国内护士及照顾者脑卒中吞咽障碍护理态度、知识、行为现状的研究进展

吕思雨，周高芳，牟亚婷，张永丽，王静梅

脑卒中具有高发病率、高致残率、高复发率和高死亡率的特点，是全球第一大致残原因和第二大死亡原因[1-2]。吞咽障碍作为脑卒中常见并发症之一，发生率为30%～65%[3]。在脑卒中吞咽障碍病人中，12.8%发生误吸，37.8%出现吸入性肺炎，25%～75%存在营养不良[4-5]。对病人进行科学有效的护理干预，能降低并发症发生率，促进病人吞咽功能恢复，改善病人结局指标[6]。在脑卒中吞咽障碍的整个护理阶段，护士扮演着至关重要的角色[7]，其护理态度、相关知识和护理行为直接影响病人的预后。大部分病人病情稳定后选择居家护理，一旦照顾者缺乏相关护理知识及照护技能，就会增加病人预后不良的风险。脑卒中吞咽障碍病人往往伴有不同程度的失能症状，自我护理水平低，护士及照顾者作为病人日常护理的重要角色，在吞咽障碍管理方面起着举足轻重的作用。因此，本文就护士、照顾者脑卒中吞咽障碍护理态度、知识、行为现状进行综述，以期为脑卒中吞咽障碍的护理实践提供参考。

1 国内护士对脑卒中吞咽障碍护理的态度、知识和行为现状

1.1 国内护士脑卒中吞咽障碍护理态度、知识、行为的评估工具 我国目前尚无统一用来测量护士脑卒中吞咽障碍相关知识、态度和行为的量表，调查者主要根据调查群体的具体情况，参照国外调查问卷，针对性地设计本土调查问卷，目前检索到的有6种[6,8-12]。问卷内容及包括的条目不尽相同，态度、知识、行为3个方面可同时涉及，或涉及1个或2个方面。其中，为了测试护士脑卒中吞咽障碍护理态度、知识及行为，孙倩等[9]编制了问卷，包括一般资料、吞咽障碍护理知识、吞咽障碍护理态度、吞咽障碍护理行为4个方面，其Cronbach′s α系数为0.893，Pearson相关系数为0.835，内容效度为0.93。该问卷仅调查了北京市17所三级甲等医院护士的脑卒中吞咽障碍护理态度、知识、行为，需扩大研究范围和样本量进一步验证其信效度。

1.2 国内护士对脑卒中吞咽障碍护理的态度 国内对护士脑卒中吞咽障碍护理态度的研究较少，但护士总体态度积极。研究表明，大部分护士充分认识到对病人实施吞咽康复训练和健康教育指导的必要性，表示愿意接受相关护理培训[8,13]。这说明护士具有良好的职业素质和积极的照护态度，希望通过培训来提高自身知识水平和护理能力。马珂珂等[11]通过访谈发现，大多数护士能够意识到自身角色在脑卒中吞咽障碍护理中的重要作用，98.34%的参与者认为有必要组建多学科团队为病人提供治疗和护理。研究显示，护士对脑卒中吞咽障碍护理的态度受医院等级、培训次数和时长等因素影响，三级医院护士脑卒中吞咽障碍护理态度得分较一级、二级医院高[8-9]。这可能是由于接触脑卒中吞咽障碍病人越多、培训次数越多、培训时长越久，护士对脑卒中吞咽障碍护理的认知水平越高，对脑卒中吞咽障碍护理的态度越积极。

护士的积极态度会促使其获取吞咽障碍护理相关知识的主动性增加，推动护理措施有效执行，从而影响病人的临床结局。护理教育机构和医院应该增加培训次数和总时长，支持护士参与多学科团队，促进其对脑卒中吞咽障碍病人的全面了解和全程管理。

