手术患者耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌血流感染预后不良的危险因素分析

岳能丽， 王 珏， 宋为娟， 倪 芳， 许雨乔

血流感染是临床常见的全身感染性疾病且病死率高，随着侵袭性诊疗技术的开展，血流感染的发病率逐年增高，尤其是革兰阴性杆菌引起的血流感染[1]。肺炎克雷伯菌是引起临床感染最常见的革兰阴性菌之一，可存在于人体肠道和呼吸道等部位。近年来肺炎克雷伯菌的耐药情况日益严峻，尤其是耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）局限了患者用药选择，治疗困难且费用高，显著增加了患者死亡率[2]。手术治疗尤其是外科手术创伤大，对患者术后免疫系统影响较大，增加了患者发生术后医院感染的风险[3]。目前关于手术患者的术后医院感染研究多集中于手术部位感染，对发生CRKP血流感染的研究尚不完善。因此本研究回顾性分析了南京医科大学第一附属医院手术患者发生CRKP血流感染的危险因素及预后分析，为临床早期诊治提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2017年1月—2020年12月该院住院患者中CRKP血流感染患者183例，其中115例住院期间实施手术治疗，68例住院期间无手术治疗史。纳入标准：①符合血流感染的诊断指标[4]；②临床资料完整；③至少一次血培养出CRKP。排除病历资料不完整。本研究经医院伦理委员会通过。

1.2 研究方法

1.2.1 菌株分离鉴定及药敏试验 血培养采用FX400全自动血培养仪（Becton Dickinson，美国）及配套的Bactec Plus/F 树脂需氧培养瓶和Bactec Lytic/10含溶血素厌氧培养瓶。细菌鉴定及细菌药物敏感试验采用VITEK-2 Compact全自动细菌鉴定仪（BioMérieux，法国）。药敏结果按照美国CLSI M100-S30标准判读。

1.2.2 临床资料 收集患者年龄、性别、出入院日期、入院诊断、入住科室、基础疾病、侵袭性操作、CRKP感染部位、实验室检查、感染后治疗28 d预后情况。实验室检查指标包括中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）、红细胞分布宽度（RDW）、血清白蛋白（ALB）和降钙素原（PCT）。血常规采用全自动模块式血液体液分析仪XN-10[B1]（Sysmex，日本）；PCT采用IMMAGE800特定蛋白仪（Beckman，美国）检测；ALB采用AU5800全自动生化分析仪（Beckman，美国）进行检测。

1.2.3 统计学分析 采用SPSS 23.0统计软件对数据进行分析， 计量资料符合正态分布的采用独立样本t检验，以±SD表示，不符合正态分布的采用Mann-WhitneyU检验，以M（P25，P75）表示 ；计数资料采用χ2检验。采用logistic二元回归模型进行多因素分析，将单因素分析中有统计学意义的变量纳入到多因素中，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征

2017—2020年共收集CRKP血流感染患者183例，其中男性140例、女性43例，年龄16～100岁，平均（61.0±17.3）岁。62.8%（115/183）的患者在住院期间存在手术治疗史，纳入手术组；37.2%（68/183）的患者住院期间无手术治疗史，为非手术组。比较两组的临床资料结果显示，手术组患者年龄小于非手术组患者年龄（P＜0.05），留置引流管比例和住院时间≥28 d患者比例均高于非手术组（P＜0.05）。见表1。

表1 手术组与非手术组CRKP血流感染患者的临床特征Table 1 Clinical characteristics of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infection compared between surgical patients and non-surgical patients

表1（续）Table 1（continued）

2.2 手术患者预后单因素分析

根据115例手术患者发生CRKP血流感染治疗28 d的预后情况分为死亡组（46例）与生存组（69例）。单因素分析结果显示，患者在性别、存在呼吸衰竭、感染性休克、透析治疗、入住ICU、住院时间≥28 d和血培养报阳≥2次方面差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 手术组患者的死亡危险因素单因素分析Table 2 Univariate analysis of risk factors for death of patients with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infection in the surgical group

表2（续）Table 2（continued）

2.3 不同手术类型患者预后分析

115例手术组患者中器官移植（肝肾移植术）20例，心血管手术14例，肿瘤切除6例，胃肠道手术14例，脑部手术9例，其他类型（包括介入术、剖腹探查术等）52例，分析结果显示不同手术类型患者预后差异无统计学意义（χ2=2.895，P＞0.05）。见表 3。

表3 不同手术类型患者预后情况Table 3 Outcome of patients with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infection in terms of different types of surgery

