颈肩肌筋膜疼痛综合征研究进展

周明明,谢 冰,郭 领,王扬坤,彭韵秋

(1.广西中医药大学 骨伤学院,广西 南宁 530001;2.广西中医药大学第一附属医院,广西 南宁 530001)

颈肩肌筋膜疼痛综合征(Cervical and shoulder myofascial pain syndrome,CMPS),是一种骨骼肌和肌筋膜组织因各种原因诱发炎症反应而引起的疼痛综合征[1]。以疼痛为主要特征的肌筋膜触发点(Myofascial trigger point,MTrP),或称扳机点、压痛点、激痛点[2]。CMPS多因反复受寒史、外伤后经久不愈、习惯性含胸驼背姿势及长期伏案工作致肌筋膜组织慢性劳损等诱因,病程通常在3～6个月以上[3],因此CMPS可定为慢性疼痛[4]。症见颈肩部酸胀疼痛不适,偶有单侧或双侧上肢放射痛,触发点可触及痛性拉紧带状物或索状肿块,严重时可有头晕头痛、颈椎活动障碍等,可影响日常生活和工作。CMPS的致病因素多样,归属中医学“痹证”“项痹”“筋痹”范畴。《素问·宣明五气篇》曰:“久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋,是为五劳所伤”,长期固定一种姿势从而造成慢性肌肉劳损。《素问·痹论》曰:“风、寒、湿三气杂至,合而为痹也”,阐述了“正气不足,邪气入侵”的致病机理[5]。《素问·举痛论》曰:“经脉运行不止,环周不休。寒气入经则稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则血不通,故卒然而痛”,此为“不通则痛,不荣则痛”之病机[6]。因此,对治疗该病应以扶正祛邪、温通经络为原则。本研究综述针刺疗法、推拿疗法、艾灸疗法、触发点注射、触发点埋线疗法、中药熏蒸疗法、小针刀松解疗法、体外冲击波疗法,以及联合肌肉牵拉训练、传统中药汤剂等方面,以期为今后诊疗颈肩肌筋膜疼痛综合征提供借鉴。

1 相关针具刺入性疗法对CMPS的应用

1.1 针刺疗法

针刺疗法操作简便、安全性高、疗效可观,患者接受度高[7]。针刺疗法可调和营卫阴阳、通经活络、扶正祛邪,能清除致痛物、解除痉挛、改善血管及淋巴微循环,缓解疼痛。研究显示,针刺不仅可以激惹外周神经,减轻周围软组织对神经根的压迫,促进神经及组织修复,且有抗炎镇痛的作用[8]。可使MTrPs灭活,使周围神经致敏和激活触发点的化学环境恢复稳定[9]。在MTrPs处进行针刺,能使局部血管应激性扩张,进而纠正患处血液循环障碍,促使炎性因子等相关代谢产物向体外排泄,消除MTrPs,并可激发中枢神经系统的疼痛抑制反射[10]。研究表明,针刺能使斜方肌激痛点的压力性疼痛阈值下降,局部和远处痛觉有效减退[11]。因此,针刺治疗CMPS优势独特。

1.2 特色针刺疗法

朱晓平[12]提出苍龟探穴、合谷刺、齐刺、傍针刺等针法,在痛点行针刺,解除局部软组织的粘连、疤痕、痉挛状态,唤醒组织再生。梁木荣等[13]用苍龟探穴针(取穴:C4～C6夹脊穴、天柱穴、大柱穴等穴)在筋膜软组织进行多方位斜刺,异于常规针刺疗法,疗效总有效率为100%,优于普通针刺,说明苍龟探穴治疗CMPS疗效显著。蒋珊珊等[14]采用恢刺法与排刺法联合施治,沿手三阳经取穴,进针操作时以点向面扩散,针刺强度更大,对经气的传导相关性更为有利,促进痉挛筋膜软组织有效舒缓。王绪玲[15]运用合谷刺法快速降低肩背肌筋膜炎疼痛症状,观察组有效率为96.67%。由此可见,在治疗CMPS时,特色针刺疗法以加大刺激强度和扩大刺激面积等技术,临床疗效优于普通针刺。

