硬膜外分娩镇痛的最新进展

纪洪波 李泽宇 陈 静 王国林

1.天津医科大学宝坻临床学院(天津 301800);2.天津医科大学总医院(天津 300052)

我国的剖宫产率约为58%,远超过世界卫生组织的理想率(10%～15%),主要原因是孕妇恐惧阴道分娩的疼痛。目前通过椎管内麻醉、吸入麻醉、静脉麻醉、中医针灸技术或其他非药物的物理方法可以减缓分娩痛、降低剖宫产率和提高产后生活质量,WHO推广硬膜外技术为分娩镇痛的“金标准”[1]。随着我国生育新政策的实施,分娩镇痛领域的发展将继续对孕妇、新生儿的健康产生重大影响,本文就硬膜外分娩镇痛技术的最新进展情况进行综述。

1 关于适应证的新关注点。

1.1分娩镇痛 “诞生”于1847年乙醚麻醉,现代镇痛技术快速发展,如连续分娩支持,放松技术,浸浴,针灸,按摩,经皮电神经刺激,皮内水囊阻滞,目前专注于神经阻滞技术。国外1966年报道硬膜外分娩镇痛,中国1963年北京大学第一医院首次使用硬膜外低浓度普鲁卡因分娩镇痛[2]。英国25%、美国58%和西班牙68%产妇分娩时硬膜外镇痛作为有效缓解分娩疼痛的干预手段。中国积极开展分娩镇痛,相关调查显示镇痛率东部30.77%,北部17.97%,南方11.65%,中部19.66%,西北地区为1.02%,西北地区为7.56%。全国范围内900多家医院纳入首批试点开展分娩镇痛,得到国家关注[3]。

1.2关注剖腹产后的阴道尝试分娩(TOLAC)的镇痛可行性 第一次剖宫产手术后再次生产方式包括剖宫产术(RCS)与TOLAC,TOLAC广泛使用硬膜外镇痛还存在争议,缺乏大样本或系统的调查研究,2015年欧洲妇产科协会建议硬膜外麻醉可以安全用于TOLAC。中国的“三孩”政策实施,高龄、多产产妇分娩镇痛的需求不断提高,2019年中国深圳的多中心研究发现硬膜外镇痛明显增加TOLAC后的阴道分娩成功率,硬膜外镇痛是非硬膜外麻醉的2.027倍,但外阴切开术使用率硬膜外镇痛组高于非硬膜外麻醉组(43.36%vs28.19%)[4]。

1.3关注有腰痛、脊柱病史、畸形或脊柱手术的孕妇可否实施硬膜外分娩镇痛 由于解剖异常或解剖标志缺失以及由于外科植入物的存在,椎管镇痛具有挑战性,因为担心可能恶化已存在的神经缺陷多数不主张提供,而且进行硬膜外镇痛并发症和失败率高,需慎重[5]。

1.4关注产妇的肥胖问题 肥胖孕妇可能患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,对静脉注射阿片类药物分娩镇痛的呼吸抑制更敏感,硬膜外分娩镇痛反而是最安全的镇痛方法,并且可以为可能的剖宫产手术减少麻醉操作时间和提供良好术后镇痛。主要问题是肥胖增加麻醉穿刺困难,有研究表明麻醉操作时产妇曲背坐位较侧卧位皮肤和硬膜外间隙之间距离短,明显提高穿刺成功率[6]。现代超声可视技术也为肥胖产妇进行穿刺操作提供影像学支持。

2 产妇和新生儿转归

2.1镇痛对产程的影响 一直是临床争论的重点问题,好坏参半。最新研究表明分娩早期接受硬膜外镇痛对产程没有影响,而且镇痛减少应激性肾上腺素水平还可能缩短产程[7]。研究关于第二产程硬膜外镇痛增加手术风险和新生儿意外而中断镇痛的争论,中断镇痛比持续镇痛关于器械助产、会阴切开、会阴撕裂、剖宫产率没有差异,但中断镇痛会降低产妇满意率和舒适度[8]。

