冠脉搭桥术之桥血管全动脉化的研究进展（综述）

林俊贤 罗宜轩 陈思煜 黄志邦 张 飞

冠状动脉搭桥术是一项使用血管替换狭窄冠状动脉，在狭窄的动脉远近端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄处，以改善心肌缺血缺氧，缓解心绞痛，减少冠心病死亡率的手术，是现今国际公认治疗冠状动脉粥样硬化心脏病的有效方式。在经皮冠状动脉介入治疗联合药物洗脱支架的时代，冠状动脉旁路搭桥术（CABG）仍然是复杂的多血管冠状动脉疾病患者的首选方案[1]。现今国内外使用最广泛的桥血管方案是左乳内动脉（LIMA）+大隐静脉（SVG）：LIMA吻合前降支，SVG吻合其他冠脉分支，但大量研究表明静脉系桥血管术后的中远期通畅率远远低于动脉系桥血管[2]。目前除乳内动脉（IMA）因其优异的中远期通畅率被国际公认为CABG的桥血管的“金标准”[3]，但是其余的桥血管选择却尚待统一共识。而且随着生活水平提升，冠心病出现低龄化趋势，采用传统的LIMA+SVG不能满足年轻患者的长期需求，远期通畅率成为桥血管选择的一个重要研究重点[4]，全动脉化血管重建（TAR）成为发展趋势。本文对TAR研究进展进行综述。

1 动脉系桥血管的选择

1.1 左乳内动脉（LIMA） 20世纪80年代，LIMA成为LAD的首选移植物，其术后20年通畅率高达95%～98%[5]。LIMA-LAD做为CABG桥血管选择的I类推荐，其优异的远期通畅率源于其具有良好的组织学特征：内径和管径厚度相近于冠状动脉，内皮细胞窗孔较少，有效阻止脂蛋白潜入内皮下间隙，其中膜几乎不含肌肉组织，表现出较低的痉挛倾向。而且与静脉移植相比，其弹性层将动脉内膜与中膜隔开，可作为双向屏障，保护中膜免受任何有害管腔刺激的影响，并通过防止平滑肌细胞向内迁移来保护内膜，不容易发生动脉粥样硬化[6]。其内皮细胞富含硫酸肝素，同时释放的一氧化氮水平较高，可以有效抗血栓形成，保护冠状动脉循环免受动脉粥样硬化的影响。传统的非骨骼化采集IMA包括采集周围的壁胸膜、静脉、肌肉和筋膜，使胸壁完全脱离血管，这会导致胸骨血流量显著减少，从而损害伤口愈合，进而导致胸骨感染，骨骼化获取IMA可以保留胸骨周围侧支血管，从而降低术后胸骨愈合不良，同时也可以提供更大的血流量[7]，但是骨骼化增加血管的直接接触，易导致血管痉挛。

1.2 右乳内动脉（RIMA） LIMA的可靠性促使在需要多血管CABG的患者中使用右乳内动脉作为另一种潜在的可靠旁路血管，作为LIMA的镜像血管，RIMA在很多方面与其类似，有研究报道：RIMA-LAD术后10年通畅率95%，几近于LIMALAD的96%[8]。但是，临床上将RIMA单独使用并不广泛，基本还是以LIMA-LAD为基础上，将RIMA作为次选搭桥血管，所以使用RIMA很多情况下要面临双侧乳内动脉一并使用的风险预后：大量证据表明，与单侧乳内动脉相比，使用双侧乳内动脉进行心肌血运重建可提高长期生存率[9]，欧洲心脏病学会指南建议将BIMA移植作为＜70岁患者的Ⅱa类适应证[10]。此外，对于≥75岁的患者中，BIMA移植早期死亡率并不会增加[11]。虽然使用BITA目前仍存在的主要问题是胸骨愈合不良，特别是糖尿病患者、患有肺部疾病的患者以及接受类固醇或免疫抑制治疗的患者，但是通过骨骼化血管采集，可显着减少胸骨深部伤口感染，即使在糖尿病患者中也是如此。由于心脏冠脉解剖位置，RIMA的使用需面临原位或者游离移植的抉择，但是目前认为RIMA的原位和游离复合移植都是安全有效的策略，可以实现完全和持久的心肌血运重建[12]。使用机器人技术行完全内窥镜下冠状动脉旁路手术，将两条胸内动脉连接到左冠状动脉系统，是目前最前沿的冠状动脉手术形式。对RIMA长度及其靶血管的选择、手术室时间的增加、手术复杂性的增加，包括需要使用RITA作为Y或T配置的LITA分支以达到侧壁目标，以及胸骨感染并发症风险增加是限制这种方法实施的主要手术问题[13]。