1.3 浮针疗法

浮针疗法(Fu’s subcutaneous needling,FSN),由符仲华教授创立[16],经临床实践验证,浮针疗法是在浅层肌筋膜进行大面积扫散的一种非药物性疗法。其具有操作便捷、安全性较高、经济实惠、疗效反馈快的优点。梁木荣等[17]选用6号(0.6mm×32mm一次性浮针针具)在MTrP患处进针,浅入皮下肌筋膜层扫散刺激,扩大了治疗区域,有效改善了局部肌肉组织血运障碍,迅速止痛。吴焕转等[18]用浮针疗法治疗CMPS能使血清中β-内啡肽(β-EP)、5-羟色胺(5-HT)水平显著下降,且结果显示,研究组总有效率(94.29%)优于对照组(74.29%)。有研究认为,在触发点行浮针治疗可达根治性消除疼痛的效果[19-20]。李新伟等[21]研究发现,与西药组(塞来昔布片)比较,经治疗2周后,浮针组疗效为94.3%,明显优于西药组疗效(77.1%)。综上,浮针疗法治疗CMPS临床疗效显著,疗效优于常规疗法及西药治疗,值得推广。

1.4 平衡针疗法

平衡针疗法[22](Balance needle therapy)是较为新颖的理论思想,结合了中医学“心神调控学说”与现代“神经调控学说”而产生的针法新思路。针刺特定穴位时,信号传达至人体大脑高级中枢的调控系统和心理适应系统,反馈调节机体防控系统,调整机体失衡状态。平衡针疗法具有选穴少、安全、起效快等特点,备受患者青睐。陈秀华等[23]遵从左右交叉选穴、远端选穴原则,选取主穴颈痛穴(即半握拳,第4、5掌骨之间),辅以偏瘫穴(位于耳尖直上3cm处)、腰痛穴向上星穴方向平刺治疗颈椎疾患,主配穴相辅相成,有效提高了疗效。余志辉等[24]提出,在运用平衡针法针刺穴位时,以有触电感且患者可接受程度为标准。电针与常规针刺功能相仿但又有不同,电针针刺穴位可激发大脑反应释放内啡肽等递质,使大脑内NO成分降低,增强镇痛效应[25]。边新娜[26]运用平衡针治疗老年颈肩腰腿痛,临床总有效率达94.29%,显著高于对照组。在与普通针刺临床疗效相当时[27],平衡针疗法则凸显其选穴少、刺激时间短、疗效迅速、患者痛苦少、易于接受等优势,说明平衡针疗法治疗CMPS有效,且有一定特色。

1.5 小针刀松解疗法

小针刀疗法[28],为朱汉章教授创立,是将针刺疗法和手术疗法有机融合的闭合性松解术,应用于软组织粘连、长时间挛缩、结缔组织瘢痕等所引起的顽固性疼痛,可解除挛缩、松解瘢痕、改善循环、降压减张及消肿止痛,从而恢复人体局部组织机制平衡状态。该疗法取患者舒适体位,以痛点作为作用靶点。蔡润等[29]研究发现,以颈肩部多个痛点作标记,选用4号针刀破皮入里,到达筋膜层,行切割、剥离粘连、挛缩的软组织。王恩泽等[30]以“点、线、面”相结合的针刀疗法在多个阳性触发点间连通性松解,使邻近触发点在皮下形成网状联通,施治范围由点扩大至面,总有效率达100%,疗效突出,为临床提供了新思路。曹磊等[31]指出,运用针刀对患处筋肌膜粘连进行剥离,对经络进行梳理调节,可有效解除肌肉紧张状态。针刀可对病变硬结条索切割,降低肌筋膜间区组织压,使局部毛细血管及神经受压得以释放,增加局部血供,进一步清除致痛物质[32]。针刀治疗还可减少结缔组织,恢复肌肉弹性,使机体内外环境相互协调[33]。黄京华等[34]通过针刀治疗能使VAS评分、RMDQ评分均下降,且较对照组显著,差异具有统计学意义,研究组总有效率为88.89%,证实针刀治疗CMPS有效。曹磊等[31]监测血清学指标发现,针刀治疗后血清学中β-内啡肽(β-EP)水平更高,反而五羟色胺(5-HT)浓度更低,表明针刀疗法优于普通针刺。动物实验模型研究发现,针刀治疗能使大鼠触发点内P物质(Substance P,SP)和缓激肽浓度显著下降[35]。综上,临床研究及实验室数据证实了针刀疗法的有效性、可行性和实用性。