2.2产后抑郁 疼痛是导致产后抑郁、心理创伤的主要原因,近20%孕妇产后三个月内会出现抑郁,对于抑郁易感孕妇,产前,分娩中和产后的疼痛经历与产后6周的抑郁评分独立相关[9]。爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)和疼痛改善百分比(PIP)评估抑郁与疼痛关系发现PIP是EPDS的重要预测因子,减轻分娩疼痛降低产后抑郁[10]。2019年北京地区几家医院报道508名单胎初产孕妇硬膜外镇痛分娩降低产后2年的抑郁风险,而最近一项META分析认为硬膜外镇痛似乎没有影响产后3个月抑郁的可能性[11]。

2.3镇痛中产妇低血压的药物治疗 子宫胎盘血流缺乏自我调节,依赖于子宫灌注压,产妇低血压直接影响胎儿血供,产妇低血压治疗苯肾上腺素优于麻黄碱(7.5～15mg/次,胎儿酸中毒),苯肾上腺素预防性25～100μg/min输注比间歇50～100g/次输注更有效[12]。另一项研究认为去甲肾上腺素最“理想”,去甲肾上腺素8μg相当于苯肾上腺素100μg[13]。

2.4盆底功能障碍(PFD) 常见临床表现包括压力性尿失禁、盆腔器官脱垂、影响性生活。PCEA减少分娩疼痛、放松盆底肌肉、保护骨盆结构,可以减少产后6周至3个月PFD的发生[14]。

3 硬膜外分娩镇痛药物

主要采用局部麻醉药联合辅助药物,局部麻醉药物可以阻断分娩的伤害性刺激和疼痛,但会降低血压和心率,减弱肌肉收缩干扰产程等不良反应,且与局麻药浓度呈正比。辅助药物(尤其阿片药)会产生瘙痒、恶心呕吐、新生儿呼吸抑制等异常情况,且与用量成正比。目前药物使用倾向于用尽可能低浓度的局部麻醉药联合尽量少的阿片类等辅助药物快速启动和维持良好镇痛,以最大限度地降低局部麻醉的毒性风险,将血流动力学影响和胎盘药物通过最小化,尽量降低神经麻痹及运动阻滞导致器械分娩的风险。

3.1局部麻醉药 因镇痛良好、轻的或无运动阻滞,布比卡因、左布比卡因和罗哌卡因是常用的三种局麻药。罗哌卡因亲脂性低、渗润有髓神经纤维差,运动阻滞、抑制腹肌肌力和心脏毒性比布比卡因少使其更广泛应用[15]。

3.2局麻药常用浓度 硬膜外高浓度局麻药镇痛与较低浓度相比器械阴道分娩、延长产程的可能性更高,因此用药趋势是尽量降低局部麻醉药的有效浓度。常用最新较佳局部麻醉药物浓度方案如下:布比卡因,0.083%[10],0.125%[16]。左布比卡因,0.125%[17]。罗哌卡因,0.0625%[15]、0.08%[18],0.1%[19],0.15%[7]。罗哌卡因联合芬太尼2mg/mL镇痛,罗哌卡因EC50浓度初产妇为0.057%,经产妇为0.068%[20]。

3.3辅助药物 目的是提高局部麻醉药的镇痛效果、降低两类药物的剂量和副作用的发生率与严重程度。

3.3.1 阿片类药物 主要是舒芬太尼和芬太尼,芬太尼的起效速度更快而舒芬太尼的镇痛时间更长[21]。硬膜外应用阿片药主要不良反应包括剂量依赖性新生儿呼吸抑制,拮抗治疗以纳洛酮1～2μg/Kg/次的递增剂量给药,根据需要可以每两到三分钟重复一次,总剂量不超过0.1mg/Kg。产妇呼吸抑制、尿潴留、头痛、恶心、呕吐和瘙痒,需要对症治疗。

3.3.2 高选择性α-2肾上腺素受体激动剂右美托咪定具有多种机制介导镇痛、镇静、抗焦虑、抗交感作用,可以椎管、外周神经、静脉应用。右美托咪定联合罗哌卡因硬膜外分娩镇痛,激活脊髓内的α-2受体,镇痛效果比芬太尼更好、更持久[22],右美托咪定常用剂量0.5μg/ml,15min内起效,不增加运动阻滞风险,同时增强子宫收缩,加速第一产程[23]。

