外伤性青光眼法医学鉴定1 例*

朱 晔 林怡玲 王 森

（1.武汉平安法医司法鉴定所，湖北 武汉 430071；2.广西医科大学基础医学院，广西 南宁 530021；3.广西医科大学第一临床医学院法医学系，广西 南宁 530021）

1 案例

1.1 简要案情

曾某（男性，42 岁），某年3 月16 日因纠纷被他人用拳头击伤左眼。10 月3 日对曾某的人体损伤程度进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

某年3 月16 日～17 日某市眼科医院出院记录摘要：因“左眼被拳击伤后视物下降1h”入院。查体：右眼视力1.0，左眼视力0.2；左眼睑轻红肿，结膜混合充血，角膜轻水肿，前房中深，房闪（+），可见大量血细胞漂浮，下方可见凝血块，瞳孔圆，对光反应迟钝，余窥不清；右结膜无充血，角膜透明，虹膜纹理清，前房中深，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体透明。右眼底视盘界清，C/D=0.3，视网膜平伏，黄斑中心凹反光可见；左眼底窥不清。眼压：右18.0mmHg，左眼压测不出，指测Tn+2。出院诊断：左眼球钝挫伤，左眼前房积血，左眼继发性青光眼，糖尿病视网膜病变，糖尿病（空腹血糖16.8mmol/L）。

3 月17 日～19 日某市人民医院出院记录摘要：患者1 天前左眼外伤，视力逐渐下降，视物模糊，呈渐进性加重，伴眼胀、眼痛，无恶心、呕吐，曾在本市某眼科医院治疗，因血糖控制不佳，今来就诊。查体：右眼视力1.0（矫正），左眼视力0.1（矫正）；眼压：右20mmHg，左56mmHg。左眼睑瘀青，结膜充血，角膜雾状水肿，前房深浅可，房闪（+）；瞳孔散大约5mm，对光反射消失；眼底：视盘界清、色淡，黄斑中心凹反光隐约可见。3 月17 日眼眶CT 未见明显异常。3 月18 日糖化血红蛋白12.20%，空腹血糖17.2mmol/L。住院期间眼压控制不佳，视力下降。出院诊断：左眼球钝挫伤，左眼继发性青光眼，2 型糖尿病。

3 月19 日～4 月2 日某医院出院记录摘要：因“左眼被拳击伤视力显著下降3 天”入院。既往史：糖尿病十余年。查体：右眼视力1.0（矫正），左眼视力（3/5)×0.1=0.06（矫正）；眼压：右18mmHg，左52mmHg；左眼睑轻红肿，角膜雾状水肿，前房深度可；瞳孔圆，直径3mm，对光反射消失；晶体透明，玻璃体尚透明，视盘边界清。右眼角膜透明，前房清；瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏；眼底未见明显异常。VEP 示左眼峰时延迟，振幅下降；OCT 示后极部视网膜前出血。入院后给予营养神经，扩管，降眼压、血糖治疗。出院诊断：左眼钝挫伤。继发性青光眼，外伤性虹睫炎，视神经挫伤，糖尿病视网膜病变，右眼屈光不正。出院情况：左眼视力0.06（矫正），左眼眼压20mmHg。

10 月3 日某医院门诊病历摘要：左眼拳击伤后视力下降半年。查体：右眼视力1.0（矫正），左眼视力0.1（矫正）；双眼角膜透明，周边前房深度（PACD）＞1 个角膜厚度（CT），左眼瞳孔直径为3.5mm，RAPD（+），房水基本透明；眼压：右14mmHg，左16mmHg。诊断：左眼视神经挫伤。

1.3 法医学检验

神清语晰，自行入室，检查合作。双侧瞳孔圆，左眼瞳孔直径3.5mm，右眼瞳孔直径3mm；左眼对光反射迟钝，右眼对光反射灵敏。指定被鉴定人在某医院眼科行专科检查。余未见明显异常。

10 月5 日某法医系视觉电生理检查报告示：左眼P1 波峰时延长，波形分化较差、呈平坦型，重复性可；右眼P1波峰时在正常范围，波形分化、重复性可。VEP 视力：左0.06 ～0.1（+2.5Ds-1.50Dc×90），右1.0（-3.75Ds-1.75Dc ×15）。

1.4 鉴定意见

被鉴定人曾某被他人用拳头击伤左眼，致左眼外伤性青光眼等，目前左眼视力为0.06 ～0.1（已达重度视力损害），该损伤评定为轻伤一级。

2 讨论

青光眼（Glaucoma）为全球第二大致盲眼疾，系一组具有特征性视神经损害和视野缺损眼病，其发病机制目前尚不完全清楚，高眼压为主要危险因素，但高眼压患者并不都是青光眼，正常眼压患者也不能排除青光眼。临床上通常分为原发性青光眼、继发性青光眼、混合型青光眼和先天性青光眼四类［1］。外伤性青光眼是由眼外伤引起的继发性青光眼，系眼外伤最常见的并发症［2］。文献报道由开放性眼外伤引起的外伤性青光眼和高眼压发生率高达32%［3］。外伤性青光眼患者由于眼外伤和高眼压的双重作用常导致视功能受损。笔者结合《标准》，对工作中遇到的外伤性青光眼案例进行讨论，论述外伤性青光眼以及外伤性青光眼鉴定要点，供同行参考。

