穴位注射疗法在膝关节骨性关节炎临床应用中的研究进展

曹锦涛 田晓芳 王海涛 董苏锐

膝痹属于中医骨痹、痹证范畴,为肢体痹之一,是风湿病的三级痹病[1～3]。膝痹相当于现代医学中的膝关节骨性关节炎(Knee osteoarthritis,KOA),又称膝增生性关节炎、膝关节退行性变等,是一种常见的慢性、进展性关节疾病,主要表现为膝部疼痛,或伴沉重、酸软、肿胀、屈伸不利等,以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征[4]。近年有研究指出膝关节骨性关节炎的发生与年龄存在密切联系,在45岁及以上的人群中膝关节骨性关节炎的发病率约为19.2%,60岁以上人群的发病率约为37.0%,70～74岁人群的发病率高达40%,且会增加心血管事件的发生率及全因死亡率,现已成为中老年人主要的致残原因之一,致残率高达53%[5～7]。穴位注射疗法是将化学溶液注射到特定部位(例如穴位或阳性反应点)来预防和治疗疾病的方法,该法结合了针刺的机械刺激、药物对人体的功效、穴位的特异性和传导性,具有操作方便、无副作用、疗效突出、患者痛苦少、费用低、易于接受等优势,是一种安全有效的治疗方法[8]。一项Meta分析显示在穴位注射干预膝关节骨性关节炎的研究中,在总体有效率、治愈率、降低VAS评分和提高Lysholm评分方面均优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),说明临床单独应用穴位注射或联合其他疗法在改善膝关节骨性关节炎临床症状、缓解患者疼痛方面都具有一定疗效[9]。目前穴位注射疗法治疗膝关节骨性关节炎已得到广泛应用,本文就近十年发表的穴位注射治疗膝关节骨性关节炎的文献进行阐述,以期为进一步的研究提供思路和方向。

1.膝关节骨性关节炎

1.1 中医学对膝关节骨性关节炎的认识

《素问·痹症》载“风、寒、湿三气杂至,合而为痹也”,概括了膝痹发病的诱因。风邪为百病之长,能夹杂寒邪、湿邪侵犯机体,风寒湿三邪侵袭膝关节,则发为膝痹;寒邪侵犯筋骨,易使血脉挛缩,血行不畅,膝部筋骨关节失养,而致膝关节活动不利;湿邪黏腻,阻碍机体气机运行,气滞则血滞,气血运行不畅,筋骨失于濡养,从而导致膝关节疼痛、活动障碍等[10,11]。肝肾亏虚是膝关节骨性关节炎发病的内在因素,《张氏医通·卷五诸痛门》载“膝痛无有不因肝肾虚者”。膝痹患者年纪较大,年长者肾气多亏虚,肾阳不足,导致卫气形成受阻,卫气失守,使外来邪气侵犯膝部导致膝关节疼痛;肾阴不足,肾水不能滋养肝木,肝脏失于濡养,则导致肝肾亏虚;肝主筋,肾主骨,肝肾不足,筋骨失于濡养,则筋骨不利;膝关节作为关节枢纽,周围筋骨交汇,筋骨失养,关节不利,进一步导致膝痹病发生发展[12～14]。

1.2 现代医学对膝关节骨性关节炎的认识

膝关节骨性关节炎是一种膝关节软骨退变,关节逐渐被破坏,最终影响到膝关节功能的一种疾病。有研究指出退变的软骨诱发出膝关节骨性关节炎的一系列病理变化,随着年龄的增长,软骨细胞迅速凋亡,加快软骨面的磨损,导致局部炎症释放[15];大量软骨细胞凋亡后,透明质酸的合成和分泌受到影响,缺乏透明质酸的软骨面失去弹性,进一步加重关节面磨损,造成关节周围组织纤维化,从而导致膝关节活动度的丧失[16]。性别、肥胖、年龄增加、关节损伤史及居住环境均是膝关节骨性关节炎的危险因素。疾病早期主要以膝关节疲乏痛伴不同程度的活动受限为主,晚期可出现患膝的功能障碍甚至畸形。