3.4常用药物配方 0.125%的布比卡因+2μg/mL芬太尼[16];0.125%左布比卡因+2μg/mL芬太尼[17];0.0625%罗哌卡因或0.0625%左布比卡因+0.4μg /ml舒芬太尼[15];0.08%罗哌卡因+1μg/mL芬太尼[18];0.08～0.15%罗哌卡因+舒芬太尼(0.1～0.2gμg/mL)[7];0.1%罗哌卡因+0.3～0.4μg/ml舒芬太尼[19];0.1%罗哌卡因+右美托咪定0.25μg/ml[23]。

4 药物输注模式

手动间歇注药具有好的扩散效果,但给药不及时会导致疼痛反复。注射泵持续(CEI)+患者调控(PCEA)比手动间歇具有更稳定的镇痛和减少了爆发痛的发生是标准的分娩镇痛方案。CEI+PCEA比较PCEA镇痛效果无差异,但CEI+PCEA运动阻滞率高达26.5%,明显增加器械辅助分娩率[24]。程控间歇脉冲模式(PIEB)是一种新型给药模式,即输注泵按程序定时硬膜外脉冲注药,每次给药会产生最大化的注药压力使药物在硬膜外腔充分扩散,复合PCEA产生最大化的镇痛效果,配合使用更低有效浓度的局麻药,可以使运动阻滞最轻。PIEB+PCEA方案可以缩短产程,减少器械分娩率,减少爆发痛和辅助用药量[25]。有研究发现最佳PIEB间隔时间约42min[26]。0.08%罗哌卡因PIEB(每30分钟8.0ml)+PCEA与持续输注+PCEA相比,前者能提供更好、更持久的镇痛作用,麻醉药物消耗较少,无运动阻滞,无产妇和新生儿副作用,单纯0.08%罗哌卡因PIEB+PCEA几乎可以完全满足分娩镇痛[27]。

5 分娩失败后手术的麻醉方法

5.1继续使用硬膜外麻醉,麻醉起效时间较长,另外会增加发生局部麻醉药毒性反应的风险。0.5%布比卡因或左布比卡因、0.75%罗哌卡因、2%的利多卡因起效时间中位数1.7～4.5min,复合使用芬太尼50～75μg可以缩短起效时间2min。

5.2采用脊麻需要注意硬膜外腔药物残留可压迫硬膜造成脊麻药物扩散范围增加、麻醉阻滞平面升高,需要减少药物剂量20%。另外还须辨别透明液体是脑脊液还是以前硬膜外镇痛输注的麻药,增加麻醉失败的几率,作者就发生几例硬膜外镇痛患者分娩失败,进行剖宫产术蛛网膜下腔阻滞麻醉失败的记录,建议先给于脊麻总剂量的1/3,观察脊麻相关效果(下肢温度感觉等变化)出现后再继续注入剩余量。

6 其它技术

6.1硬脊膜穿破硬膜外镇痛(DPE) 是一种相似于腰硬联合麻醉的独特技术。使用18G硬膜外穿刺针穿刺到达硬膜外腔后使用25G脊麻针刺破硬脊膜产生一个小孔而不向蛛网膜下腔注入麻醉药物,然后置入硬膜外导管,药物通过硬膜外导管进入硬膜外腔,小孔可使部分药物少量通过硬膜较快进入并扩散至蛛网膜下腔增强对骶、尾神经的阻滞作用,补充改善硬膜外骶、尾部镇痛差的不足。比腰-硬联合镇痛减少瘙痒、低血压和子宫收缩过速的不良后果[28]。

6.2超声技术 可以识别椎体形态,定位棘突间隙,估计皮肤到硬膜外腔的深度,指引穿刺针穿刺方向。观察硬膜外腔和鞘内腔之间的彩色多普勒(CFD)的硬膜外腔模式、围绕硬膜外针模式、围绕硬膜内腔模式可以确认针头位置,降低传统阻力消失法的失败率[29]。