郑义侯教授从肝论治男性尿道综合征经验撷菁

宋高峰,林丹瑶,彭 玲,徐正富,林炽甄,郑义侯*

(1.深圳市中医院 肾病科,广东 深圳 518033;2.广州中医药大学 第四临床医学院,广东 深圳 518033)

尿道综合征是指尿频、尿急,伴或不伴尿痛等尿路刺激症状,但检查尿常规、尿分段试验及中段尿细菌培养均为阴性,膀胱和尿路检查无明显器质性病变的非特异性综合征。现代医学对本病的发病机制尚未完全阐明,认为与焦虑或抑郁状态等神经精神因素相关,目前尚无特效治疗药物。临床上,尿道综合征患者多以女性为主,但郑义侯教授关注到尿道综合征也有男性患者群体,并主张应从气论治男性尿道综合征。

郑义侯教授是深圳市名中医,从医三十余载,临床活用经方、时方,擅长运用中医、中西医结合方法治疗泌尿系疑难杂症。有幸跟随郑义侯教授临证学习,现将郑教授治疗男性尿道综合征的经验总结如下。

1 病因病机

中医古籍无“尿道综合征”之名。根据其临床特征,尿道综合征属于“淋证”范畴。《金匮要略》载:“淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中。”汉代华佗《中藏经》依据病因将淋证首分为八淋:冷、热、虚、实、膏、砂、气、劳淋,后世医家沿用此法分而论之。历代医家多认为淋证病机为“肾虚膀胱热”,该理论首见于巢元方《诸病源候论》;王肯堂主张湿热致淋,在《证治准绳》中提出:“淋病必由热甚生湿,湿生则水液浑,凝结而为淋。”朱丹溪认为热邪致淋,《丹溪心法》载:“淋有五,皆属乎热。”

郑义侯教授认为,男性尿道综合征与中医“气淋”更为契合。气淋是淋证的一种,主要症状与淋证相似,病机为气滞或气虚致膀胱气化不利,分虚实两端。《证治要诀·淋闭》篇言:“气淋,气郁所致。”男性尿道综合征受情志影响大,因此以气淋实证为主。

2 患者特点

2.1 自慰频率高

由于生理结构和特性不同,男性患者或为舒缓压力,或为寻求快感,自慰史一般高于女性[1]。不管出于什么目的,过度自慰会刺激交感神经,使性反应神经处于异常兴奋状态[2],导致自主神经系统调节紊乱。久之,盆底和尿道括约肌交感神经兴奋度增高,造成尿道压力增大,导致逼尿肌不能有效运作[3],进而导致本病。从中医病因角度分析,则是相火被异常调动。相火藏于肾而寄于肝,相火妄动,反使肝失疏泄,肾失藏精,而出现尿频等排尿不适症状。如朱丹溪《格致余论·相火论》载:“肾主闭藏,肝主疏泄,二脏皆有相火,而其系上属于心。心,君火也,为物所感,则易于动,心动则相火翕然随之,虽不交会,精亦暗流而渗漏矣。”

2.2 精神压力大

现代社会中,男性患者工作生活压力大,且情感相对内敛。自慰以后往往会产生尴尬、羞耻的负面情绪[4]。精神因素诱发或加重下尿路症状。《素问·大奇论》曰:“肝雍,两胠满,卧则惊,不得小便。”朱丹溪言:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。”肝主疏泄,肝气达则气血和。反之,情志不畅,郁怒伤肝,肝郁气滞,气机不调,脏腑失和,累及肾与膀胱,气化不利,故为淋证之实证。症见尿频尿急,或小便涩痛,艰涩难行,或伴小腹拘急疼痛,苔薄白,脉多沉弦。

2.3 多伴性功能障碍

早泄是最常见的性功能障碍之一[5],是一种身心疾病,其诊断标准即包含了“消极的身心影响”。随着下尿路症状程度加重,阴茎勃起功能障碍患病率呈上升趋势[6]。由于在部分患者大脑皮层中形成一个射精快速反射弧,这个兴奋灶形成快速射精的习惯,并不断强化,加之心理压力的影响,越紧张交感神经兴奋越快,造成恶性循环。

