基于国医大师张震“疏调气机,一体两翼”学说论治桥本甲状腺炎*

字丽丽,田 原,朱建平,陈 琳,范 源

(1.云南中医药大学,云南 昆明 650500;2.云南省中医中药研究院,云南 昆明 650223;3.普洱市景谷县永平镇中心卫生院,云南 普洱 666401;4.云南中医药大学第一附属医院,云南 昆明 650021)

国医大师张震研究员从事中医临床诊疗工作70余年,是中医证候学研究的先驱者之一,为云岭中医疏调学派的创始人。基于多年的临证实践认识到,须以疏肝为主、辅以健脾益肾方使人体气机畅达,提出“一体两翼,疏调气机”学说[1]。在此基础上创立了疏调气机汤,该方由柴胡、郁金、香附、白芍、枳实、薄荷、白术、茯苓、山药、淫羊藿、川芎、丹参、甘草组成,用于治疗气机失调疾病,以达“五脏元真通畅,人即安和”[2]。临床中根据其具体证候进行化裁施治,从气机治疗消化系统、呼吸循环系统、泌尿生殖系统、神经系统等多种系统慢性疾病[3-6],疗效甚佳。范源教授师从国医大师张震研究员,在临床中运用“疏调气机,一体两翼”学说治疗桥本甲状腺炎,擅结合现代药理学研究及疾病诊疗进展,从肝、脾、肾三脏同治桥本甲状腺炎获得较好的疗效。

1 西医治疗HT存在局限性

桥本甲状腺炎(hashimoto’sthyroiditis,HT)是临床上最常见的一种自身免疫性甲状腺炎,于1912年由日本外科医生桥本策通过检查4名因压迫性症状而接受甲状腺切除术的中年妇女的甲状腺标本而发现并命名[7,8]。HT好发于30～60岁女性[9],女性发病率为男性的7～10倍[10],发病呈家族聚集倾向[11]。HU等[12]发现HT患病率在非洲最高(14.2%),亚洲最低(5.8%);此外还与收入水平呈近“U”形相关。HT是世界上碘充足地区甲状腺功能减退(以下简称甲减)的主要原因,随着病情的进展,约有20%～30%的桥本甲状腺炎患者会出现甲减[11]。HT早期临床表现可无典型临床表现,部分患者可有咽部不适、吞咽困难、颈部压迫感、局部疼痛或压痛,随着病情的进展,当其伴有甲功异常(甲亢或甲减)时,可出现与之相对应的临床表现[13]。随着社会生活、经济环境等压力负荷增大,饮食结构改变,健康意识的提高,以及医学技术的进步,目前桥本甲状腺炎的检出率呈上升趋势,是临床上最常见的自身免疫性甲状腺疾病。HT的具体发病机制至今尚未阐明,目前认为是遗传、免疫和环境等多种因素共同作用所致[11],微量元素缺乏(硒、维生素D、铁等)[8]、碘过量、肠道微生物群改变等因素在HT的发病中起着共同作用[14]。

在治疗上,目前尚无针对病因的特异性治疗措施,西医治疗主要为随访、甲状腺素替代疗法以及手术治疗[13]。在患者甲状腺组织被破损而剩余组织难以代偿并出现甲减时,使用甲状腺激素治疗;当患者出现局部压迫症状时可选择手术治疗。HT患者机体内长期存在无菌性慢性炎症,对人体存在不利影响。HU等[15]通过荟萃分析研究发现HT患者患甲状腺癌、乳腺癌、泌尿生殖系统癌、消化器官癌、白血病等风险高于正常人。此外,桥本甲状腺炎可增加卵巢早衰的风险,可使孕妇流产和早产的风险增加2～4倍[16];朱玲娜等[17]通过研究89例单胎妊娠孕妇甲状腺自身抗体及促甲状腺激素与流产的关系得出,仅TSH≥2.5mIU/L的流产率为28.57%,自身抗体阳性(TSH<2.5mIU/L)的流产率为81.82%,当TSH≥2.5mIU/L且甲状腺自身抗体阳性者流产率可达100.00%。随着研究的深入,其对机体造成的不利影响也逐渐被发掘,人们开始重视HT的治疗,关于免疫疗法、微量元素补充治疗HT的相关研究也随之增加。有研究发现糖皮质激素[18]、二甲双胍[19]、趋化因子受体拮抗剂[20]可通过免疫调节治疗桥本甲状腺炎;通过对发病机制环境因素相关的饮食因素的研究,发现通过改善铁、硒、碘、维生素D、维生素C和维生素B等微量元素摄入不足或过量情况[14],可达到治疗HT目的。新增疗法虽有一定的疗效,但其确切性还有待研究,目前尚无充足的临床循证依据,西医治疗HT仍存在一定的局限性。

