“互联网+护理服务”在慢性阻塞性肺疾病患者居家肺康复的应用进展

马丽雅,陆柳雪,韦素雨,黄彩妹,罗梅银

(1.右江民族医学院护理学院,广西 百色 533000;2.右江民族医学院附属医院护理部,广西 百色 533000;3.右江民族医学院附属医院呼吸与危重症医学科,广西 百色 533000

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种异质性肺部状态,以慢性呼吸道症状为特征,是由于气道异常和/或肺泡异常导致的持续性气流阻塞[1]。根据WHO对全球疾病负担的估计,到2030年,全世界即将面临因COPD引起的重大公共卫生事件[2],WANG C等[3]3年的调查显示,COPD已经成为我国最常见的慢性疾病之一,对人民的生命健康造成了极大的威胁。目前肺康复已被证实能缓解 COPD患者呼吸困难症状、改善健康状况、降低急性加重次数、再住院率、疾病致残率和致死率[4-5]。然而,居家肺康复仍存在许多问题,如患者拒绝在家中进行运动训练,居家肺康复锻炼不容易被信任,依从性较低等[6]。2023年版的(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)再次提到远程康复可作为传统康复的替代方法[1],但是COPD患者年龄普遍偏高,常存在活动能力、视力、听力、记忆力差等问题,远程康复在这一群体中应用仍存在诸多障碍。“互联网+护理服务”可以解决上述大部分困难,对于需居家进行肺康复COPD患者,通过医务人员上门为患者进行全面评估后,指导患者及家属将肺康复配合患者的日常生活开展,可提高患者的呼吸功能训练知晓率,改善患者的呼吸功能[7]。因此,本研究对“互联网+护理服务”在COPD患者居家肺康复中的应用进行阐述和总结,主要目的是为COPD患者居家肺康复的开展提供参考和依据。

1 “互联网+护理服务”及居家肺康复的概念

“互联网+护理服务”主要是指医疗机构利用在本机构注册护士,依托互联网等信息技术,以“线上申请、线下服务”的模式为主,为出院患者或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供的护理服务[8]。肺康复(pulmonary rehabilitation,PR)被定义为“基于彻底的患者评估的综合干预措施,然后为患者量身定制的治疗,包括但不限于运动训练、教育和行为改变,旨在改善身心健康,是慢性呼吸道疾病患者促进长期和坚持健康促进行为”[9]。居家肺康复是以家庭环境为锻炼场所为患者进行的肺康复服务,是在对患者进行全面评估,制定个体化治疗方案的基础上进行的综合性干预措施[10]。

2 “互联网+护理服务”在COPD患者居家肺康复中的应用背景

2.1COPD患者居家肺康复需求分析 COPD患者病程长,病情迁延不愈,无法依靠住院治疗及康复来维持其病情的长期稳定,如何对COPD患者进行全病程闭环管理,让其居家期间能坚持进行肺康复非常重要。赵纯红等[11]对120例上海某社区COPD居家患者疾病相关知识知晓情况和服务需求情况进行调查发现:COPD居家患者的家庭氧疗和呼吸锻炼等知识知晓率低于20%,对家庭氧疗护理、预防感染知识、肺康复锻炼、药物使用知识、家庭支持(看护者心理知识、看护者疾病知识等)需求均高于92.5%,甚至达100%。方慧[6]使用自制的《慢性阻塞性肺疾病患者居家肺康复需求问卷》对221例COPD患者进行调查,发现COPD患者对居家肺康复的总需求为(101.25±14.20)分,大部分患者希望医务人员通过上门指导、电话回访等形式获取并发症预防与处理指导,以达到尽早恢复的目的。随着我国人口老龄化的加剧,老年COPD患者将越来越多,老年COPD患者因行动不便、呼吸困难等就医非常困难,加上COPD患者急性发作频率和入院率明显高于其他老年人,因此,COPD患者的居家肺康复需求高。

2.2COPD患者居家肺康复的现状 肺康复实施中,COPD患者的活动能力、运动能力是影响该患者康复效果的最大因素。COPD患者活动能力和运动能力在肺康复中得到改善,但当患者离开医院后中断锻炼时,效果会随着时间的推移下降[12],西方发达国家仅有低于1.2%的COPD患者持续进行肺康复[13]。当前,大部分医务人员关注的是急性发作和加重期的治疗和研究,很多患者只关注治疗后症状的改善,虽然肺康复已作为COPD患者强推荐证据,却仍然无法顺利开展,能长期执行肺康复的患者不多,总体对肺康复的依从性不高[14]。

