“互联网+护理服务”智能随访干预系统在结直肠肿瘤术后患者中的应用

赵王芳，盛芝仁，柳春波，卿艳平，李 通，陆启文

1.浙江中医药大学，浙江杭州 310053；2.宁波大学医学院附属医院，浙江宁波 315000

结直肠肿瘤发病率和病死率分别居于全国恶性肿瘤排序第3位和第5位[1]。随着结直肠肿瘤治疗技术不断进步，快速康复外科在基于患者达到“医学康复”的前提下，缩短患者住院时间[2]。但结直肠肿瘤患者具有化疗、肠造口护理、周期性复查等特点，随访对于患者康复具有重要意义。有效的随访可了解疾病的并发症、生存期、复发率等疗效相关信息，提高患者的自理能力和健康知识掌握率及用药依从性，改善生活质量，同时有利于降低患者复诊率和再次入院率[3-4]。“互联网+护理服务”是医疗机构利用在其机构注册的护士，依托互联网等信息技术，以“线上申请、线下服务”的模式为主，为出院患者或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供的护理服务[5-6]。利用互联网信息技术进行健康咨询及医疗服务，可实现随时随地地服务，进而精准对接护理服务对象多样化、多层次的健康需求[7]。为提高结直肠肿瘤术后患者随访效果，宁波大学医学院附属医院基于宁波市“互联网+护理服务”居家服务模式[8]，构建了结直肠肿瘤术后患者“互联网+护理服务”智能随访干预系统，并将其应用于随访中，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究通过宁波大学医学院附属医院伦理委员会审核，审批号：KY20201126。选取2020年9月至2022年3月在宁波大学医学院附属医院肛肠外科住院的结直肠肿瘤患者为研究对象。纳入标准：符合《中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南》(2018版)[9]标准诊断为结直肠肿瘤的患者；行腹腔镜下结直肠肿瘤切除手术患者；意识清楚，能配合研究，并签署知情同意书者。排除标准：妊娠、哺乳期或月经期妇女或过敏体质者；合并严重心功能不全、其他恶性肿瘤者；听力障碍、意识障碍、认知障碍无法配合研究者。脱落标准：干预过程并发严重并发症需要其他治疗者；干预过程发生肿瘤复发、转移者；无法按期完成研究者。符合纳入和排除标准的患者268例，采用随机数字表分为对照组和观察组，每组134例，其中6例干预过程脱落，最终纳入对照组130例、观察组132例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

表1(续)

1.2 研究方法

对照组采用常规方法随访。根据《中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南》(2018版)中的随访指南给予出院后随访[10]。由主管医生和责任护士进行出院评估，给予出院指导，出院记录上写明疾病相关情况、用药指导、饮食及生活知识、心理及健康行为指导、造口护理方式等主要内容；出院后随访人员(由健康管理中心健康管理师担任)通过电话分别在出院后第1周、术后第3个月进行随访，询问病情变化或有无身体异常，提醒患者及时回院复诊。观察组采用“互联网+护理服务”智能随访干预系统随访。

1.2.1成立随访小组

随访小组由肛肠外科主治医师3人、专科护士3人、健康管理师1人、肛肠外科护士长1人组成。主治医师主要职责为根据《中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南》(2018版)中的随访指南负责结直肠癌患者的目标性随访任务。专科护士由肿瘤专科护士、伤口造口专科护士、快速康复专科护士担任，主要职责为建立结直肠肿瘤患者健康档案、更新健康教育板块内容，包括结直肠癌疾病相关知识、饮食方式、运动方式、造口护理方式、并发症处理方式等。健康管理师由健康管理中心健康管理师担任，主要职责为根据主治医师通过“互联网+护理服务”智能随访干预系统制订的结直肠肿瘤“互联网+护理服务”智能随访内容和执行路径进行核对及执行，再由随访系统提醒，通知指标异常和病情异常的患者及时复诊。肛肠外科护士长主要职责为向患者介绍本研究的研究目的和实施流程，签署知情同意书，负责统计患者的健康指标、效果评价指标。

1.2.2“互联网+护理服务”智能随访干预系统随访方法

1.2.2.1 制订结直肠肿瘤“互联网+护理服务”智能随访内容和执行路径

“互联网+护理服务”智能随访干预系统由某科技公司开发，并嵌入医院医患管理平台中。该系统设置阶段性、长期性的专科专病随访管理路径，包含随访任务、宣教任务、提醒任务等模块。通过该系统，根据患者情况设置结直肠肿瘤随访内容和执行路径，见表2；根据获取到的最新患者检验检查数据对处于管理队列的患者进行测评，测评工具包括患者报告结局测量信息系统(Patient-Reported Outcomes Measurement Information System，PROMIS)、造口适应量表、微营养评估量表等，如果患者某项指标超过正常范围，系统会短信提醒医生进入随访系统进行确认是否变更随访路径、更新健康宣教内容。

表2 结直肠肿瘤“互联网+护理服务”智能随访内容和执行路径

表2(续)

1.2.2.2 实施方法

患者出院时，“互联网+护理服务”智能随访干预系统自动匹配导入患者信息(包括患者体重、用药、饮食、运动、生活方式、手术方式、造口情况、化疗情况等)。根据患者信息，主治医师选择随访内容，系统自动生成结直肠肿瘤“互联网+护理服务”智能随访内容和执行路径，根据路径执行随访。通过“互联网+护理服务”智能随访干预微信小程序用户端，实现微信推送服务，微信随访、微信宣教、微信复诊提醒等，同时支持医院官方短信平台对接管理，实现短信推送服务(如普通短信的提醒、复诊提醒、带链接形式短信的宣教推送、满意度调查问卷的推送)，嘱咐患者随时关注短信和微信信息等。