1.3 桡动脉（RA） 1970年Carpentier等人提出将RA使用于CABG中，RA具有管径较大且位置表浅，获取和吻合技术相对容易，长度足够长这些优点，但RA是一条肌肉发达的动脉，其壁厚是ITA的2～3倍，其管壁中层富含平滑肌细胞，对机械、寒冷和药理刺激非常敏感，并导致剧烈的血管收缩和痉挛[13]，所以曾一度被弃用，后随着抗痉挛药物的进步，RA再度应用于CABG中。2021年美国心脏病学会将桡动脉作为旁路血管从原先的Ⅱa类推荐提升为I类推荐[14]。由于其易痉挛特性，在获取RA方面，应始终从使用超声多普勒或Allen试验评估开始，注意不要使用以前用作血管造影入口部位的RA，以减少存在内皮损伤风险，整个围手术期均使用钙离子拮抗剂预防痉挛，采用“Notouch”技术获取并带蒂游离，避免器械直接接触从而减少动脉痉挛可能，减少电刀使用从而避免热传导损伤，罂粟碱浸泡的湿纱布待游离RA后包裹备用。RA在竞争性血流情况下可能出现功能性血管收缩为“线样征”，在高血流环境中反而可能显著增大直径，因此，应优选将其应用于高度狭窄的血管，最好在最狭窄的节段直径＜1 mm或存在完全闭塞时，中度狭窄通常不适合RA，狭窄程度回旋支＜70%、右冠＜90%的患者不建议使用桡动脉[13]，这一点也是制约RA广泛使用的重要原因。

1.4 胃网膜右动脉（GEA） 1987年Pym等人将GEA应用于CABG中，GEA是胃十二指肠动脉的分支之一，其流量和口径具有独立于运动或消化的良好血流动力学，其解剖位置尤其适用于心脏下壁的血运重建，维持腹部流入，从而避免任何升主动脉操作，常规进行鼻胃管引流可以防止急性胃扩张并保留2～4天，避免吻合口紧张[15]。2018年ESC/EACTS心肌血运重建指南指出：尽量减少主动脉操作，并且在主动脉出现钙化的情况下应进行非体外循环技术（IB类推荐）[3]。GEA也被用于再次CABG患者，其中唯一目标是RCA，从而避免了重做胸骨切开术。使用骨骼化GEA术后早期和术后5年和8年的累积通畅率分别为97.8%、94.7%和90.2%[16]。但是获取GEA需要经腹入路，术后恢复时间长并可能出现开腹相关并发症，影响患者生活质量。另有meta分析表明：RGEA在动脉化CABG中并非理想的选择，因为与SVG相比，RGEA没有血管造影优势[17]，这两点也是目前RGEA使用量少的的原因。

1.5 旋股外侧动脉降支 1996年日本的Tatsumi教授团队首次应用并报道使用DBLCFA作为冠状动脉旁路移植血管取得了较好效果，之后，国内外多个研究团队陆续提出DBLCFA具有对血管收缩剂的反应性稳定、获取途径便捷以及近中期通畅率良好等特点，是冠状动脉搭桥术动脉系血管的良好选择。解剖位置变异少，易于寻找，且长度足够，可用于任意位置的吻合；另一方面其管径大，方便吻合同时提供充足的血流量；与RA类似，获取后不影响肢体肌肉群及神经的血供。DBLCFA由结缔组织外膜、少量肌层以及内膜纤维板构成，虽然会表现出生理性内膜增厚，但镜下很少观察到泡沫细胞、炎性浸润、钙化或者其他动脉粥样硬化迹象，具有良好的抗动脉粥样硬化的特性[18]。

