宫腔镜操作系统冷刀微剪分离术在宫腔粘连患者临床治疗中的可行性分析

宫喜双 赵振 余晓玲 金惠敏

宫腔粘连是临床常见的妇科疾病，主要因人工流产等导致子宫内膜基底层受损，进而出现子宫内膜纤维化、子宫腔部分或全部粘连，甚至变形［1］。宫腔粘连在临床上可表现为月经量异常、不孕、闭经等症状，不仅影响患者的身心健康，而且影响其生殖健康、破坏其生育功能［2］。目前，临床医师多采用宫腔镜手术治疗宫腔粘连，既能恢复患者子宫腔的解剖结构，又能改善其临床症状，对保护患者的生育功能等具有非常积极的意义［3］。为进一步探究宫腔镜操作系统（HEOS）冷刀微剪分离术治疗宫腔粘连患者的预后，本研究收集了2019 年1 月至2021 年1 月在安阳市妇幼保健院诊治的82 例宫腔粘连患者，观察分析手术效果及安全性，以期为临床患者术式选择提供参考。

对象与方法

一、研究对象

本研究的样本量设计参考《生物医学研究的统计方法（2006 年）》中样本量的计算公式确定：设定 检 验 水 准α=0.05，β=0.10，Zα/2=1.96，Zβ=1.28，查阅文献，设定HEOS 冷刀宫腔镜微剪分离术治疗组（观察组）痊愈率p1=0.60、传统宫腔镜下电切分离术治疗组（对照组）痊愈率p2=0.38，2 组例数相等，计算可得每组89 例。为了减少误差，样本量再扩大10%，每组98 例（取整数100 例）。收集2019 年1 月至2021 年1 月在我院接受手术治疗的200 例宫腔粘连患者临床资料，所有患者均符合文献［4］的宫腔粘连诊断标准，且均有手术治疗的适应证。根据患者的治疗方式分为HEOS冷刀微剪分离术治疗组（观察组）和传统宫腔镜下电切分离术治疗组（对照组），每组各100 例患者。观察组患者年龄22～42 岁、中位年龄32 岁；病程0.4～4.0 年、中位病程2.4 年。对照组100 例患者年龄23～41 岁、中位年龄32 岁；病程0.3～4.0 年、中位病程2.4 年。2 组患者的年龄（Z = 0.851，P =0.395）、病程（Z = 1.866，P = 0.062）比较差异均无统计学意义。排除宫颈机能不全或生殖道畸形者、性激素水平异常者、合并精神疾病者、存在沟通障碍或精神障碍者。本研究经安阳市妇幼保健院伦理委员会批准，患者均对本研究知情并签署知情同意书。

二、方 法

对照组采用传统宫腔镜下电切分离术治疗：先扩张患者的子宫腔直至能容入Hegar 10 号扩张器，然后置入宫腔镜观察患者的子宫颈与子宫腔形态，再通过宫腔镜操作孔置入针状的电切电极，逐渐分离粘连宫腔，恢复正常子宫腔形态。

观察组采用HEOS 冷刀宫腔镜微剪分离术治疗：先扩张患者的子宫腔直至能容入Hegar 9 号扩张器，然后置入HEOS 宫腔镜，并通过HEOS 操作孔置入微型剪刀。采用3 mm 的单开剪刀处理患者子宫侧壁的粘连，使用3 mm 的双开弯剪刀处理患者子宫底部的粘连，从患者的子宫体部至宫底部逐步清理子宫腔内的粘连。对于粘连范围较大且较硬的宫腔粘连，用微型剪刀缓慢进行锐性分离，然后使用剪刀剪除粘连带，直至分离到患者的子宫颈底部。手术过程见图1。

图1 HEOS 冷刀微剪分离术过程

2 组患者均于术后在宫腔内置入COOK 子宫球囊支架，均放置7 d。

三、观察指标

记录2 组患者的手术时间（从开始麻醉时至术毕），采用红细胞压积（HCT）法估算术中出血量，出血量=［（原测得HCT-出血后HCT）/原测得HCT］×体重×7%×1000，其中HCT 的参考值范围在正常男性中为40%～50%、在正常女性中为37%～48%，并记录膨宫液吸收量。

术后对2 组患者随访3 个月，并根据《第三次全国妇产科基层医师学术会议（2005 年）》制定的相关标准评价临床疗效：①痊愈，治疗后患者的子宫腔形态恢复正常，子宫腔内未发生再次粘连，且可见双侧子宫角、输卵管的开口；②好转，治疗后患者的子宫腔形态基本恢复正常，但子宫腔内仍有部分粘连；③无效，治疗后患者的宫腔粘连再次复发［5］。记录患者术后并发症（如发热、感染、异位妊娠和盆腔粘连）的发生率。