1.3 评价方法

观察出院时、术后1个月、术后3个月两组患者PROMIS评分、造口适应量表评分的变化情况。

1.3.1PROMIS

包括身体功能、焦虑、抑郁、疲劳、睡眠困扰、担任社会角色与参加社交活动的能力、疼痛(影响及强度)7个固定的核心领域，评估受试者过去7 d的症状或功能水平,但身体功能和担任社会角色与参加社交活动的能力领域的评估没有严格时间要求的限制[11]。疼痛条目采用数字评分法测评(本研究不进行疼痛测评),其余每个领域为8个条目，均采用Likert 5级评分法进行计分，各个领域的分值为8～40分，但各条目的5个选项描述间存在差异。每个领域单独评分,本研究共产生6个领域的分数，此外分值均需转换为标准化T分数,其平均值均为50,标准差为10[11]。T分数越高,反映相应测量概念的程度越高,其中正向计分领域条目的分值越高，表明相应功能越好或者症状越少,而负向计分领域条目的分值越高,则表明其功能受损或症状越明显[12-13]。焦虑、抑郁、疲劳、睡眠困扰领域标准化分数越低代表受试者自我管理能力越好；身体功能、担任社会角色与参加社交活动的能力领域标准化分数越高代表受试者自我管理能力越好。

1.3.2造口适应量表

该量表包括持续担忧(9个条目)、接受(6个条目)、积极的生活(5个条目)3个维度共20个条目[14]。每个条目采用likert 5级计分,“非常不同意”“不同意”“不确定”“同意”“非常同意”，依次计0～4分，总分范围0～80分。持续担忧维度得分越低代表患者造口适应水平越好，接受和积极的生活维度得分越高代表造口患者适应水平越好。

1.4 统计学方法

将收集的数据录入EpiData，进行双人录入核查比对无误后，采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用频数、百分比表示，结果中多个时间点的组间比较采用重复测量方差分析，以P<0.05时认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PROMIS评分比较

身体功能、焦虑、抑郁、疲劳、睡眠困扰、担任社会角色与参加社交活动的能力得分两组在组间与时间交互效应比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者PROMIS评分比较

2.2 两组患者造口适应量表评分比较

观察组有造口的患者42例，对照组有造口的患者38例，接受、积极的生活维度得分两组在组间与时间交互效应比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者造口适应量表评分比较

3 讨论

3.1 “互联网+护理服务”智能随访干预系统随访能有效改善患者自我管理能力

结直肠癌患者需进行规律性复诊，部分患者需要化疗。由于疾病带来的躯体改变、心理压力、经济压力等原因，会给患者日常生活和工作带来较大影响，出现焦虑、抑郁等情绪，影响患者生活质量[15]。因此，临床上为促进患者尽快适应，常给予出院随访。目前临床常规随访方法为随访人员通过电话分别在出院后第1周、术后第3个月进行随访，询问病情变化或有无身体异常，提醒其及时回院复诊。发现随访过程存在内容简单化、形式固定化的问题，缺乏及时评估和准确预测病情变化并作出相应处理的个性化干预。“互联网+护理服务”借助互联网、物联网、云计算、大数据等新一代信息技术，为出院患者或者罹患疾病且行动不便的人群提供护理服务、护理指导、健康咨询等[5-6，16]。在推进护理服务业改革创新的大背景下，让护理与互联网融合，已成为国内护理行业发展的新趋势，使更多百姓能享受到优质的、延续的护理服务的新途径。为此，医院开发“互联网+护理服务”智能随访干预系统，包括患者基础档案、院内系统对接、专病路径配置、随访任务推送、随访结果跟踪、专病业务统计等功能，并设置随访智能干预微信小程序用户端，以利予医护患互动。根据患者情况设置随访内容和执行路径，有利于医院工作人员根据路径表规范执行随访内容，同时短信和微信提醒患者，进一步督促患者出院后按要求进行管理，进而提高患者自我管理能力。本研究显示，身体功能、焦虑、抑郁、疲劳、睡眠困扰、担任社会角色与参加社交活动的能力得分两组在组间与时间交互效应比较，差异有统计学意义(P<0.05)。说明“互联网+护理服务”智能随访干预系统随访能有效改善结直肠肿瘤术后患者自我管理能力。

3.2 “互联网+护理服务”智能随访干预系统随访能提升患者造口适应能力

造口患者仅仅靠住院期间接受造口护理的相关教育，其教育效果并不令人满意，同时患者出院后由于缺乏医护人员的指导和监督，获得的健康知识较少，自我管理能力和自护能力普遍较低。文献[17]报道绝大部分的护理和康复依赖于出院后的延续护理。“互联网+护理服务”智能随访系统通过随访智能干预微信小程序用户端，患者可以图文提问造口相关问题，同时按照患者需求制订针对性、个体化的健康教育,满足肠造口患者的健康教育需求，进而提高患者造口适应能力。本研究结果显示，造口适应量表测评中，接受、积极的生活维度得分两组在组间与时间交互效应比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。提示“互联网+护理服务”智能随访干预系统随访能提高结直肠肿瘤患者对造口的接受度，提高造口适应能力。同时，持续担忧维度得分两组在组间与时间交互效应比较，差异无统计学意义(P>0.05),分析可能原因，造口患者随着时间推移，造口维护均较好，并发症较少，持续担忧程度相对较轻。