1.3 国内护士对脑卒中吞咽障碍护理知识的掌握情况 护士对脑卒中吞咽障碍相关知识的掌握情况堪忧。首先，绝大多数护士的脑卒中吞咽障碍相关知识总体掌握程度较低，缺乏对吞咽障碍和营养风险的筛查评估、临床表现、并发症等方面知识的了解[6,14-15]。其次，大部分护士没有进行过专业培训。马珂珂等[11]对河南省55所医院护士的调查结果显示，92.14%的参与者未接受过脑卒中吞咽障碍的相关培训；孙倩等[9]对北京市17所三级甲等医院进行横断面调查后得出，近一半的护士接受吞咽障碍相关知识培训的时长为1～2 h。再者，护士获取知识的途径单一。大部分护士护理病人的依据来源于自身经验或同事之间的交流，知识获取的途径主要为科室培训，通过院外培训或继续教育获取相关知识的人员很少[10,16]。多项研究表明，医院等级、护士的学历、年龄、护龄、工作年限、职称会影响其脑卒中吞咽障碍相关知识的掌握[8-10]。这可能是由于三级医院对护理质量管理要求更严格，强化了护士的知识；高学历的护士对知识的理解能力及学习的主观能动性强；年龄越大、护龄越长、工作年限越久、职称越高的护士临床经验越丰富、专科知识积累越多、有更多的机会参与培训。

护士对脑卒中吞咽障碍相关知识的掌握情况直接影响护理质量和病人预后，但大部分护士对吞咽障碍相关知识掌握不足，掌握程度参差不齐。这可能与缺乏相关培训及基层单位对护士知识教育重视不够有关。因此，管理者应针对不同背景和层次的护士，制订针对性的培训方案，提高护士脑卒中吞咽障碍护理的知识水平，改善其态度和行为，从而改善病人结局。

1.4 国内护士对脑卒中吞咽障碍的筛查评估行为现状 护士对脑卒中吞咽障碍的管理执行力较差，主要集中在疏于筛查评估。脑卒中吞咽障碍筛查评估的目的是确定病人的吞咽功能是否存在异常，有助于预防误吸、营养不良等不良事件的发生，有助于为病人制订个性化的康复训练计划[17-18]。指南建议所有脑卒中病人经口进食、进水前均应完成吞咽功能筛查[19]。但研究显示，大部分护士对脑卒中病人吞咽功能的筛查率并不理想[10,12]。仅20.80%的护士能在脑卒中病人进食第一口食物、水或药物之前进行早期吞咽功能筛查[20]。田楠等[21]指出，护士执行的大部分筛查操作未按规范流程进行，筛查准确率不高。合理使用吞咽障碍筛查评估工具能更好地为后续的治疗和护理提供有效指导[22]。吞咽障碍筛查评估工具种类繁多，其中洼田饮水试验操作简单，病人易耐受，但灵敏度和特异度不高；反复唾液吞咽试验特异性高，灵敏度差；标准吞咽功能评估实施简便安全，特异性低；容积-黏度试验的灵敏性高，信效度有待验证；Gugging吞咽功能评估工具灵敏度和特异度高，然而对食物性状标准未统一[23]。调查结果显示，洼田饮水试验使用率为91.30%，反复唾液吞咽试验使用率为33.97%，标准吞咽功能评估使用率为23.99%，容积-黏度试验使用率为13.38%，Gugging吞咽功能评估工具使用率为10.40%[11]。这可能是由于洼田饮水试验作为主要初筛工具，操作简单，使用率较高，而其余工具专业性较强，未进行专业培训的护士难以使用。专科护士主导实施的早期吞咽功能筛查可以有效弥补普通医护人员工作经验的不足，提高脑卒中吞咽障碍病人的护理质量[24]。但只有7.74%的病人在进食前，由经过培训的专科护士执行吞咽功能的筛查[11]。同时，我国医院管理者对吞咽障碍专科护士的培训存在一定程度上的忽视。李慧娟等[25]指出，专科培训后仅23.19%的医院在学员回院后设置吞咽护理专科护理岗位，其他大部分参与者主要的工作内容与职责仍停留在临床常规护理工作中。照顾吞咽障碍病人的经历、是否接受过吞咽障碍专业培训是护士吞咽障碍筛查评估行为的影响因素[10,26]。这可能与工作经验丰富、接受过系统化专业培训的护士掌握了相关的知识和技能，对吞咽障碍筛查评估的执行力较高有关。

