医三院医联体2014年9月29日成立，目前有成员单位28家。医联体紧扣内部运行机制、分工协作、区域资源共享、技术辐射作用发挥、可持续发展五方面核心工作主题，以临床重点专科建设为抓手、推进社区专科特色科室建设，加强核心医院培育基地建设，提升基层服务能力。深挖专科团队与基层全科团队精准对接融合，组建北医三院专家领衔的家医团队，构建骨质疏松、慢阻肺、运动康复和心脏康复等慢性病管理的“专全结合”新诊疗模式，畅通团队之间目标患者上下转诊绿色通道，实现与基层联动、防筛诊治康一体化。通过医联体内远程信息平台，开展远程会诊和病例讨论、线上培训、远程心电图诊断、影像诊断、检验互认等服务。加强号源管理和分配，优先保障基层转诊号源，不断积累接收基层业务骨干进修学习经验，探索复合型交叉学科人才培养。

此外，医院还建立了骨科、超声医学科、消化科、心血管内科等多个跨区域专科医联体，定期进行工作总结与规划，明确管理机制，构建组织架构，从医、教、研、管四方面通过各种形式开展切实的双向合作，联通全国各级各类医疗机构，促进优势互补和资源共享，惠及广大群众。在北京市卫健委2021年度医疗联合体综合评价中，北医三院在全市参评的61家综合医联体核心医院中位列第一。

成效

北医三院价值导向医疗服务模式建设经过不断的探索和尝试，取得了显著进展，医院综合实力也得到明显提升。近年来，北医三院门急诊量始终位居北京市前列，2021年，门诊服务量425.8万人次，急诊服务量24.5万人次，出院患者15.3万，手术患者8.6万例次，平均住院日4.68天，再创新低。在全国三级公立医院绩效考核中，北医三院连续三年获评A++，2020年综合排名全国第13名、北京市第2名，其中患者满意度和员工满意度都得到了大幅提升。去年医院成功入选了国家高质量发展试点建设单位，通过在价值医疗创新服务模式方面的探索实践，不断发挥业内的引领作用，为广大患者提供高质量、高价值的医疗服务，为健康中国建设贡献力量。

展望

价值医疗对公立医院实现公益性、减少浪费、提升效率、保障人民群众健康的作用不言而喻，其进一步推行与应用，一方面要求医院诊疗与服务质量的提升，另一方面，要求对管理成本的有效控制。结合北医三院的实践经验，价值医疗可以从以下角度进一步深入探索[1,8,18]。

深化DRG付费改革，实现医疗质量效率的双提升。针对医患保三方，价值医疗理念，重点关注医疗成本与诊疗效果间的关系，实现以患者为中心。从政府层面而言，应加速推动DRG相关政策的推广落地，坚持“三医联动”、深化付费制度改革，进一步借力DRG 工具加强医院的精益管理，在保证医疗质量的前提下，通过临床路径管理、耗材成本管控等减少不必要的临床诊疗措施，构建经济、科学的运营管理体系，以促进医疗服务效率的改善和患者满意度的全面提升。

引入卫生技术评估，推动诊疗成本控制和适宜技术推广。卫生技术评估(HTA)是以卫生决策应用为导向，基于系统、全面、客观的医学研究证据对诊疗技术和设备进行评估，内容涵盖了医疗技术与设备的有效性、安全性和经济性[5]。从宏观层面讲，国家医保部门在医保目录调整中，已经开始引入卫生技术评估手段，这也是未来医药卫生体制改革的重点决策支撑；从微观层面而言，作为卫生技术管理的决策辅助工具，医院也可以在诊疗技术、设备和药品配置决策时加强卫生技术评估分析的应用，以合理引进新技术，淘汰落后技术[5]。

持续改进一体化服务流程，医防融合提升患者就医体验。就医疗机构而言，须紧密围绕提升患者体验感的目标主动求变，持续改善“一体化”“一站式”医疗服务流程，本着“以人为本”的服务原则，深入践行国家改善医疗服务行动计划的文件精神，改善患者就医体验感。从大处着手、小处着眼，联合社区和康养机构打造“家庭-社区-医院-康养”的全周期连续性诊疗照护模式，协同推进健康促进、疾病预防、治疗和临终关怀等[5]，在降低患者诊疗成本的同时，提升民众的整体健康水平。

积极推进医联体建设，实现优质医疗资源整合。就三级公立医院而言，要积极牵头建设“紧密型”医联体、医疗集团，加强常态化、长效化机制建设，通过医联体服务链，合理配置医疗服务资源，通过有效的协同合作，把分级诊疗落到实处，为民众提供多层次医疗服务。构建急慢、难易分治的分级诊疗制度，加强上下级医疗机构的联动，合理配置医疗卫生资源[10]。

北医三院价值医疗的创新服务模式实践经验证明，以人为本的“一站式服务”模式探索、DRG支付调控赋能、药品耗材精益管理、智慧医疗信息化建设、成本预算管控的业财融合范式构建、绩效激励机制的不断完善以及医联体服务体系建设等价值导向医疗体系建设的新思路、新举措，有效提升了诊疗效率和患者满意度，对公立医院高质量发展建设有较强的借鉴意义。