2.穴位注射治疗膝关节骨性关节炎的机制

穴位注射疗法是在中医学经络腧穴理论指导下,以辨证选穴为基础,结合了针刺疗法与注射疗法发展起来的一种中西结合新方法,通过针刺的物理刺激和药物化学疗法使经络、腧穴、药物有机结合起来,使临床治疗效果更佳[17]。穴位注射有类似针灸的作用,可以起到疏通经络、调和气血、扶正祛邪的作用;穴位处有着丰富的神经末梢,使得穴位在吸收药物、产生刺激反应上要优于其他部位[18]。有研究[19]提出穴位注射具有三重效应:①即时作用:于注入药物后几分钟或几小时内出现,一般认为是针头和药物对肌体的刺激。②慢作用:一般于治疗后数小时至1天内产生,与药水在穴位内产生的生物化学作用有关。③延后作用:在上述两种作用的基础上,激活患者机体的调控作用而产生。有研究指出[20]穴位及周围组织对注入的药物有区分的能力,药水的中药性味、功效作用与此穴位特性或穴位所在的经络具有特异性的亲和力,穴位注射以经络和穴位为载体,能够把药物运输到相应的部位或使药物在局部更好地发挥作用,因此能使药效得到加强,而且起效更快速、药效更久远。

3.穴位注射疗法在膝关节骨性关节炎中的应用

3.1 穴位注射单独疗法在膝关节骨性关节炎中的应用

余团[21]将纳子法穴位注射应用于肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎患者的护理研究中,研究结果发现在经过2个疗程治疗后,实施子午流注纳子法穴位注射的治疗组患者膝关节疼痛、活动度、功能障碍程度以及生活质量评分方面的改善均比实施常规局部取穴进行穴位注射的对照组明显。穴位注射作为一项侵入性操作,该研究也关注到了两组患者的一般情况及安全性指标、药物不良反应等不良事件的发生,为临床操作提供了借鉴;此外,可关注子午流注中其他理论如纳甲法、灵龟八法等在中医护理技术中的应用。姚家树等[22]在56例膝关节骨性关节炎的治疗中选取犊鼻穴和内膝眼穴进行复方骨肽注射液穴位注射,总有效率为85.71%,建议在此基础上设立严谨的随机对照试验,开展更严谨、多层次的大样本量研究,用多种主、客观评价指标进一步验证此疗法治疗膝关节骨性关节炎的临床有效性。顾斌等[23]选取曲泉、膝阳关、鹤顶、委中等穴,采用复方当归注射液进行穴位注射,有效率与Lysholm膝关节评分均优于布洛芬缓释胶囊口服的对照组。

3.2 穴位注射二联疗法在膝关节骨性关节炎中的应用

3.2.1联合推拿疗法

李文翰等[24]将峨眉伤科流派手法推拿结合干细胞穴位注射用于治疗5例退行性膝关节骨性关节炎取得了较好的效果,可改善患者膝关节的疼痛和功能,建议在此基础上纳入更多的研究对象,选取合适的对照组,设立严谨的随机对照试验,用多种主、客观评价指标进一步验证此疗法治疗退行性膝关节骨性关节炎的临床有效性。孔雷[25]在童氏推拿手法的基础上辨证取穴,使用丹红注射液行穴位注射,研究结果表明童氏推拿手法联合丹红注射液穴位注射治疗老年性膝关节骨性关节炎疗效显著,可有效改善患者膝关节功能,提高生活质量。杜英良等[26]对膝关节骨性关节炎患者体质和中医证型进行辨证分型,也采用童氏推拿手法联合丹红注射液穴位注射治疗老年性膝关节骨性关节炎,研究结果发现150例患者体质分型居多的前3型中,平和质患者的治疗总有效率最高,达92.00%,其次为阳虚质和气虚质,治疗总有效率分别为83.72%和72.00%;辨证分型中以肾虚寒凝型的总有效率最高达85.25%,其次为肾虚髓亏型和瘀血阻络型,总有效率分别为77.22%和60.00%。推拿是临床上常用于治疗膝骨关节的中医外治法,现代研究指出该法具有减少炎症因子的分泌、改善局部血流循环及动力状态、提高关节内氧自由基的清除能力、抑制其对软骨细胞的破坏、修复局部软组织等功能,联合穴位按摩不仅可以缓解膝关节疼痛等症状,同时还可帮助注入局部组织的药物充分地分布与吸收,增强疗效[24,28]。

