产前会阴热敷联合凯格尔运动在降低阴道分娩裂伤发生率中的应用

黄青敏 代海荣 王瑞芳 朱如冰

河南省鹤壁市人民医院妇产科 458030

产妇阴道分娩时，受子宫收缩影响会牵连到子宫韧带，导致会阴被挤压、撕裂，从而加重产道损伤，增加分娩疼痛感，最终延长产程，增加产后出血风险[1]。因此如何预防或减少阴道分娩会阴裂伤成了临床产科工作的重中之重。研究认为[2]，产前会阴热敷、按摩对保护会阴有积极作用，可促进血液循环，降低会阴损伤程度，缓解会阴疼痛，提高产妇分娩舒适度。另外，产道和盆底肌群扩张也是增加会阴裂伤的关键因素，故而临床认为产前加强盆底肌群运动也十分必要。凯格尔运动是由美国某位学者提出的一种盆底肌群训练方法，临床实践证实产前行凯格尔运动可以增强阴道肌肉，改善局部血液循环，对降低会阴裂伤有重要作用[3]。基于此，本文现就产前会阴热敷联合凯格尔运动对阴道分娩会阴裂伤的影响做如下探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年4月—2022年4月在我院产科行阴道分娩的产妇98例为观察对象，随机分为对照组与研究组，各49例。对照组产妇年龄20～35(27.49±2.17)岁；孕次1～3(1.52±0.56)次；孕周38～40(38.79±0.44)周。研究组产妇年龄19～33(26.49±2.88)岁；孕次1～4(1.67±0.61)次；孕周37～42(39.69±0.74)周。对比两组年龄、孕次、孕周等资料，无统计学差异(P>0.05)，具有比较性。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)足月单胎妊娠，头位待产，符合阴道分娩指征；(2)产前会阴无瘢痕、裂伤情况，发育良好；(3)产妇及其家属均知情研究内容，已签署知情同意书。排除标准：(1)产前检查有头盆不对称、胎位异常、胎儿窘迫等情况；(2)瘢痕子宫产妇，有阴道分娩风险者；(3)多胎妊娠；(4)合并其他妊娠并发症；(5)产道畸形者。

1.3 方法 对照组采用常规方式助产，助产士全程陪同，产妇全程以仰卧位分娩，分娩前常规冲洗消毒会阴。当胎头露出3～4cm时，会阴会出现牵连紧张，此时助产医生利用右手托住产妇会阴部，待有宫缩表现时将会阴往内上方托起，助产士左手将胎头被动俯屈，避免会阴被牵扯撕裂，直至胎儿顺利娩出。研究组给予产前会阴热敷联合凯格尔运动干预，方法为：(1)产前会阴热敷：在待产前，医护人员将消毒毛巾浸泡在38～40℃温开水中，全部浸湿后拧半干，折叠覆盖在产妇会阴处，同时用已消毒的热水袋(温度60～70℃)贴于湿毛巾外双重热敷，注意观察产妇表情变化，以其舒适为宜。当产妇主诉温度不足时，将湿毛巾取下重新浸泡于38～40℃温开水中，拧半干后继续热敷。在宫缩间歇期帮助产妇轻柔按摩会阴，3min左右，观察到胎头露出时取下热水袋，会阴两侧继续毛巾热敷。胎头露出2cm左右可撤下热毛巾，指导产妇分娩。(2)凯格尔运动：①指导产妇平卧于床上，双腿分开与肩同宽，双膝弯曲，两臂伸直手心贴床，缓慢吸气，骨盆略后倾，利用臀部力量将身体缓慢上抬。若有产妇难以抬高，医护人员可双手辅助，抬高后停留3s，然后缓慢呼气并放下臀部，以10次为1组，每天做3～5组。②嘱产妇取仰卧位并外分双腿屈膝，然后吸气收缩肛门5～10s，呼气时保持肛门放松，每天练习5～10min。③产妇保持站立，打开双脚同肩宽，略弯膝盖，背部挺直，努力收缩腹肌，缓慢蹲下，脚掌需确保完全贴地，每天坚持训练10～15min，直至分娩。运动前嘱产妇先排空膀胱，室内温度适宜，产妇穿着宽松，运动过程密切监测其心跳与胎心，产妇心率以140次/min为宜。