2 “一体两翼,疏调气机”学说理论探析

《难经》言:“气者,人之根本也。”国医大师张震研究员强调“欲求临床疗效的提高,无忘对患者气机之疏调”的宗旨[3],认为人体之“气”由人气、地气、天气三者组成,分别为父母所授并藏于先天之本即肾之元气、后天之脾胃受纳饮食水谷所化之气、司呼吸之肺所吸纳自然界之清气,三者合为人体之气[1,3]。人体中的“气”无处不在,又各司其职。故五脏功能正常,前提是气的来源充足和气机畅达。脾胃为气机升降之枢纽,肝主疏泄,可通过调畅气机以调节脏腑功能、协调脾胃之气的升降,使气之来源不乏,气机畅达。脏腑功能与气机相互作用,脏腑功能正常,则气机调畅;气机畅达则脏腑功能正常,五脏安和;气机失调,则脏腑功能失常。

“一体之肝”,肝主升发,肺主肃降。肝主疏泄,以畅人体气机。《素问》述:“肝生于左,肺藏于右”,肝居东方,与春相应,主升发;肺居西方,与秋相应,主肃降。《素问》述:“诸气者,皆属于肺。”肺主气司呼吸,人体之气中的天气由肺吸纳清气所组成,主一身之气生成,肺主宣降,一呼一吸带动人体之气运行;肝主疏泄,调畅气机、维持气血运行,为刚脏,以血为体,以气为用,主藏血,体阴而用阳。国医大师任继学《悬壶验录》记载:“肝是诸脏器气化枢纽,升降机能之轴心,肝的生理功能是疏泄,其疏泄之道便是肝的气化之道。”从五行相生相克来看,肝属木,肺属金,金克木,肝主生发,肺主肃降,金克木可防肝疏泄太过。肾水需借肝之升发以济心火,心火则需借肺之肃降之功以制肾水。脾属土,木克土以制其太过。故以肝为主体。

“两翼之脾”,脾胃为气机升降之枢纽。《素问》述:“脾为之使,胃为之市”,“脾居中央,灌四滂”,脾胃为气血生化之源,为后天之本,胃受纳饮食水谷,脾司运化水谷精微以充养人体之气,脾胃运化正常则后天之气得以滋养、补充。脾胃居中央,为气机升降之枢纽,脾升清阳,胃降浊阴。《四圣心源》述:“升降之权,在阴阳之间,是谓中气,脾升则肝肾亦升,故水木不郁,胃降则心肺亦降,故火金不滞,火降则水不上寒,水升则火不上热”。脾胃功能正常则其余四脏得以正常行使其功能。

“两翼之肾”,肾为先天之本,元气藏于此,受之于父母之精气,肾水需濡养心阴、滋心火,心火需下行以防肾水过寒,两者相交则水火既济,功能正常。《素问》述:“心部于表,肾治于里”。心为君主之官,主血脉,“气为血之帅,血为气之母”、“气行则血行”,气血关系密切,《灵枢》述:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”、张志聪在《侣山堂类辨》中有述“奉心化赤而为血”,血能生气;肾为先天之本,主藏精、纳气,肾中所藏之先天之精气充足为其功能正常之基础。心属火,肾属水,心火需下行以温煦肾水,肾水需上升以滋心阴,制心阳,水火相济心肾相交则气机畅达。同时,肾主纳气,与人体之气中天气的形成有关,肺一呼一吸收纳自然界之清气,需在肾之辅助下达一定的呼吸深度,方可吸纳足量之清气,为气机正常运行提供基础。