3.2.2 联合针灸疗法

王家滨[29]联合雷火灸与穴位注射疗法治疗寒湿困阻型膝关节骨性关节炎,使用复方骨肽注射液于内膝眼及犊鼻穴进行穴位注射,在经过4个疗程的治疗后,雷火灸联合穴位注射的观察组关节X线评分低于单一使用雷火灸的对照组,膝关节功能评分更高,治疗总有效率达93.33%,膝痹的治疗以祛风散寒解表为法,犊鼻穴属足阳明胃经,擅于治疗足部疼痛及膝肿痛,与内膝眼均是治疗膝痹的常用穴位,联合灸法温阳散寒、通经活络的功效更适用于本病。孟倩文[30]将温针灸联合穴位注射用于寒湿痹阻型膝关节骨性关节炎患者中,研究结果表明温针灸联合正清风痛宁穴位注射疗法总体疗效显著,在改善患者关节疼痛、僵硬、功能障碍以及中医症状上优于单纯穴位注射,可充分发挥温针灸和穴位注射两种疗法协同作用,使疾病治疗效果在较短时期内达到最优化,缩短治疗疗程,同时减轻患者膝关节方面的不适。潘思安等[31]研究发现在肝肾亏虚型膝骨性关节炎的治疗中以针刺联合骨肽穴位注射方法疗效较好,VAS评分和膝关节功能评分均优于骨肽穴位注射组和普通针刺组。谭诗华等[32]研究发现经过电针联合复方当归注射液穴位注射治疗的患者不仅治疗效果更佳,还可降低患者血清P物质含量,可能为其治疗机制之一,建议在未来的研究中设置更严谨的试验方案,划分具体组别,探讨降低患者血清P物质含量的影响因素是电针还是穴位注射,又是否与选择穴位注射的药物有关,进一步探讨其治疗机制。刘冬芳[19]用丹参注射液在筋会、骨会穴进行穴位注射联合电针治疗膝关节骨性关节炎,治疗总有效率达93.3%,VAS量表积分和Lysholm量表积分优于电针组,但未进行长期随访探讨远期效果。梁粤等[33]的研究发现电针联合复方青藤碱注射液穴位注射治疗膝关节骨性关节炎的即时效果不如针刺联合双氯芬酸钠口服的西药组明显,但远期疗效明显优于针刺西药组。

3.2.3 联合关节腔注射

李腾辉等[34]研究发现玻璃酸钠膝关节腔注射联合骨瓜提取物穴位注射可有效减轻Kellgren-Lawrence Ⅲ、Ⅳ级膝关节骨性关节炎患者的膝关节肿胀和日常活动时的疼痛程度,改善日常活动能力,具有较高的安全性,在减轻患者日常活动时疼痛方面的疗效优于单纯玻璃酸钠膝关节腔注射治疗,但对于患者的膝关节活动度改善无明显作用,在未来的研究中可考虑增加功能锻炼、按摩理疗等治疗方法,探讨其对患者的膝关节活动度的疗效。张健豪等[35]研究发现将玻璃酸钠关节腔注射联合正清风痛宁阿是穴穴位注射用于治疗膝关节骨性关节炎有着较好的疗效,但该研究样本量较小,判定标准较单一,因此可进一步扩大样本量,搜集相关血清学、组织液的标本检测结果,加强随访,以获得更充分有效的证据来验证该法的疗效。蔡晓辉等[36]将丹参注射液穴位注射联合透明质酸钠关节腔注射治疗膝关节骨性关节炎取得了较好的疗效,可迅速缓解疼痛,改善患者生活质量。

3.2.4 联合关节镜清理术

万锐杰等[37]在膝关节骨性关节炎急性期采用关节镜下膝关节清理术联合曲安奈德注射液于血海、阳陵泉、足三里行穴位注射疗法,术后疼痛程度、膝关节功能评分、疗效等均优于单一使用关节镜下膝关节清理术的对照组,且该研究进行了长达1年的随访,观察组患者关节功能的恢复情况较对照组更满意,表明该治疗更能加速修复软骨损伤,有助于膝骨关节的功能恢复,提高远期治疗效果,为急性期膝痹患者提供了较好的治疗方案。付博[38]也采用关节镜下炎症滑膜清理术配合局部痛点注射复方丹红注射液和维生素B12,疗效上优于局部痛点注射醋酸曲安奈德注射液配伍盐酸利多卡因注射液疗法,但Lysholm评分组间无明显差异,对于其长期临床效果还需要有待于进一步探讨。