2.1 外伤性青光眼

外伤性青光眼系指眼外伤导致房水流出通道阻滞，从而引起眼压升高导致，是一个比较宽泛的概念。外伤性青光眼通常是由机械性眼外伤直接或间接导致，以钝挫伤最为常见，占70%以上［4］，男性发生率高于女性。外伤性青光眼发病机制可分为：（1）由外伤本身引起。机械性外力直接或间接作用于前房角，使小梁网受损伤，从而发生急性水肿、血房水屏障破坏，最终导致眼压升高；（2）由外伤后继发炎症反应和修复引起。外伤后红细胞、巨噬细胞、血液分解产物（含铁血黄素、血影细胞等）、炎性介质、组织细胞碎片、血凝块、房角粘连等造成房水循环受阻，眼压增高；（3）其他原因。外伤也可使晶状体或玻璃体解剖位置异常导致青光眼。常见外伤性青光眼包括出血性青光眼、房角后退性青光眼、溶血性青光眼、血影细胞性青光眼、晶状体性青光眼和外伤炎症性青光眼等。值得注意的是，外伤性青光眼发病原因、机制非常复杂，常同时伴有房角挫伤、炎症反应、前房积血和晶状体脱位等一种或几种因素；即使是相同类型损伤，由于损伤程度和部位不同，其发生机制也不尽相同，故针对不同外伤导致的青光眼，应采取不同的治疗方法，以达到控制眼压、挽救视力目的［5］。

眼内积血是引起外伤性青光眼的首要原因［6］，包含前房积血、玻璃体积血和前房积血合并玻璃体积血，多系眼球钝挫伤导致且多伴有房角后退。文献报道眼球钝挫伤引起的房角后退的发生率高达81%～93%，其中有2%～10%发生房角后退性青光眼［7］。部分患者伴有虹膜根部离断、睫状体脱离。早期单纯性前房积血发生机制为红细胞、巨噬细胞、血液其他成分及组织细胞碎片等阻塞小梁网和血房水屏障破坏导致眼压升高。前房积血后期发生外伤性青光眼，可能与出血机化导致周边虹膜前粘连、慢性炎症引起小梁网硬化、晶状体脱位、外伤性白内障、玻璃体积血（血影细胞性青光眼、溶血性青光眼）等有关。不是所有前房积血都导致外伤性青光眼，少量前房积血红细胞容易通过房水循环系统排出，一般一周内完全吸收，视力恢复。外伤性青光眼的发生率与出血量、持续时间、是否存在其他眼内组织损伤和是否发生再出血有关，文献报道当出血超过前房容量1/2 易发生外伤性青光眼［8］，Ⅲ度（出血占前房容量2/3）以上前房积血的外伤性青光眼发生率大于70%［9-11］，再出血患者1/2 以上发生外伤性青光眼。本案例为前房积血性青光眼。

2.2 外伤性青光眼鉴定要点

笔者认为外伤性青光眼鉴定要点如下：（1）原发损伤的认定；（2）外伤性青光眼的诊断；（3）与病理性青光眼鉴别，伤病关系分析；（4）合适的鉴定时机。

2.2.1 原发损伤的认定

一是需要办案机关认真收集伤者受伤过程的资料，明确整个外伤过程；二是对应眼球、眼副器处外伤，是否伴有眼睑挫裂伤、结膜撕裂伤、角膜挫伤、前房积血、晶状体脱位、玻璃体积血、眼球穿通伤等。本案例，当地公安调查材料证实被鉴定人眼球、眼副器有明确的外伤史，且是伤后短时间进医院治疗，可对其外伤给予认定。

2.2.2 外伤性青光眼的诊断

本案例，被鉴定人伤后1h 病史记载“左眼视力0.2，左眼睑轻红肿，结膜混合充血，角膜轻水肿，前房中深，房闪（+），可见大量血细胞漂浮，下方可见凝血块”，表明其左眼外伤史明确；受伤当天指测眼压Tn+2；伤后第2 天左眼视力0.1，左眼压56mmHg，左眼睑瘀青，结膜充血，角膜雾状水肿，房闪（+）；伤后第3 天左眼视力0.1，左眼压52mmHg；左眼睑轻红肿，角膜雾状水肿；临床给予营养神经，降眼压、血糖等治疗。被鉴定人眼外伤与高眼压时间关联紧密，且经过降眼压治疗后左眼压恢复正常，符合左眼拳击伤后前房积血致眼压升高规律。结合治疗过程，左眼外伤性青光眼诊断成立。

2.2.3 与病理性青光眼鉴别，伤病关系分析

本案例，被鉴定人为2 型糖尿病患者，存在糖尿病视网膜病变的病理基础（糖网），进而引起双眼视力下降，但通常情况下双眼视力下降程度一致。被鉴定人左眼外伤后视力较右眼明显下降，且伤后VEP 检查证实存在左眼视神经损害。因此，认为本次外伤是左眼视力明显下降的主要原因。

被鉴定人左眼外伤性青光眼，经临床治疗后，目前眼压已恢复至正常。依照《标准》第5.4.4.b 条款之规定，损伤程度评为轻伤二级；被鉴定人存在糖尿病视网膜病变的病理基础，但外伤是其左眼视力下降的主要原因，视觉电生理检查提示左眼视力为0.06 ～0.1（已达重度视力损害），依照《标准》第4.3.1 条款及第5.4.3.c 条款之规定，损伤程度评为轻伤一级。最终，被鉴定人曾某所受外伤，损伤程度评为轻伤一级。

2.2.4 鉴定时机

对外伤性青光眼进行法医学鉴定时，分两种情况：（1）认定为外伤性青光眼，依照《标准》第5.4.4.b 条款之规定，先暂定为轻伤二级，等治疗终结后依据最终结果再次鉴定（方便办案机关）；（2）治疗终结后评定，一般为伤后治疗3 ～6 个月，根据损伤后果综合评定，经过治疗是否控制眼压，有无视力和视野缺损。本案例，被鉴定人为治疗终结以后鉴定。