1.6 水针疗法

水针疗法是通过注射针器将药物、营养液、镇痛液等注射于局部组织,以改善局部内环境紊乱、营养神经、修复劳损组织等,又称封闭疗法。注射点可取触发点、肌肉起始点及特定穴位。CMPS主要临床特征是激痛点形成,因此CMPS的治疗关键在于激痛点是否能成功灭活[36]。研究发现,A型肉毒素(Botulinum toxin type A,BTX-A)有抑制神经元亢奋、截断致痛递质通道、激发中枢神经系统中阿片肽和GABA-A肽的活性,反馈作用于激痛点,消除激痛点活性的作用[37-38]。雷德宝等[39]在激痛点采用臭氧注射治疗,单个激痛点普遍注射剂量为5mL,可按病情严重情况酌情调量,可加最大量为2mL,总有效率达93.33%,显著优于对照组。此疗法作用机理[40]为可分解出具有强烈氧化性的氧原子,消除炎症,还能转化为氧气,改善机体局部供氧障碍,有效缓解疼痛症状。目前,局部麻醉是临床应用较为普遍的方法,利多卡因能阻滞神经元细胞膜表面钠通路,纠正细胞膜电位过激变化,以达止痛效果[41]。研究发现,于肌筋膜疼痛综合征的触发点注射治疗,可有效改善肌肉和神经根的刺激痛[42],能提高临床疗效,降低复发率。但注射利多卡因则会造成不同程度的过敏反应、内分泌紊乱、神经抑制、引发癫痫及心肺功能异常等不良反应[43]。因此,研究发现,利多卡因贴剂不仅可以发挥类似的疗效及对组织过敏者也适用,且大幅度减少了不良反应发生率,认可度高[44-45]。研究发现,在水针与干针的系统评价中,短期MTrP注射治疗对减轻颈肌MTrP疼痛的效果更好,凸显了水针疗法的优势[46]。与此同时,水针疗法虽属微创范畴,但由于颈部结构的复杂性,以及在皮下组织针刺存在的盲目性,会造成肌肉受损、神经血管损伤、气胸和过敏反应等风险[47],因此为减少其危险性,可在超声引导下完成操作[48]。

1.7 触发点埋线疗法

埋线疗法是一种新兴的穴位刺激疗法[49],是传统针灸学与现代医学有机结合后的突破与发展。埋线疗法是在人体相应经络的穴位埋入羊肠线,通过刺激穴位以疏通经络、消除病理因素、平衡人体阴阳、提高机体抵抗力、调节内分泌及免疫系统,稳定机体内环境为目的的一种特色疗法[50]。王玉琦等[51]研究发现,相较于针灸治疗,采用7号注射器针头当针管,以3mm×4mm规格毫针为针芯,以长1cm的高分子聚对二氧环己酮(ppdo)线,选取颈部夹脊穴、肩井穴等进行埋线,足疗程后评估,临床总有效率达97%,明显高于对照组。埋线疗法异于其他疗法,ppdo线可在长达1周时间内置于局部组织,延长穴位刺激作用时程[52],可促进局部血液运行,引导经络气血输送,能抑制血清中前列腺素、NO和肿瘤坏死因子-α等炎性递质的产生,消炎止痛作用显著,减少筋膜软组织粘连[53]。埋线疗法痛苦少,可提高日常生活质量,易于推广[54]。

2 体外及药物内服等非刺入性疗法对CMPS的疗效性研究

2.1 推拿疗法

推拿疗法是指以治疗、保健为目的,用手或肢体其他部位,以按、揉、推、擦、捏、复位等手法直接对特定经络穴位或肌筋膜触发点进行治疗的方法。李亚茜等[55]以推拿等疗法治疗CMPS,可明显改善局部微循环,促进血液循环,缓解痛症。闫妙娥等[56]经穴按摩治疗CMPS疗效显著,可恢复肌肉弹性,提升生存质量。推拿疗法能起到疏通经络、行气活血的功效,且无明显不良反应[57],易于操作。

2.2 艾灸疗法

艾灸疗法,简称灸法,基于“阳化气,阴成形”理论[58],运用艾绒或药物在体表穴位上烧灼、温熨,借灸火的热量及特定药物的挥发,在经络间传导,可温通气血、扶正祛邪,以达到防治疾病。江永等[59]以雷火灸治疗急性颈筋膜炎,采用美国产Viking肌电图/诱发电位仪检测患侧头夹肌、菱形肌、肩胛提肌的痉挛变化,结果显示,治疗后浅-深层肌肉痉挛程度均有下降,说明雷火灸能快速缓解急性颈筋膜炎。有报道指出,灸法能抑制机体功能亢奋,也能使衰退的机能兴奋,趋向生理的双向平衡调节[60],因此灸法对人体是一种良性刺激,对增强体质大有裨益,应用范围也很广泛。