筛查的准确性、过程的规范性、结果判断的正确性是进行吞咽障碍筛查评估的关键条件。但我国护士对病人的吞咽障碍筛查评估执行率低，规范性欠缺，质量有待提高。医院管理者除了切实发挥专科护士的作用以外，还应扩大培训范围，针对吞咽障碍的筛查评估进行专业化培训，建立系统化和规范化的临床监测体系和护理流程，规范护士行为。

2 国内照顾者对脑卒中吞咽障碍护理的态度、知识和行为现状

2.1 国内照顾者脑卒中吞咽障碍护理态度、知识、行为的评估工具 目前我国测量照顾者脑卒中吞咽障碍护理态度、知识、行为的评估工具不统一，一部分是由国外量表翻译而来[27-29]，一部分为自行设计而来[30-32]。其中，我国学者王烈等翻译的中文版Zarit照顾者负担量表(ZBI)可用作评估照顾者对脑卒中吞咽障碍的态度，该量表包含个人负担及角色负担2个维度，共22个条目，应用广泛，具有良好的信度和效度，常应用于脑卒中、乳腺癌、老年痴呆等病人照顾者[27]。訾媛媛等[33]自行设计的“照护者吞咽障碍安全进食知识问卷”用作评估照顾者脑卒中吞咽障碍安全进食知识水平，包括吞咽障碍的定义及临床表现、吞咽障碍的并发症、吞咽障碍安全喂食护理3个维度，共50个知识点，问卷各维度的Cronbach′s α系数为0.702～0.809，重测信度为0.831，具有良好的信效度。我国Lee等[28]修订的中文版照顾者照顾能力量表(FCTI)可用作评价照顾者的照顾能力，包括适应照顾角色、处理个人情绪、应变及提供协助、评估社会支持资源、调整生活以适应照顾需求5个维度，共25个项目，该量表条目简单、使用简便。

2.2 国内照顾者对脑卒中吞咽障碍护理的态度 照顾者是脑卒中吞咽障碍病人日常生活照顾及帮助的重要支持者[34]，其关于吞咽障碍护理的态度对病人预后具有重要影响，大多数照顾者持消极态度。脑卒中吞咽障碍病人存在身体及认知功能障碍，康复护理周期长，照顾者需根据病人病情的轻重缓急承受不同程度的照顾负担，长期照顾负担易促使照顾者产生焦虑、抑郁等不良情绪，身心负担过重[35-36]。刘婧等[37]指出，脑卒中吞咽障碍病人的居家护理复杂，照顾者为非专业照顾人员，未接受过相关知识培训，面对病人的吞咽问题，照顾者常不知所措。黄素云等[29]对照顾者照顾能力现状进行探讨提出，照顾者存在较高的疾病不确定感，生理、心理面临巨大挑战。照顾时间、年龄、应对方式会影响照顾者对脑卒中吞咽障碍护理的态度[27]。可能是因为当照顾者照顾时间长、年龄大、采取消极应对方式时，其照顾负担将加重，易产生焦虑等消极态度。

综上所述，大部分照顾者对自身角色适应不良，存在一定程度的负性情绪。医务人员应对照顾者进行一对一访谈，提供信息支持、心理支持和社会支持，向照顾者总结照顾成果并讲述正性经历，帮助其建立积极的心态。

2.3 国内照顾者脑卒中吞咽障碍的知识掌握情况 脑卒中吞咽障碍病人的食物准备、进食姿势都具有一定的特殊性[38]，一旦照顾者缺乏相关知识，就会对病人康复效果及预后造成影响。郝贵枝等[39]通过访谈发现，照顾者对于病人进食体位管理、进食工具的选择、喂食呛咳的紧急处理等方面知识不足。范海波等[40]指出，照顾者对病人的食物形态、喂送方法等知识掌握较少，不利于实施正确的喂食操作。病人的营养状况对吞咽障碍的转归产生直接影响，照顾者营养知识同步能够改善病人的营养不良。但是，大部分照顾者对吞咽障碍相关的饮食营养知识了解较少。在徐蓓蓓等[30]的研究中，照顾者食物种类搭配不到位，病人无法摄取到足够的营养，预后不理想。吴彩芳等[41]对吞咽障碍病人进行营养状况调查后得出，由于照顾者营养知识的缺乏，病人的膳食结构不尽合理，蛋白质、钙、镁等营养元素摄入不足，营养不良的风险增加。研究提出，照顾时间、照顾经验、文化程度、是否接受过专业培训、接受专业培训的次数会影响照顾者吞咽障碍相关知识的掌握[30,32-33]。可能是因为照顾者照顾时间长、照顾经验丰富、文化程度高、接受过医护人员培训、培训次数多，对知识点的重视程度高。