2 非体外循环下全动脉化CABG

在全动脉化基础上行非体外循环可以避免了升主动脉操作从而降低搭桥术后短期死亡、神经系统损伤、肾功能衰竭、房颤、出血和ICU住院时间的风险。全动脉化非体外循环CABG可以在原位双侧乳腺动脉（BIMA）基础上加用胃网膜右动脉或着BIMA和桡动脉复合移植。有研究显示OPCABG术后4年、7年和10年的死亡率分别为1.19%、6.47%和10.67%，重复血运重建率分别为0.00%、3.60%和8.67%，脑卒中发生率分别为2.38%、4.32%和6.67%，早期死亡率或发病率没有显著增加，长期结果也是积极的[15]。

3 左胸小切口全动脉化CABG

患者仰卧位，在左胸部下方插入一个沙袋，将胸壁抬高至距手术台30°～35°，根据心脏顶点的位置和胸部X光片上心脏的大小，在锁骨中线通过第4或第5肋间隙行5～7 cm切口，使用牵开器撑开并固定于手术台上，LIMA和RIMA都可以轻松到达，并且可以使用长仪器收获血管，RIMA可以通过在低潮气量下控制单肺通气实现可视化。传统CABG需要胸骨切开术，具有切口裂开、胸骨长期不适或感染的风险，特别是在糖尿病患者中。微创直接冠状动脉旁路移植术（MIDCAB）通过左前胸切开术对冠状动脉进行血运重建，已被提倡作为通过全胸骨切开术替代标准冠状动脉旁路移植术的可接受替代方案。该手术方案可以使患者早期活动和出院，更早地重返工作岗位，从而减轻家庭和医疗保健的经济负担。由于切口小，尤其是女性的乳腺下切口，与大胸骨切开伤口疤痕相比，手术伤口具有更好的美容效果。

4 总结与展望

全动脉化冠脉搭桥术在短期和长期结局中都更有益，与传统大隐静脉搭桥手术相比，难度虽有增加，但具有良好的远期疗效，再手术率降低，生活质量大大改善并且具有更好的通畅性。这种方法的缺点包括动脉材料有限、手术难度大、手术时间长、胸骨感染风险高导致住院费用高等原因，目前也存在例如第二桥血管选择、乳内动脉骨骼化与非骨骼化、吻合方式序贯与单支、体外循环与非体外循环等争议。同时也是一项更具挑战性的手术技术，有许多变量影响医生的决策，包括所用桥血管的类型、自体冠状动脉的大小、靶血管病变的严重程度和位置、径流区域、外科医生的手术技术和经验、围手术期解痉药物的使用以及术后抗血小板治疗和抗血脂治疗。

尽管目前全动脉搭桥术的应用比例仍较低，但是不可否认的是有充分的证据表明全动脉化冠脉搭桥术有优越性，全动脉化冠脉搭桥是手术发展趋势，以上这些问题随着新的血管取材方式、小切口冠脉搭桥、机器人辅助下冠脉搭桥术等兴起，必将会得到优化解决，能为冠脉搭桥术提供更有利愈后。临床医生也倾向于全动脉冠脉搭桥术应用于年轻患者，近期的临床指南也支持这一点[3]，目前全动脉冠脉搭桥术是70岁以下且预期寿命≥5年患者的首选手术。2021年美国心脏病协会关于冠状动脉血管重建指南提出：对于60岁以下无其他合并症患者可考虑行全动脉化CABG[18]。全动脉化CABG需要综合患者基础情况、靶血管情况、桥血管情况等，制定个体化手术方案，争取更大的远期获益，尤其在当今冠心病低龄化趋势下应尽可能采用。