3.2.5 联合内服药物

胡零三[17]将补肾强筋胶囊联合参麦注射液穴位注射用于治疗膝关节骨性关节炎取得了良好的临床疗效,但胶囊剂组方确定、成分有限,不能进行个体化选择用药,不能灵活体现辨证论治、随证加减原则。在黄菁等的研究中将香丹注射液穴位注射联合中药汤剂治疗膝关节骨性关节炎,治疗总有效率达到93.3%,在中药汤剂的选取上体现个性化辨证论治的原则,缓解患者膝关节疼痛的效果更佳[39]。

3.2.6 联合中药外敷

陆华龙[40]将加味当归祛湿活血汤蒸敷包外敷联合关节腔穴位注射治疗膝关节骨性关节炎取得了较好的效果,该治疗方案集温热疗法、外用中药、穴位注射于一体,为膝痹的治疗提供新思路,在未来的研究中可继续探讨该法对各证型膝痹患者的临床疗效。

3.2.7 联合运动疗法

胡煜等[41]研究发现运动疗法联合曲安奈德穴位注射可降低膝关节骨性关节炎患者疼痛,改善膝关节功能治疗,运动疗法可弥补曲安奈德穴位注射疗效维持时间短暂、远期效果相对较差的不足,该疗法不仅可以快速缓解膝痹急性期的疼痛不适,还可提高远期疗效,建议在未来的研究中细化具体的运动方案。

3.3 穴位注射三联疗法在膝痹中的应用

董军格等[42]在膝关节骨性关节炎患者的治疗中选取香丹注射液在犊鼻、阳陵泉、膝阳关、委中、鹤顶、足三里、曲泉、阿是穴8个穴位进行穴位注射,再配合外敷温经药酒和电磁波理疗,研究结果显示治疗后的疼痛评分低于使用外敷温经药酒和电磁波理疗进行治疗的对照组,膝关节功能评分高于对照组,治疗总有效率达93.33%,说明该疗法可对患者疼痛、活动受限、功能障碍等问题可以起到积极的改善作用;但该研究只对干预前后的疗效进行对比,未进行随访,对该法的长期疗效尚需进一步研究证实。林松标等[43]使用复方当归注射液穴位注射联合“筋肉骨”辨证论治治疗膝关节骨性关节炎,每次在内外膝眼、血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、足三里、阿是穴等穴位中辨证选取4个穴位进行穴位注射的基础上,实施包括内服自拟活血通脉汤以及运动疗法在内的“筋肉骨”辨证论治方案,在经过5周的治疗后,观察组膝关节疼痛VAS评分低于对照组,JOA评分高于对照组。该研究无论从选穴及内服中药的加减方面都体现中医辨证论治的思想,建议在未来的研究中扩大样本量,构建每种中医证型下膝痹患者的“筋肉骨”辨证论治方案并验证其临床疗效。

4.小结与展望

我国传统医学将膝关节骨性关节炎归于“痹症”范畴,认为膝关节骨性关节炎症状的主要病机为肝亏肾虚、湿寒风邪侵袭,主要由气滞血瘀、经络痹阻等导致,临床治疗以补肝益肾、疏通经络、驱除湿寒为原则。穴位注射是集针刺、药物、腧穴等作用于一体,所选腧穴体现近部取穴和辨证论治的原则,所选药物多有活血化瘀、祛风胜湿、舒筋通络的作用,可疏通局部经络、驱除风寒湿邪,达到通则不痛的效果,无论单一使用穴位注射疗法还是联合其他治疗措施,均在膝关节骨性关节炎的治疗中取得了良好的效果。在今后临床研究中可加强穴位注射作用机制的研究,尽量完善试验设计,加入血清等客观指标以客观反映其疗效,延长随访周期探讨其远期疗效,为膝关节骨性关节炎穴位注射的治疗开辟新路径。