病人出院后需由照顾者为其准备食物和辅助进食，但大多数照顾者缺乏正确的喂食和营养知识。这可能是由于医护人员没有对照顾者进行相应的指导，照顾者本人也不重视。因此在病人出院前，医护人员应针对病人的疾病状况和照顾者的认知水平，对照顾者进行喂食和饮食营养知识的宣传和指导。当病人返回社区或家庭后，借助微信公众号提供延续性规范化的护理指导，促进病人生活质量的提升。

2.4 国内照顾者脑卒中吞咽障碍护理行为现状 尹志科[31]认为，照顾者掌握充足的吞咽障碍技能可以减少病人误吸发生，促进吞咽功能的恢复，改善病人的生活质量。但研究证实，大部分照顾者照顾能力不足[42]。照顾者掌握防范误吸技能的程度会直接影响病人的进食安全，对其生活质量造成影响，大部分照顾者能力薄弱。訾媛媛等[33]提出，照顾者喂食行为正确率较低的3项为一口量、食物喂入位置、口腔食物难下咽时处理。袁桂影等[43]调查结果显示，照顾者吞咽障碍护理不良行为的发生率为38.71%(催促进食占8.06%、随意选择食物占11.29%、随意选择进食体位占6.45%、进食后平卧占12.90%)。一部分病人在出院后需通过留置鼻饲管来维持机体的营养供给，但居家鼻饲操作复杂，注意事项多，照顾者不易掌握。吴志勤等[44]发现，多数照顾者对于每次最高鼻饲量、鼻饲体位要求、鼻饲液的温度及温度测量、营养液的保存和加温等护理技能掌握不到位。课题小组曾对脑卒中鼻饲病人家庭进行调查后指出，50%的家庭无统一的鼻饲喂养管理计划和流程[45]。此外，良好的口腔环境能够刺激病人吞咽功能的恢复，达到病人经口进食的预期目标[46]。大部分照顾者在照护过程中尽力满足病人的日常生活需求，通过早晚口腔护理使病人保持舒适[47]。訾媛媛等[33]对209名照顾者进行调查问卷后提出，在病人餐后护理中，65.12%的照顾者会检查病人的口腔残留，67.44%的照顾者会帮助病人进行口腔清洁。研究指出，照顾者的年龄、照顾时间、文化程度、是否接受过专业培训等会对照顾能力产生影响。年龄越大、照顾时间越长，体力消耗越大，照顾能力降低；文化程度高、接受过医护人员培训的照顾者更易理解吞咽障碍照护的必要性，有利于对病人实施优质照护[29-30]。

综上所述，照顾者缺乏科学性、规范性的防误吸能力以及鼻饲护理技能，但对口腔护理掌握较好。因此，医护人员应对照顾者进行综合防误吸健康教育和鼻饲护理技能训练，告知其如何为病人提供全面性、细致性、科学性的护理，进行有效照护。

3 小结

目前，我国护士对脑卒中吞咽障碍护理的态度较积极，但知识掌握程度有待提高，行为结果中等，存在态度与知识、行为分离的现象。相关部门应采取多种形式对护士进行脑卒中吞咽障碍相关知识和技能的培训，开展吞咽护理专科培训项目，建立科学完善的脑卒中吞咽障碍护理能力培养体系，构建规范化的脑卒中吞咽障碍病人管理模式。另外，照顾者的脑卒中吞咽障碍护理态度消极，知识掌握不够，尤其是喂食相关知识，照顾能力不足；大多数病人对护士及照顾者依赖性高，治疗依从性欠佳，缺乏自我管理和自我护理能力。因此，医院及相关部门除了对照顾者及病人实施科学有效的心理疏导，提供专业支持外，还应深入开展安全进食、科学喂食、营养膳食知识和技能的宣传指导，以降低脑卒中吞咽障碍病人并发症的发生率，改善病人的临床结局及预后，提高其生存质量。