3 “一体两翼”与桥本甲状腺炎的相关性探讨

HT在祖国医学中无与之直接相对应的病名,现代医家根据HT临床表现多将其归属于“瘿病”范畴[21],其发生与肝、脾、肾三脏相关,主要体现在病因病机、分型及治疗上[22],HT病程长达数年,最终可发展为甲减,结合HT的病程转归及临床症状,认为其传变规律为从肝到脾终及肾,可累及心[23]。郭宝荣教授[24]则认为HT属三阴病,发病关键为“厥阴郁、太阴虚、少阴失调”,并基于“三阴离合”理论从疏肝、健脾、益肾施治;齐凤军教授[25]在使用针灸治疗HT上,选取肝脾肾三脏同调腧穴“三阴交”作为核心腧穴,配合辨证取穴,以达通经络、畅瘀堵、消滞结,平调肝脾肾三脏,以达周身及颈部经络气血畅通;肝、脾、肾与气机关系密切,有医家从“一气周流”理论入手,肝脾肾三脏同治,以培补中焦脾土为重点,使中土斡旋得复、气机升降有度,达气机调畅[26]。综上,HT发病以肝郁、脾虚、肾虚为本,气、痰、瘀为标。

3.1 “一体”之肝,疏泄失司 肝与“瘿病”的关系主要体现在病机和病位上,肝可调节人体气机、情志,情志与气机可通过肝疏泄之功而相互影响,与“瘿病”发病联系密切。气滞为“瘿病”的始动因素,气机的正常运行又与肝疏泄之职密不可分。HT的发病以女性居多,叶天士言“女子以肝为先天”,女子经、带、胎、产、乳与肝关系密切,加之女性心思缜密,多思虑,易受情绪影响,故而女性多见[27]。《诸病源候论》中述“瘿者由忧恚气结所生……搏颈下而成之”,亦有“动气增患”之述,当今之人多因工作、学习、生活而烦忧,情志不畅又多不善自调,久则成疾,多为忧郁忿恚、情志不畅致肝疏泄失司,而属木之肝喜条达而恶抑郁,久则气滞内生或郁而化火,“气能行津”、“气为血之帅”,气滞故津液、精血运行不畅,久则内停聚集成痰、瘀,或郁火灼津炼液成痰,三者壅结颈前则发为瘿;“土得木而达”,肝木郁滞乘太阴脾土或克之不及,致脾运化失司,水湿内生聚而成痰浊,痰凝阻滞,气道不通,气郁愈重。“足厥阴肝经起于大指丛毛之际……循喉咙之后,上入颃颡”,颈前为甲状腺所居之所属肝,其脏之病表现在其经脉所过之处,故而发病。

3.2 “两翼”之脾,生痰之源 脾为“后天之本”,与胃合称“气血升降之枢纽”,饮食失宜致痰湿内生、影响气机运行或因其所不胜相乘影响其本职参与“瘿病”发病。痰既是“瘿病”致病因素,又是病理产物。脾运化水湿,《素问》“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行……”,脾胃在津液生成及转输上起着关键作用,“脾为生痰之源”,脾虚则失于健运故津液水湿转输失常,痰湿内生;脾为太阴湿土故喜燥恶湿,痰湿浊邪困遏脾土,亦会引起脾运化失司,痰湿为脾所生,亦可成为致病因素影响脾之运化。“脾胃为气血生化之源”,饮食水谷经脾胃运化生成营气;而脾主统血,“脾化血,脾虚则不能运化”,《素问》述:“气行乃血流”,血能生气,气能载血,气足则气之推动力及率领之力正常,血得以正常运行。如《医学真传》所言:“人之一身,皆气血之所循行,气非血不和,血非气不运……”,气有一息之不运,则血有一息之不行。若脾失健运则气血津液生化乏源,气不足则无以推动津血运行,而致痰瘀内生。脾胃又为气机升降之枢纽,脾升清胃降浊,居中央,以灌四滂,由胃所受纳和脾所运化之饮食水谷化生之津液,需由脾气升清到肺,再由肺转输之周身,肾参与水液代谢;若二者功能异常,脾当升不升,胃当降不降则影响整体气机运行,气滞则津血不畅形成痰瘀;反之痰瘀之邪又可影响气机畅行。土得木疏则不过湿,肝木郁滞克土不及或过之,肝所胜之脾运化失司。

