水中运动疗法在脑卒中病人康复中的应用研究进展

邢亚云，孔 涵，王云霞，梁红霞，张月兰

脑卒中是由各种原因引起的脑血管疾病急性发作，造成脑部动脉狭窄、闭塞或非外伤性的脑实质出血，并引起相应的临床症状和体征，具有高发病率、高死亡率、高致残率等特点，是我国成人致死致残的主要原因[1]。研究显示，大约15%～30%的脑卒中病人存在永久性残疾，40%～60%的病人在急性期会出现残疾[2]。肢体残疾是脑卒中常见并发症，不仅严重影响病人的生活，而且对疾病预后产生严重的负面影响。水中运动疗法是指利用水的温度、机械力等物理特性对病人进行运动功能障碍的干预方法，是一种新型康复运动方式[3-4]。近几年被广泛运用于神经系统疾病、骨科及老年人保健中，均取得了良好的效果。以运动为基础的康复是改善脑卒中病人残疾的一种行之有效的方法，然而最有效的运动方式还未知。经过临床上常用的康复治疗后，病人的运动及平衡能力虽得到一定的改善，但是这些传统的康复治疗只重视肢体功能的康复，训练过程中难以将步行、平衡等相结合，容易造成病人步态异常[5]。水中运动疗法属于一种比较新的物理治疗形式，多项研究将陆地运动与水中运动疗法在脑卒中康复治疗中的应用效果进行比较，发现水中运动比陆地运动康复效果更好[6-7]。但目前我国临床开展关于脑卒中水上运动康复治疗的较少，本文对国内外有关脑卒中水上运动疗法的研究进行分析，以期为我国脑卒中病人的康复实践提供参考。

1 水中运动疗法

水中运动也被称为泳池疗法或水疗，是许多患有神经或肌肉骨骼疾病病人的常用治疗方法，是目前应用较广泛的一种康复疗法[8]。游泳、水中前后行走、下蹲、下肢牵伸、单脚站立等都属于水中健身运动方式，其中游泳是最常见的水中运动方式[9]。人们很早就发现水中运动有调理身体、强身健体[10]的益处。20世纪中期，罗斯福总统前往佐治亚州开始温泉治疗小儿麻痹症的朝圣之旅，使得温水治疗的重要性引起全世界的关注，至此水中运动疗法在美国受到人们的热捧[11]。1983年我国学者黄美先等[12]探讨了大面积烧伤病人水中运动疗法的效果。之后水中运动疗法的康复技术在国内迅速发展，2018年我国在厦门成立了中国康复医学治疗专业委员会水疗学组，旨在提高相关人员的专业水平，促进我国水中运动疗法的发展[13]。水中运动疗法的作用在国际上已被认同并被广泛应用。近年来，被广泛运用于关节炎、运动损伤、帕金森等疾病康复中。

2 水中运动疗法的干预机制

水的流体静力学、动力学以及热力学等一系列物理特性是水中运动疗法作用的基本原理。人体浸没在水中，受到水的物理性质的作用，使身体发生诸多生理变化[14]。水的导热性强、热容量大，能够与身体各部位密切接触，与人体接触面积越大，作用就越强[15]。在水中进行运动训练时，利用水的浮力可以抵消身体部分重力作用，使得肌肉放松、缓解病痛及消除疲劳[16]，还可提高肌肉的力量和耐力，增加肢体活动度，使不能进行地面活动的病人可以在水中运动，从而促进整体康复进展[17]。水可改善病人静脉和淋巴的回流，增加周围组织氧气的输送，同时水的静水压可压迫肢体，促进水肿及炎症的消退，提高组织收缩的活性[18]。而且水的密度比空气高，水中运动疗法利用水的流体抵抗作用，比陆地运动训练更能加强病人的抗阻训练效果。病人在水中通过改变运动姿势，继而提高关节活动度、肌肉耐力等[19-20]；并且水中运动还可调节机体氧化应激反应，增加神经因子的表达，从而提高身体运动和平衡反应能力[21]。

3 水中运动疗法的注意事项

一般水中运动的温度为34～37 ℃，每次20～30 min，每日1次，一个疗程15～20次[22]。开始运动前应评估病人心肺及运动功能等，了解病人的身体健康状况，并且要充分考虑病人的年龄、性别、个体差异、掌握水中运动的禁忌证与适应证等，为病人制订个性化的运动方式[23]。早期水中训练时，从被动运动开始，指导病人从小关节开始，逐步运动到大关节，动作轻柔，循序渐进。医务人员可穿戴长袖橡胶手套，做好职业防护。为避免病人与浴缸摩擦，引起损伤，可在浴缸臀部位置垫海绵垫或塑料泡沫，而且不可在病人极度疲劳或饥饿的情况下进行[9]。