我国COPD患者数量达近1亿,成为了我国第三大常见慢性病[3]。我国的肺康复护理方案包括评估、戒烟指导、氧疗、呼吸功能锻炼、运动处方、营养处方、心理护理、健康教育、随访等14个项目[15],有研究[16]发现COPD稳定期患者家庭肺康复依从率仅为21.2%,其中运动依从性、呼吸功能锻炼依从性、氧疗依从率分别为50.7%、17.9%、20.4%,中途退出率达44.1%[17]。因此,对COPD患者进行专科健康教育,并制订及实施个性化的肺康复以及长期监督随访更为重要。基于“互联网+护理服务”模式,以家庭为基础的居家肺康复为 COPD 患者提供了一个好机会,使其获得具有与在医院进行康复的可比性效果,采用“互联网+护理服务”的居家肺康复创新模式前景广阔。

3 “互联网+护理服务”在COPD患者居家肺康复中的应用效果

3.1提高患者居家康复的依从性和成本效益 一个标准的肺康复疗程需要大约8周的时间,专业医务人员每周两次指导及鼓励的居家康复锻炼,可以改善患者的运动能力,并能逆转其对生活质量的影响,急性加重后早期的肺康复可减少再入院率并提高生存率,但需要4个疗程才能防止再入院,因此,提高居家康复的依从性,可以减轻患者呼吸道症状,提升机体功能状态,提高患者参与度并降低医疗保健成本[18]。OSADNIK C R等[19]比较了154名接受居家康复COPD患者与参加门诊监督肺康复的COPD患者发现,虽然他们的生活质量有类似的改善,但是与参加门诊监督肺康复的COPD患者相比,居家康复COPD患者运动能力的改善较小,因此,他们建议受监督是肺康复护理的标准,对于没有专业人士监督的家庭为基础的锻炼是一种不太有效的策略。运用“互联网+护理服务” 对COPD患者进行实时评估和监督解决了这个问题,使COPD患者居家肺康复的持续性得到保障。一项《通过家访和电话联系的慢阻肺肺康复维持新策略》[20]的前瞻性研究对172名进行8周肺康复计划的研究显示:通过家访和电话联系的维持策略可以保持肺康复的有效性,并降低COPD 急性加重发生率。王昊颖[21]运用云KU平台,对40例COPD患者采用视频的形式进行12周的家庭肺康复训练指导,结束后进行COPD评估测试问卷、6 min步行试验评估,得出患者的步行距离延长,运动耐力和肺康复的依从性增加的结论。师晨曦等[22]应用“互联网+”构建一种针对COPD患者的移动健康平台,并使用该平台对患者进行肺康复指导和管理,得出1个月后COPD患者的生活质量有所改善,自我管理能力提高,总结出“互联网+”移动健康平台可以延长肺康复的作用效果。因此,利用“互联网+护理服务” 对COPD患者进行居家肺康复,可以提高COPD患者居家肺康复的依从性,使得肺康复的作用效果得以持续。

BURGE A T等[23]从卫生系统的角度对COPD患者肺康复进行了一项前瞻性经济分析,同时进行了一项随机对照的等效试验,在该试验中,参加肺康复的参与者进行了为期8周的标准门诊或基于家庭的肺康复。完成后再接受12个月临床评估。这项经济评估将新的家庭式肺康复模型与传统的基于中心的实践进行了成本-效用和成本-效益的比较,得出基于家庭肺康复显著降低医疗保健成本。大多数“互联网+护理服务”平台目前均采用计时收费模式,由基本上门费和服务费组成,基本上门费约60元,各项目服务费20～500元不等[24],相同的服务项目价格虽然相对公立医院较高,但对于上医院需子女请假陪同的患者而言,“互联网+护理服务”免去了医院排队等候的时间,这有利于康复,子女也减轻了负担[25]。COPD患者居家时肺康复得以延续,再住院次数和急诊人数减少,医疗资源利用相关的费用、参加医院肺康复指导的费用、远距离交通费用等均降低[26],因此,从长远来看,利用“互联网+护理服务” 对COPD患者进行居家肺康复成本低、效益高。