中医认为,肝主筋,肝经绕阴器。肝失疏泄,调度失常,则致宗筋失养,或勃起不坚,或动而易泄[7]。如周学海《读医随笔》中记载:“凡肝热郁勃之人,于欲事每迫不可遏,必待一泄,始得舒快。此肝阳不得宣达,下陷于肾,是怒气激其志气,使志气不得静也。肝以疏泄为性,既不得疏于上,而陷于下,遂不得不泄于下。”

男性囿于“自慰”“早泄”等难以启齿的问题而羞于就诊,病程日久才寻求治疗,辗转于男科或泌尿外科,或因“肾虚”至肾病门诊就诊[8],经抗炎等治疗后症状未见缓解,反复检查却未见器质性异常,医者束手无策,导致患者心理负担愈加严重。

因此,郑义侯教授认为,男性尿道综合征当从肝气论治本病,即《秘传证治要诀及类方》所谓:“盖津道之逆顺,皆一气之通塞为之也。”

3 从肝气论治

3.1 肝郁气滞型

气淋实证与情志密切相关。五脏主五志,七情伤五脏,怒伤肝,喜伤心,忧伤肺,思伤脾,恐伤肾。七情不畅,郁怒伤肝,肝失疏泄,气机逆乱,干犯肾与膀胱,气化不利,故排尿异常,见尿频、尿急;肝经绕阴器,上至小腹,挟胃两旁,布于胁肋,肝郁气滞,不通则痛,故可见尿痛、少腹拘急或胀痛,或伴胁肋不舒;《外科真诠》云:“阴囊属肝,子之系属肝。”肝郁气滞,卫气不达,营卫运行失常,表现为营卫不和,则见阴囊瘙痒或潮湿。治以疏肝解郁、利尿通淋,临床常用郑义侯教授自拟方逍遥通淋汤加减。逍遥通淋汤是郑义侯教授多年临床经验总结出来的气淋实证方,临床疗效确切[9],具体方药组成:北柴胡15g、当归5g、白芍20g、茯苓15g、白术10g、沉香10g、青皮15g、乌药15g、全蝎5g、石韦15g、茼麻子15g、王不留行15g、甘草5g。该方为逍遥散合沉香散化裁而成。其中逍遥散条达肝木、宣通胆气;沉香散主理气疏导、通利小便,如《三因极一病证方论》载:“沉香散,可治气淋,多是因五内郁结,气不得舒畅,小腹胀满,便溺不通。”加以青皮行气通淋,乌药疏肝行气止痛,茼麻子行气利尿通淋,全蝎入肝经,有平肝止痉、通络止痛的功效,亦有镇痛、镇静等多种药理活性[10],诸药配伍,共奏疏肝健脾、行气通淋之功效。

临床上常加桂枝,必要时可以桂枝替代沉香。一者桂芍等量用以调和营卫,再者桂枝可温经行气通淋。如黄元御所言:“桂枝入肝家而行血分,走经络而达荣郁,善解风邪,最调木气,升清阳之脱陷,降浊阴之冲逆,舒筋脉之急挛,利关节之壅阻,入肝胆而散遏抑,极止痛楚,通经络而开痹涩,甚去湿寒,能止奔豚,更安惊悸。”伴有阴囊瘙痒或潮湿者,可等量予桂芍调和营卫;伴下腹、会阴或睾丸拘急疼痛甚者,加小茴香、荔枝核理气止痛。

3.2 肝郁化火型

五志过极,皆从火化。《医旨绪余·气郁胁痛论》载:“是以七情一有不遂则生郁,郁久则生火,壅遏经隧,充塞清道而痛作矣。”赵羽皇曰:“盖肝性急而善怒,其气上行则顺,下行则郁,郁则火动,而诸病生矣……发于下则少腹痛疝或溲尿不利。”七情不畅,气滞不舒,气本属阳,郁久化火,或随体质,从阳化火。肝郁化火,胆气上逆,故见肝郁诸证,兼见面红目赤、口干口苦、烦躁易怒、小便短赤、夜卧不宁。治以清肝泻火、疏肝达郁,临床常用逍遥通淋汤去沉香,加丹皮、栀子清热泻火,酸枣仁、素馨花解郁安神,诸药共收调达肝气、升发火郁之功。