4 水中运动疗法在脑卒中病人康复中的应用

4.1 提高下肢运动能力 病人脑卒中后因失去高位中枢神经的控制，使得下肢伸肌与屈肌之间发生平衡及运动功能障碍[5]，其中行走困难、肌力减退以及步态异常等症状是其常见的下肢运动功能障碍[7]。研究表明，水位会影响身体代谢的需要，人体浸泡在平剑突水平的水中时，女性和男性的体重分别减少到陆地上的28%和35%，相应的人体新陈代谢需求比在陆地上少，继而可增强病人运动再学习能力及下肢肌肉力量[24]。Pérez-De La Cruz[25]对40例脑卒中病人进行为期12周、每周2次、每次45 min的水中运动，结果发现病人的步态及下肢肌力均较干预前有很大改善，与我国学者王莉等[26]的研究结果一致。水的浮力作用能够缓解脑卒中病人运动时骨骼肌受到的冲击力，促进运动功能的恢复，提高行走能力[27]。多项研究结果均表明，水中运动能有效改善病人6 min及10 min步行试验结果[28-29]。腓肠肌是维持行走和直立姿势的重要肌肉之一，脑卒中后病人的腓肠肌力量会减弱，痉挛增加，进而导致病人行走及平衡能力减弱[30]。研究发现，在水中运动时能有效提高脑卒中病人的下肢肌肉力量，而且不加重痉挛[31]，与Zamparo等[32]研究结果一致。

4.2 改善平衡功能 平衡指维持身体姿势，在身体运动或者受到外力作用时会自动调节并且维持姿势，防止摔倒的能力[33]。平衡功能障碍是脑卒中后病人常见的功能障碍。目前临床上运用的传统康复技术虽然对脑卒中病人的平衡功能有所改善，但与水中运动训练相比效果较差[34]。Zhu等[29]为探讨水中运动与陆地运动对脑卒中病人步行能力和平衡能力的影响，将28例脑卒中6个月以上有平衡障碍的病人随机分为水疗组和陆地组，干预4周后水疗组病人的Berg平衡量表得分比陆地组高，与Saleh等[35]的研究结果一致。水中运动改善病人平衡功能可能的机制：由于水的黏滞性使得在水中运动训练时病人的动作速度减慢，失去平衡的过程也被“放慢”，使病人在失去重心前有更多时间去调整姿势维持身体平衡，从而锻炼病人的平衡能力[36]。

4.3 缓解疼痛 卒中后疼痛是脑卒中后病人常见的并发症，发生率高达10%～50%，最常见的是头痛、肌肉骨骼疼痛及肩痛[37]。脑卒中后疼痛的发生与疲劳、抑郁、睡眠障碍及康复进展缓慢等有关。临床上对于脑卒中后疼痛的治疗主要是口服或者注射药物，这些都不可避免地会产生不良反应。多巴胺、吗啡以及阿片类受体等物质具有镇痛作用，而水中运动可促进人体分泌这些物质[38]。不仅如此，水的热传导性还可降低病人肌肉张力、加速血液循环，进而缓解疼痛[39]。Pérez-De La Cruz[40]将45例脑卒中病人分为两组，分别接受常规物理康复和水中运动，结果1个月后病人的视觉模拟评分法(VAS)得分较对照组明显降低，疼痛明显改善，与Iatridou等[41]的研究结果一致。

4.4 提高日常生活能力 日常生活活动能力是反映病人身体状况的一个重要指标[42]。日常生活能力的提高不仅能改善病人的生活质量，而且还有利于提高病人的康复效果。Eyvaz等[43]探讨了水中运动训练与陆地运动训练对脑卒中病人生活质量的影响，将60例病人随机分为两组，分别进行水中运动和陆地运动，为期6周，结果发现水中运动组病人的生活质量量表(SF-36)得分高于陆地运动组，与相关Meta分析结果一致[7,44]。然而有研究表明，水中运动在提高病人日常生活能力方面效果不明确，未来需更多高质量的随机对照试验进行验证[45]。

5 小结

脑卒中是我国疾病致死致残的主要原因，病人会遗留不同程度的功能残疾，严重影响病人的生存质量，给家庭及社会带来较大的负担。水中运动疗法是一种较新的康复运动形式，在我国起步较晚。多项研究表明，在脑卒中病人康复治疗中实施水中运动训练的疗效优于常规陆地运动训练，特别是在提高病人下肢运动及平衡功能方面，而在改善病人生活质量方面存在争议，未来可加大在此方面的研究来验证。水中运动疗法在脑卒中康复方面效果明显，安全性也较好，但目前在临床中应用较少，主要原因为大多数医院不具备实施水中运动的设备、人员及技术条件，而且具体的运动处方、运动强度及时间等至今未规范、统一，下一步临床人员可进行更多高质量的试验来探讨。未来临床人员在实施水中运动疗法时，可结合国际功能、残疾和健康分类(ICF)理论对病人进行综合全面的评估，找出病人目前存在的康复问题，并由康复团队、病人及家属共同参与制订个性化水中运动训练方案、整体护理方案及具体康复介入时间。国内外学者仍需不断探讨和完善水中运动疗法在脑卒中病人康复中的应用效果，促进我国康复技术的发展。