2.3 体外冲击波疗法

体外冲击波(Extracorporeal shockwave therapy,ESWT)作为一种以脉冲声波治疗炎症疾病的无创性技术,具有高压强性、瞬时性和宽频性的特点,在临床治疗肌肉、肌腱、骨骼疾病等相关领域具有极高价值[61]。YOO等[62]指出,ESWT可有效缓解急性期CMPS中的颈部疼痛。研究发现,f-ESWT 治疗冈上肌钙化性肌腱病,可有效降低钙化性冈上肌腱病的肩部疼痛和改善肌肉运动功能[63]。陈波等[64]在超声引导下采用ESWT治疗CMPS 60例,未见不良事件,可证实ESWT治疗能解除触发点肌肉的硬度、厚度及疼痛症状,改善颈肩关节功能障碍。借助剪切波超声弹性成像技术可靶向性治疗肱骨外上髁炎[65]。综上,ESWT能有效缓解局部疼痛,促进神经细胞再生,能增加局部血液循环以及损伤后的修复[66],对缓解急性期CMPS疗效甚佳[62,67]。介纳等[68]报道显示,目前国内外的临床研究尚未有关于冲击波治疗的负面消息。

2.4 药物治疗

对于急性发作期的CMPS,临床多使用非甾体药物对症治疗[68],具有一定的消肿止痛作用,因其对胃肠道及肝肾等器官尚存在风险性,且药效周期短,易复发,不宜长期服用,因此运用中医药治疗该病优势明显。龚声敏等[70]用独活寄生汤加减(组方为杜仲、熟地、当归、白芍、桑寄生、独活等药)治疗颈肩肌筋膜疼痛综合征,辨证基于肝主筋、肾主骨的思路,诸药共伍,起到柔肝舒筋、温肾通痹的疗效。石慧芳等[71]用桂枝加葛根汤加减治疗气滞血瘀型CMPS,总有效率为96.67%,可有效缓解患者疼痛。中医治疗原则为整体观念,辨证论治,根据不同证型,辨证针对性用药,精准论治,固本祛邪,舒筋通痹。

3 其他疗法

刘宏光等[72]探讨肌肉能量技术(Muscle energy technique,MET)疗法,依据病情进展和肌肉结构及功能,有目的性地收缩和舒张受累肌肉,使局部经脉再灌注,缓解痉挛或使肌肉恢复弹性功能,具有双向调节作用,使肌肉-关节系统功能趋于稳态。悬吊运动疗法[73]也可使患处肌肉增加弹性。黄义泉[74]用刮痧、拔罐联合中频电治疗颈肩肌筋膜炎60例,总有效率达100.00%,优于传统针刺组。研究发现,经皮神经电刺激疗法可有效缓解无菌性炎症疼痛[75],对治疗各种慢性疼痛效果更佳[76]。鉴于单一治疗方法的局限性,在不引起治疗冲突或患者医疗不耐受的情况下,可以开展多种治疗方法联合治疗。

4 结语与展望

随着社会快速发展,人们的生活工作方式的改变,如今的工作方式多以伏案、低头、久坐为主,且日常的体育活动骤减,颈肩部肌肉的劳逸结合失调,肌肉失去弹性,甚至僵化,形成条索状结节。迁延日久,颈肩部肌肉过度痉挛,衍生颈部其他疾患,如神经卡压、颈源性血压异常及失眠、眩晕头痛,过度牵拉使颈椎曲度变直或反弓,可对人们的生活质量造成巨大影响,因此探寻更佳的CMPS疼痛管理方案尤为迫切。目前,CMPS的治疗方法繁多,大多以非手术疗法为主,大致可分为刺入性疗法、非刺入性疗法和药物内服及其他疗法,刺入性疗法有针刺、针刀、埋线、触发点注射等,非刺入性疗法则有推拿、冲击波、药物外敷及口服药物等,这些疗法均有不同程度的临床疗效,可使颈肩部骨骼肌恢复正常生理结构,消除颈部疼痛,提升生存质量。

但在诸多研究中以针刺疗法居多,中医药等其他疗法较少,对针刺疗法的作用机制研究较多,对其他疗法作用机制研究尚不足。且临床观察指标多以患者的主观意识为主。因此,在今后的研究发展中应丰富大样本的随机对照、双盲临床研究数据库,加强各种疗法作用机制的研究及多种技术疗法联合的可能,以及增加肌肉神经学检查、影像学检查等客观指标作为观察指标,形成健全系统、规范化的疼痛管理体系,更好指导临床工作,为患者带来更多福音。