肝郁化火,郁火伤阴,除上症外,伤及上焦则兼见口干燥咳、心烦不寐,伤及中焦则兼消谷善饥、大便秘结,伤及下焦则兼小便短赤、遗精早泄等。故治疗上以滋阴清热、泻火疏肝为法,方合滋水清肝饮加减,在上焦加黄芩清热,天冬、沙参滋阴润肺;在中焦加黄连清热,玉竹、麦冬益胃生津;在下焦加苍术、黄柏清热,女贞子、墨旱莲滋阴益肾;伴不寐,加首乌藤;伴多梦、惊醒,加龙齿、牡蛎。

3.3 肝郁脾虚型

情志不畅,郁怒伤肝,肝郁气滞,横逆犯脾,脾失健运,湿壅木郁,内生湿滞,故见肝郁气滞诸症外,兼见神疲乏力、少气懒言、腹胀便溏或大便黏滞。郑义侯教授认为,大便黏滞乃肝气犯脾,气滞湿阻,湿滞内生引起,故治疗上应行气解郁、调和肝脾,方用逍遥通淋汤去茼麻子,白术易为炒白术,加党参、砂仁。茼麻子兼润肠,故去之;白术麸炒以增健脾益气之功;党参、砂仁理气健脾;或加香附、枳壳理气止痛;诸药共奏肝脾并治、气血兼顾之效。临床随证加减,伴明显神疲、乏力,加升麻、黄芪;伴有脘痞胸闷,加苏梗、枳壳、佛手;伴腹痛腹泻,加痛泻要方。

3.4 肝郁肾虚型

乙癸同源。肝藏血、主疏泄,木气荣则血充气畅,反之木气不利而一身气血失调,脏腑功能失调,故曰肝为五脏六腑之贼[11]。“少火生气,壮火食气,火者元气之贼也”,木郁化火,伐伤元气,暗耗阴液。是故肝郁则肾气不通、表达不利[12],久则耗伤肾气,肝郁肾气虚;或气滞不畅,郁而化火,耗伤阴液,肝肾阴亏,水不涵木,肝郁愈甚,而致肝郁肾阴虚。

肝郁肾气虚,见肝郁气滞诸症外,兼神疲倦怠、腰膝酸软、耳鸣耳聋等肾气亏虚之象,治疗以疏肝解郁、补益肾气,方用逍遥通淋汤合肾四味加减。肾四味出自《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》,书中载:“余常用之枸杞子,酒泡菟丝子,盐水补骨脂,仙灵脾;四药入肝肾,药性和平,温而不燥,润而不腻;益肾精,鼓肾气,温阳无桂附之弊,滋阴无熟地之弊;阴中有阳,阳中有阴。”或加黄芪补中益气。肝郁肾阴虚,除肝郁诸症外,兼见大便干结、骨蒸盗汗、遗精早泄、烦躁不寐等阴虚火旺之象,治以滋阴益肾、清热疏肝,临床上常用逍遥通淋汤去沉香合知柏六味地黄丸加减。沉香性温、辛燥,《雷公炮制药性解》载:“若水脏衰微,相火盛炎者,误用则水益枯而火益烈,祸无极矣。”故去之,知柏地黄丸诸药滋阴清热,或加麦冬、栀子助滋阴泻热,或加首乌藤、酸枣仁宁心安神,诸药补泻相成,肝肾同治。

另外,肝郁气滞,疏泄太过,或郁火内扰,肾气妄动,见早泄、遗精者,加金樱子、芡实以增柴胡、白芍疏肝养血柔肝之功;疏泄不及,肾阳不振,见性欲减退、阳痿者,加川芎、蜈蚣以增柴胡、青皮行气解郁通络之效;病久,“用进废退”,肾阳不足,方可加右归丸或淫羊藿、锁阳、阳起石补肾助阳。