3.3 “两翼”之肾,病久及此 肾藏精,为脏腑阴阳之根本,其功能失常可致气不足、水湿内停,而其所不胜之脾病、子病之肝为患而影响肾,参与“瘿病”发病。《素问》言:“正气存内,邪不可干”,肾主藏精,而“元气由精而化也”肾所藏之精禀受于父母,而现代医学认为HT的发病因素之遗传易感、呈家族聚集性与祖国医学中受之于父母的“先天之本”肾相关;HT病程多达达数年,病久则使人体气血阴阳亏耗,久则累及元阴元阳;“久病入络”,瘀血亦随之内生。有学者[23,25]认为桥本甲状腺炎的最终结局为脾肾阳虚,肾为先天,脾为后天,若二者皆受邪所致脾肾皆虚,先天资后天无力,后天养先天无能,故后期脾肾二脏皆虚。肾主水,肾阳蒸腾气化水液,司开阖则将其浊者排泄出体外,又可将清者通过三焦、肺转输为全身所用,维持其正常的水液代谢;“肾为生痰之本”若其气化失职,开阖失调,主水液之功能异常,引起水湿能停,又可影响太阴脾土失于运化,痰浊水湿内生,阻滞气机,瘀血随之而生,气、痰、瘀三者合而为病。

中医强调“治病必求于本”,肝郁气滞为HT发病之起始,肝疏泄失司,气滞而津血不通,如《血证论》所言:“气结则血凝”,故痰浊、瘀血为患,三者交结,互为因果,互相加重。何以治痰、瘀?《丹溪心法》述:“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣”,《温病条辨》有言:“善治血者,不求之有形之血,而求之无形之气”,“气行水亦行”可见治痰瘀浊邪重在治“气”,如《济生方》言“人之气贵乎顺,顺则津液流通,绝无痰饮之患”,气机畅达则痰瘀自去,疾病自消。治气又重在调肝疏泄之职,所谓“经脉所过,主治所及”,治疗以疏肝为主。但《金匮要略》中言:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪……”,以疏肝为核心,但又不可见肝病只治肝病,而应观其传变,随证治之,知其传脾终及肾,故应在其早期肝脾肾三脏同调、气痰瘀三者共治以达“未病先治,既病防变”之效。运用国医大师张震研究员“一体两翼,疏调气机”理论论治桥本甲状腺炎,疏肝不忘脾肾,理气不忘活血、化痰,将整体观念和辨证论治理念充分融合,在临床治疗中应根据患者证候随之变通,不可泥古拘方。

4 典型病案

孙某某,女,34岁,2022年06月15日初诊,患者因“咽部异物感、吞咽梗阻感半月”来诊。症见:患者形体偏胖,自诉平素性情急躁易怒,时有咽部异物感,无明显疼痛及吞咽梗阻感,自觉脱发明显,无明显记忆力下降,平素月经不规律;纳眠可,二便正常。既往体健,母亲有“桥本甲状腺炎、甲状腺结节”病史。查:HR84bpm,律齐;双眼轻突,眼征(-),甲状腺Ⅱ度大,质地韧,无明显压痛,活动度可,未触及明显结节,双手细颤(-),双下肢无水肿。舌黯红苔白,脉弦滑。完善甲功检查示TSH3.01uU/mL,T31.57nomL/L,FT34.67pmol/L,T4108.6nomL/L,FT417.81pmol/L,Anti-TPO448.9IU/mL,Anti-TG 223.6IU/mL,TG62.07ng/mL,TRAb1.65IU/L,hCT 1.98pg/mL。甲状腺彩超示:甲状腺实质回声欠均声像,呈“蜂窝状”改变,血供不丰富;甲状腺左侧中下部内异常回声结节,TI-RADS3类。肝肾功未见明显异常。中医诊断:瘿病—肝郁气滞证;西医诊断:桥本甲状腺炎,左侧甲状腺结节性质待查。中医治以疏调气机,化痰活血消瘿。方用疏调气机汤加味,药物组成:柴胡15 g,香附15 g,郁金10 g,丹参10 g,川芎10 g,枳壳10 g,白芍15 g,白术15 g,山药10 g,淫羊藿15 g,茯苓20 g,薄荷6 g,夏枯草15 g,白花蛇舌草15 g,浙贝母10 g,法半夏10 g,女贞子15 g,甘草6 g。5剂,水煎服,2日1剂,冷水泡30 min,头煎大火煮开后转小火煎30 min,二煎、三煎加热水各煎40 min,取3次煎煮药汁约1200 mL,分2 d喝完,每次约200 mL,每天3次,饭后30 min温服。西药予硒酵母片100 ugpotid。

2022年7月27日二诊,患者自诉感咽部异物感较前减轻,仍感急躁易怒、脱发明显,无明显颈前区疼痛不适,纳眠可。余未诉特殊不适。查体同前。守前方加牡蛎15 g,合欢皮15 g。7剂,2日1剂,饭后温服。继予硒酵母片100ugpotid。