3.2提高患者疾病掌握程度和自我管理能力 SPIELMANNS M等[27]研发了一款KAIA COPD移动应用程序,应用该程序提供教育、运动训练以及活动监测和激励计划,可以让患者在家中轻松实施肺康复。对104名COPD患者进行持续24周的监督,使患者能够坚持肺康复并能感觉到在短期内产生效果,监督结束后再进行6个月随访,通过该程序远程收集患者报告的评估,发现患者的功能性运动能力、健康状况、睡眠质量、恶化率以及在多个时间间隔评估的抑郁和焦虑症状都有明显改善。连花品等[28]应用肺康复护理联合家庭式护理对40例老年COPD稳定期患者实施为期2个月指导、监督和随访评估发现,应用肺康复护理联合家庭式护理可提高老年COPD稳定期患者自我管理能力和生活质量,提升患者对护理工作的满意度。LAHHAM A等[29]在临床试验中对接受家庭肺康复 (HBPR) COPD患者的观点进行定性研究,使用主题分析方法分析了13个半结构化访谈发现,COPD患者开始锻炼的困难是个挑战、训练的多样性和身体上的无能使他们没有信心,但由于家庭肺康复的灵活性和便利性,从物理治疗师、家人和朋友获得社会支持有助于他们建立锻炼程序并改善他们对疾病的管理,因此家庭肺康复对他们的身体健康和症状产生积极影响,并感受到物理治疗师、家人和朋友的支持。

通过“互联网+护理服务”,医务人员在上门服务时对患者进行实时监测与评估,讲解疾病相关知识、家庭氧疗方法和注意事项、病情观察要点及急性发作应对技巧、肺康复指导等。患者与医护人员持续有效沟通,及时反馈患者的生理状态、心理感受和健康行为,可以提高COPD患者的自我管理能力和居家的生活质量。

3.3改善患者的情绪状态和生活质量 HANSEN H等[30]将134名患者随机分组为有监督的远距离肺康复组和传统的院内肺康复组,并对两组进行22周的肺康复后对患者的焦虑和抑郁评分(HADS-A和 HADS-D)、6 min步行距离(6MWD)、呼吸系统症状(CAT)进行比较,两组患者的上述指标在肺康复后都有显着改善。但6 min步行距离(6MWD)在统计学上没有差异,呼吸系统症状(CAT)、焦虑和抑郁评分(HADS-A和 HADS-D)差异在统计学上不同,有监督的远距离肺康复组的症状减轻更明显、焦虑和抑郁评分(HADS-A和HADS-D)显著降低。YOHANNES A M等[31]对165名COPD患者完成了为期8周的以家庭为基础的全面肺康复计划,8周中患者能在家中每天坚持30 min的步行锻炼和持续家庭氧疗,患者的活动能力、焦虑症状及呼吸困难症状与之前相比显著改善。在为期两年的随访中,较少的呼吸困难、抑郁和焦虑感使这些患者的生活质量持续保持良好。魏艳君[32]对使用双水平正压通气的COPD患者进行早期肺康复训练,发现早期肺康复训练能够显著提高患者的血气指标,改善心功能和肺功能,降低撤机后并发症发生率。徐静娟等[33]对63例中度以上COPD患者实施改良家庭肺康复训练,12周后发现较干预前患者的呼吸症状明显改善,呼吸困难程度评分显著降低,6 min步行距离(6MWD)显著延长。因此可见,坚持肺康复会使COPD患者运动能力加强,从而调动其主观能动性,当居家肺康复的畏惧和焦虑情绪得到改善后,患者进行居家肺康复的依从性更高,患者症状得到改善,运动耐力得到提升,患者的生活质量也会随之提高。

4 小结

“互联网+护理服务”通过“线上申请、线下服务”的模式,患者或其家属只需一部智能手机即可下单预约医务人员上门指导,无需再去医院挂号就诊,满足那些行动不便患者的就医需求[34]。目前通过“互联网+护理服务”为患者提供康复服务已应用于产后康复[35]、下肢骨折康复[36]、脑卒中康复[37]等。将肺康复与“互联网+护理服务”结合的居家肺康复是一种可行、有潜力的方式,医护人员运用“互联网+护理服务”平台,对COPD患者进行实时监测、评估和指导,使得肺康复的延续性得到了保障,同时可降低医疗成本、提高患者居家肺康复的依从性。居家肺康复在减少COPD患者急性发作频率、增强患者运动耐力和提高患者及其家属的生活质量等方面均显示出不凡的优势,如何将“互联网+护理服务”与肺康复相结合,实现真正意义上“患者-家庭-医院”的全程健康管理模式,怎样在“互联网+护理服务”干预下COPD患者居家肺康复方案能得到广泛实施,值得我们做进一步的实践和研究。