2.4 不同季节手术组患者的预后分析

115例手术患者中季节分布：春季47例，夏季27例，秋季31例，冬季10例，结果显示不同季节手术患者的预后差异无统计学意义（χ2=5.962，P＞0.05）。见表 4。

表4 不同季节手术患者的预后情况Table 4 Outcome of patients with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infection who received surgery in different seasons

2.5 手术患者预后多因素分析

将有统计学意义的单因素纳入到多因素分析中，结果显示：入住ICU（OR=3.611，95%CI：1.192～10.945，P=0.023）和感染性休克（OR=11.046，95%CI：3.351～36.407，P＜0.001） 是手术患者感染CRKP预后的独立危险因素。住院时间≥28 d（OR=0.318，95%CI：0.113～0.894，P=0.030） 和 血 培 养 报 阳≥2次（OR=0.244，95%CI：0.071～0.833，P=0.024）是手术患者感染CRKP预后的保护因素。见表5。

表5 手术患者血流感染CRKP预后的多因素分析Table 5 Multivariate analysis of risk factors for poor outcome of surgical patients with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infection

通过电话或门诊随访患者出院后3个月生存情况。手术患者中生存组共69例，共完成随访人数63例，6例失访。出院3个月后共51例生存，12例死亡。住院时间≥28 d患者共50例，其中41例生存，6例死亡，失访3例。血培养报阳≥2次患者共29例，其中22例生存，4例死亡，失访3例。

3 讨论

肺炎克雷伯菌是临床常见的致病菌之一，近几年肺炎克雷伯菌的检出率和耐药率逐年增高，尤其是CRKP的分离率逐年递增[5]，给临床治疗带来极大挑战。本研究中发生CRKP血流感染患者，以男性和老年人为多，与其他研究报道一致[6]。62.8%的感染患者具有手术治疗史。手术患者因气管插管等侵袭性操作，能显著增加CRKP血流感染的风险。此外，手术治疗因对患者免疫系统影响较大从而增加了术后医院感染的风险[3]。

与非手术组患者相比，手术组患者术后留置引流管比例高，尽早拔除引流管能有效降低患者感染概率[7]。同时患者术后严格卧床多合并有肺部感染，住院时间延长，均增加了患者发生CRKP血流感染的风险，因此手术患者是CRKP定植和感染的易感人群，能显著增加患者死亡风险[8]。CRKP血流感染手术患者治疗28 d后，死亡率为40%，与王军杰等[6]报道的48%接近。患者手术为器官移植术、心血管手术、肿瘤切除术、胃肠道手术和脑部手术等，不同手术类型患者预后无显著差异。手术组患者手术时间以春季为主，其次为秋季和夏季，不同季节患者预后差异无统计学意义。目前手术室硬件设施明显改善，手术室卫生管理和病房环境得到很好改善，从而使季节对患者术后感染的影响明显降低[9]。

多因素分析显示，入住ICU和感染性休克是手术组患者预后的独立危险因素。入住ICU的患者病情危重，抵抗力差且存在侵袭性操作[10-12]，是患者感染CRKP的风险，也是影响预后的独立危险因素，使患者死亡风险增加了3倍。Chen等[13]证实肠道携带CRKP患者，入住ICU后更易发生CRKP感染。因此对于手术患者，通过直肠或肛周拭子主动筛查，有助于医院感染的防控，提升患者医疗质量和改善预后[14]。患者发生CRKP血流感染后细菌产生的毒素入血，可出现恶心、面色苍白等感染性休克表现，最终引起机体代谢紊乱甚至多器官功能衰竭。感染性休克可显著增加手术患者死亡率，是患者发生CRKP血流感染后死亡的独立危险因素，与其他文献报告一致[15-17]。早期补充血容量，抗感染治疗能有效改善患者预后，降低手术患者CRKP血流感染的死亡率。本研究结果显示住院时间≥28 d和血培养报阳≥2次患者预后更佳。回顾性分析患者临床资料及出院后患者随访结果显示，手术组中部分患者发生血流感染后因基础疾病严重，发生器官衰竭、感染性休克等，病情危重无法医治导致住院时间短。反之病情较轻的患者治疗时机佳，反复送检血培养直至治愈出院，住院时间长且三个月随访生存率较高。

综上所述，住院期间存在手术治疗史患者更易发生CRKP血流感染，手术组患者大多留置引流管且住院时间延长。入住ICU和感染性休克是影响手术患者发生CRKP血流感染预后的独立危险因素，临床医师需积极采取预防和诊治措施。本研究是单中心、小样本量的回顾性研究，存在一定偏倚性，尚需大样本多中心的进一步研究。