2022年8月10日三诊,患者自诉感服药后急躁易怒可控,脱发较前稍有减少,无明显颈部不适,纳眠可。余未诉不适。LMP2022.08.01,色红,量中,血块(-),痛经(-)。复查甲功七项示TSH 2.46 uU/mL,T 31.61 nomL/L,FT 34.34 pmol/L,T 4112.2 nomL/L,FT 417.33 pmol/L,Anti-TPO 375.4 IU/mL,Anti-TG 199.4 IU/mL;甲状腺Anti-TPO抗体滴度较前下降16.37%,Anti-TG抗体滴度较前下降10.82%。继予前方加半枝莲、重楼各15 g,予10剂巩固治疗,嘱患者畅情志,定期复查随访。

按:本例患者因“咽部不适”来诊,平素性情多急躁易怒,情志内伤致肝疏泄失司,气机紊乱,壅滞于肝经所过之颈前而发病,“咽喉”又与甲状腺所居之所前后相邻,故可表现出“咽部不适”,治疗上应以疏肝行气为主,但亦不可只治“肝”,本例患者平素工作学习繁忙,过度思虑可伤及脾土,加之形体偏胖,“肥人多痰湿”,痰湿又为太阴湿土所惧怕之物,可影响脾运化之功,久则及肾,故在治疗上亦应兼顾“先后天”之脾肾,以达全身气机调畅,痰瘀自去,方选国医大师张震研究员的疏调气机汤,方中君药柴胡疏肝解郁、畅达气机;郁金、香附、白术、山药、淫羊藿共为臣,以助君药增行气解郁之效,同时顾护先后天之脾肾;配以枳实,与柴胡一升一降以调畅人体气机;白芍柔肝养血、平抑肝阳;薄荷入肝经以增疏肝解郁之力,用于本例患者又可发挥其利咽之效;川芎、丹参相配以活血行气解郁;茯苓健脾扶助正气;甘草调和诸药。原方基础上加茯苓、白术之量以增健脾益气之功,浙贝母、法半夏以燥湿化痰,红花活血化瘀,合欢皮解郁宁心安神,女贞子滋补肝肾;本例患者为桥本甲状腺炎,同时左侧叶有甲状腺结节,而高的甲状腺相关抗体滴度和高TSH水平是甲状腺恶性肿瘤的独立危险因素[28],现代药理学研究表明夏枯草、白花蛇舌草、重楼、半枝莲可通过多个靶点及信号通路起到抗肿瘤、抗炎、调节免疫等作用[29-31],故在治疗上除治疗桥本甲状腺炎外,还应预防甲状腺结节病变、进展,可结合辨证适当选用夏枯草、白花蛇舌草、半枝莲、重楼。牡蛎镇静安神平肝,软坚散结,饮片含碘量8.28ug/kg,汤剂含碘量89.79ug/L[32],含碘中药复方可降低甲状腺自身抗体水平[33],根据患者病情及尿碘情况酌情选用含碘中药。诸药合用,疏肝理气,健脾益肾,化痰祛瘀,同时结合现代药理研究适当配伍,以达人体气机畅达,防治病情进展。硒酵母片可降低HT患者的甲状腺自身抗体滴度、调节免疫功能[34],针对甲功正常的HT患者可酌情使用。

5 小结

运用国医大师张震研究员“疏调气机,一体两翼”学说论治HT,首以疏调人体气机,以达气血津和,痰瘀滞自去。肝脾肾三脏同调、气痰瘀三者共治达“未病先治,既病防变”之效。根据桥本甲状腺炎病程进展规律进行防治,在随证加减上,可结合现代药理学研究及相关进展适当选用药物,勿规行矩步。中医运用含碘中药治疗甲状腺疾病历史悠久,而碘过量可造成甲状腺细胞损伤可引起或加重甲状腺疾病,故现使用含碘药物治疗甲状腺疾病存在争议,人群中碘摄入过量与碘摄入不足同时存在,故不必规行矩步,临床中可根据患者病情、尿碘情况初步判断,同时也应结合中药的碘测量情况酌情选用富碘、含碘中药。在使用硒制剂时,应结合患者甲功情况、常住地及饮食情况,根据硒制剂的日常需要量因人施用,不可盲目跟风。