明显焦虑、抑郁,或伴躯体化症状的患者,郑义侯教授有时会给予抗焦虑、抑郁药,调节神经功能,减少躯体化症状。

4 调护

治疗期间,应嘱患者注意生活调护:情志上,应放松心情,转移注意力,并且正确认识疾病,减少疑惑及顾虑,避免加重心理负担;饮食上应避免辛辣刺激之品,避免咖啡、酒精等兴奋神经的饮食;应规律作息,避免熬夜伤阴,适当运动,以振奋阳气;还可行坐浴局部放松、缓解症状;必要时积极寻求心理疏导或治疗。

5 验案举隅

男性患者,60岁,初诊日期:2018年5月29日初诊。主诉:尿频尿急伴双侧腰酸痛3年余,加重1月。病史:3年余前无明显诱因出现尿频尿急伴双侧腰酸痛,未重视及诊治。近1月上症加重,痛引下腹,遂来就诊。刻下症见:神清,精神一般,尿频尿急伴双侧腰酸痛,痛引下腹,大便黏滞,纳眠可。舌淡红苔薄白,脉沉。既往史:平素工作压力大,既往膀胱炎病史,入院查尿常规正常。中医诊断:气淋病(肝郁气滞)、腰痛病(气滞血瘀)。治疗上予逍遥通淋汤加减:北柴胡15g,当归5g,炒王不留行15g,桂枝10g,白芍20g,石韦15g,茼麻子15g,茯苓15g,白术20g,乌药15g,青皮15g,全蝎5g,甘草5g,川牛膝15g,小茴香15g,醋香附15g,共7剂,水煎,分两次服。

二诊(2018年6月4日):会阴潮湿,余症同前,舌淡红苔薄白,脉沉。上方去香附,加盐车前子30g(包煎)、荔枝核15g,桂芍等量15g,继服10剂,水煎,分两次服。

三诊(2018年6月19日):尿频尿急、痛引下腹好转,无会阴潮湿,余症同前,舌淡红苔薄白,脉沉。于前方去荔枝核,再进14剂收效。

按:该患者表现为典型的男性尿道综合征,即尿频、排尿不适兼见慢性盆腔痛。患者多为情志不畅、肝郁气滞、肾与膀胱气化不利所致。肝主疏泄,腰为肾之府,膀胱为州都之官,肾与膀胱气化不利,故见尿频、双侧腰酸痛;疏泄太过,则见尿急;肝经绕阴器,上至小腹,气滞不畅,不通则痛,故见下腹疼痛;卫气不达,营卫失和,故见阴囊潮湿;肝郁犯脾,气滞不通,脾虚湿蕴,湿浊内生,故见大便黏滞。治疗上郑义侯教授以自拟方逍遥通淋汤加减,其中逍遥散行气解郁、调和肝脾;沉香散理气疏导、利尿通淋;青皮、乌药行气通淋;茼麻子利尿通淋;桂枝助阳化气;香附、小茴香入肝经,理气止痛;全蝎平肝止痉;牛膝引药下行。服药后二诊,患者症状未减,又见阴囊潮湿,原方调整桂芍至等量以调和营卫,加车前子助利尿通淋,以荔枝核代香附以增小茴香之效。三诊果见药效,诸症好转,无阴囊潮湿,前方去荔枝核一药再予14剂收效。

6 结语

当代社会发展迅猛,人们生活节奏加快,工作压力大,男性尿道综合征逐渐成为临床常见病及多发病,应重视对男性尿道综合征的认识及辨证治疗。沈金鳌《杂病源流犀烛》云:“肝和则生气,发育万物,为诸脏之生化;若衰与亢,则能为诸脏之残贼。”郑义侯教授根据多年临床经验,认为肝郁气滞、膀胱气化不利为男性尿道综合征的主要病机,从肝论治男性尿道综合征,效果显著。