四、统计学处理

采用SPSS 23.0 处理数据。正态分布的计量资料以 表示，组间比较采用t 检验或校正t 检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用两独立样本Wilcoxon 秩和检验；计数资料以例（%）表示，无序分类资料的组间比较采用χ2检验，有序分类资料的组间比较采用秩和检验。P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、观察组与对照组宫腔粘连患者的手术指标比较

观察组的手术时间短于对照组，其术中出血量、膨宫液吸收量均少于对照组（P 均＜ 0.05）。见表1。

表1 观察组与对照组宫腔粘连患者的手术指标比较（x±s）

二、观察组与对照组宫腔粘连患者的临床疗效比较

观察组与对照组的临床疗效比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05），观察组的痊愈率高于对照组（χ2=5.138，P = 0.023）。见表2。

表2 观察组与对照组宫腔粘连患者的临床疗效比较［例（%）］

三、观察组与对照组宫腔粘连患者的术后并发症发生率比较

2 组患者均无发生2 种或2 种以上并发症者。观察组患者中，发生术后出血1 例、感染2 例、盆腔粘连1 例，并发症发生率为4%（4/100）；对照组患者中，发生术后出血5 例、感染2 例、异位妊娠3 例、盆腔粘连5 例，并发症发生率为15%（15/100）。观察组患者的并发症发生率低于对照组（χ2= 7.037，P = 0.008）。

讨 论

宫腔粘连又被称为Asherman 综合征，是由于各种因素造成的子宫内膜基底层受损，导致子宫肌壁的相互粘连。发生宫腔粘连的主要原因包括宫内操作次数过多，子宫颈感管感染也是导致宫腔粘连的常见原因。该病在临床上主要表现为月经量减少、腹痛、不孕、流产等，严重影响育龄期妇女的生殖健康和生活质量［6］。当子宫内膜发生损伤时，转化生长因子-β1 促进了纤维细胞以及炎症细胞的释放，进而促进胶原蛋白以及纤维蛋白的合成，抑制基质金属蛋白酶的活性，增强对细胞外基质降解的抑制作用，导致细胞外基质发生异常的聚集沉积，促使内膜纤维化［7］。女性的子宫颈处存在较为丰富的特殊神经细胞，宫腔操作如清宫术会对该处的神经产生刺激从而引起神经痉挛。如果发生持续性的痉挛，可造成受损的子宫内膜裸露，进而发生粘连，导致宫腔积血，月经量减少。及早确诊并予以恰当的治疗是缓解宫腔粘连患者的病情并促进其恢复健康的关键。

目前，临床上宫腔粘连患者的首选治疗方式为宫腔镜手术。宫腔镜手术除了能够处理患者的粘连，还能使纤维化子宫内膜的生理结构恢复正常，起到保护患者子宫内膜与生育能力的作用［8］。本研究中，观察组患者经HEOS 冷刀微剪分离术治疗后，临床疗效尤其是痊愈率均优于经传统宫腔镜下电切分离术治疗的对照组患者。与对照组相比，观察组的手术时间较短，术中出血量、膨宫液吸收量较少，并发症的发生率也低于对照组，这表明HEOS 冷刀宫腔镜微剪分离术用于治疗宫腔粘连的疗效良好、安全性高。既往临床治疗宫腔粘连所采用的传统宫腔镜腔粘连电切术可分为2 种方式：一种为电切分离，主要通过电热作用分离患者粘连的子宫内膜，但患者术后容易再次发生宫腔粘连；另一种为冷刀分离，是经操作通道放置型号为4.0 Fr 的器械来分离宫腔粘连，但在操作过程中容易因术者技术水平或器械的不同而影响手术效果［9］。HEOS 冷刀微剪分离术能让术者在操作过程中通过平行视野来增大器械的操作空间，不仅为术者的操作提供了便利条件，缩短了手术时间；同时，还能减少患者术中的出血量与膨宫液的吸收量。此外，该术式在操作时还能避免电切分离产生的热力对患者粘连部位周围组织造成的二次损伤，有助于患者术后恢复［10］。

综上所述，采用HEOS 冷刀微剪分离术治疗宫腔粘连患者，疗效良好，可改善患者的临床症状，有助于促进患者康复，值得在临床推广应用。