1.4 观察指标 比较两组会阴裂伤情况、会阴侧切率、产后会阴肿胀及疼痛程度、产后出血量。(1)会阴裂伤程度判断[4]：Ⅰ度：阴道皮肤与黏膜出现轻微撕裂、出血，但未牵连肌层和筋膜；Ⅱ度：会阴皮肤、黏膜、肌层、筋膜等均出现裂伤，有明显出血情况；Ⅲ度：会阴裂伤已累及阴道深部，肛门括约肌断裂，大量出血。(2)会阴肿胀程度判定[5]：Ⅰ级：会阴皮肤无肿胀、增高情况；Ⅱ级：肉眼可见会阴切口皮肤高于健侧皮肤，但在1cm内；Ⅲ级：会阴切口皮肤较健侧皮肤增高2～3cm；Ⅳ级：会阴切口皮肤较健侧皮肤肿胀增高3cm以上。(3)会阴疼痛程度判断[6]：应用视觉模拟评分法(VAS)进行评价，分值0～10分，0分表示无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7分及以上为重度疼痛。

2 结果

2.1 会阴裂伤及侧切情况 与对照组相比，研究组的会阴完整率较高，会阴Ⅱ、Ⅲ度裂伤率及会阴侧切率较低(P<0.05)，见表1。

表1 两组会阴裂伤及侧切情况对比[n(%)]

2.2 产后会阴肿胀程度 相比对照组，研究组产后会阴Ⅲ级、Ⅳ级肿胀占比较低(P<0.05)，见表2。

表2 两组产后会阴肿胀程度对比[n(%)]

2.3 产后会阴疼痛、产后出血量 研究组产后会阴中、重度疼痛占比及产后出血量均低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组产后会阴疼痛、出血量比较

3 讨论

会阴裂伤是阴道分娩常见的一种应激创伤类型，尤其以初产妇最常见，据国外有关报道[7]，初产妇会阴撕裂发生率高达59.7%。以往临床为避免会阴严重裂伤，通常在分娩时帮助产妇向上托起并按压会阴体，但该方式会影响阴道扩张，不利于胎头下降和娩出，且长时间托起会阴也会引起局部组织缺血、水肿，增加阴道裂伤风险。此外，分娩时及时行会阴侧切也有利于降低会阴裂伤发生率，但会阴侧切也难以保证完全避免裂伤，反而可能沿着切口撕裂，增加产妇疼痛，不利于产程进行[8]。

基于生理学角度分析，热敷能够减轻致痛物质对局部的刺激，促进血液循环，扩张血管，避免应激创伤。因此，临床提出通过产前会阴热敷按摩形式来降低阴道组织应激反应，保护产妇会阴完整性。盆底肌肉韧性也是影响分娩的关键因素，盆底肌肉弹性与张力较差也会增加会阴撕裂风险，因而加强盆底肌肉锻炼也非常必要。本文结果显示，研究组的会阴完整率高于对照组，会阴Ⅱ、Ⅲ度裂伤率及会阴侧切率低于对照组，产后出血量也少于对照组(P<0.05)，提示产前会阴热敷联合凯格尔运动能够降低阴道分娩会阴裂伤发生率，减少会阴侧切，保护会阴完整性，从而降低产后出血量。梁昊[9]的研究也指出，产前会阴按摩联合凯格尔运动有利于减少初产妇会阴裂伤，缓解产妇疼痛，促进自然分娩。Dieb AS等[10]研究报道，对35岁以上产妇行产前会阴按摩、盆底肌肉训练能预防或减少会阴撕裂，降低产后疼痛程度及并发症发生率。分析原因，会阴热敷能够最大限度增加产妇会阴皮肤弹性，加快血液流动，抑制分娩过程中致痛物质的传导与刺激，使盆底肌肉保持放松，从而有效减少会阴裂伤和侧切率，避免产后大量出血[11]。而配合凯格尔运动能够进一步强化盆底肌肉群的弹性、韧性、协调性，预防盆底肌群断裂，增强盆底综合肌力，使阴道弹性进一步提升，最大限度扩张，最终有效预防或减少会阴裂伤，减少产后出血量[12-13]。本文结果还显示，研究组产后会阴Ⅲ级、Ⅳ级肿胀及中、重度疼痛占比均较对照组低(P<0.05)。究其原因，产前会阴热敷可阻断脑干疼痛冲动，抑制感觉刺激和皮肤刺激，从而降低痛觉，使会阴充分扩张，一方面避免会阴裂伤或侧切，减少疼痛感，另一方面能够促进局部血液回流，避免局部水肿。而凯格尔运动能指导产妇有意识地反复训练盆底肌群，强化尿道口、阴道、肛门周围肌肉功能与协调性，提高其伸展性与韧性，增强产妇体能，促进产妇顺利分娩，防止会阴严重裂伤，缓解产妇疼痛[14-15]。因此，两者联合能够明显缓解阴道分娩产妇会阴肿胀与疼痛，提升分娩质量。

综上所述，产前会阴热敷联合凯格尔运动不仅能减少阴道分娩会阴撕裂，降低产后出血量，而且能减轻产妇产后会阴疼痛及水肿程度，利于产妇尽早康复。