精准化分级口腔护理策略在降低急性白血病化疗患者口腔黏膜炎中的应用

张 晶，郑茜玲△，梁泽平，田 春，何海燕

(中国人民解放军陆军特色医学中心：1.血液科；2.护理部，重庆 400042)

急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，主要临床表现为白细胞浸润、感染、贫血及出血等[1-2]。对于白血病的治疗措施目前仍以药物化疗为主要控制和维持方案。患者在接受大剂量化疗的同时存在一定不良反应。国内外研究显示，接受化疗的患者口腔黏膜炎发生率为15%～40%[3-4]。而化疗诱发性口腔黏膜炎(chemotherapy induced oral mucositis，CTOM)是急性白血病化疗过程中极易发生的并发症之一。CTOM通常表现为口腔黏膜的红斑、萎缩或(和)溃疡,影响了口腔黏膜的完整性和口腔功能,往往会不同程度引起患者疼痛、营养障碍，局部或全身感染，严重降低患者的生活质量,并对患者治疗依从性产生影响，造成化疗延迟或停止，增加住院时间和住院费用[5]。化疗患者口腔溃疡的发病机制复杂，影响因素较多，如化疗药物损伤、口腔内环境改变、细胞凋亡等[6]。针对影响因素，CTOM需要多维度干预策略才能有效预防和控制发生和发展。本研究通过前期对临床医护人员及患者进行调研访谈，成立研究小组，设置管理目标，构建CTOM的系统精准化分级防控策略运用于临床，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2021年4月1日至2022年3月1日入住本院血液科符合纳入标准的急性白血病接受化疗患者共110例为研究对象。采用随机数字法进行分组，分为干预组和对照组各55例。纳入标准：(1)经诊断确诊为急性白血病，符合《成人急性髓系白血病(非急性早幼粒细胞白血病)中国诊疗指南》(2017 年版)中的相关诊断标准[7];(2)年龄18～75岁；(3)首次或再次需大剂量化疗，无口腔并发症出现的患者；(4)患者精神状态认知功能正常，能够配合；(5)无任何口腔原发疾病的患者；(6)同意接受精准化分级防控策略，有良好的执行依从性；(7)能配合本研究的护理操作和疗效评估，并签署知情同意书。 排除标准：(1)中途退出或不能耐受化疗的患者；(2)合并严重精神疾病或意识障碍；(3)患者存在口腔原发疾病。病例选择与分组标准：对照组和干预组性别、年龄、诊断、化疗方案、病理分型等一般资料相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会审批通过。

表1 两组一般资料

组别n白血病类型[n(%)]急性淋巴细胞白血病急性髓系白血病其他治疗方案[n(%)]BUCYCAMDAMTXVDCP阿糖胞苷阿扎胞苷+CAG维甲酸+亚砷酸对照组5522(20.0)28(25.5)5(4.5)4(3.6)6(5.5)17(15.5)7(6.4)10(9.1)4(3.6)4(3.6)3(2.7)干预组5523(20.9)30(27.3)2(1.8)5(4.5)9(8.2)17(15.5)5(4.5)5(4.5)4(3.6)8(7.3)2(1.8)Z/χ2-0.503a-0.527aP0.6150.598

1.2方法 两组患者均确诊为白血病，确定接受阶段性化疗方案入院第1天开始实施预防化疗的口腔护理，直至患者阶段性化疗结束出院当天停止。

1.2.1对照组 给予化疗支持方案和常规统一口腔护理(生理盐水+氯己定)含漱方案，每日2次，针对CTOM发生的患者，开具套餐医嘱(氯己定+碳酸氢钠+粒细胞刺激因子)。健康教育：由不同的护理人员对患者实施口头宣教，提醒患者在化疗期间预防口腔并发症发生，预防感染，嘱其注意口腔卫生，多饮水，摄入清淡、无辛辣刺激性食物。

1.2.2干预组

1.2.2.1成立急性白血病专项管理小组 成员包括：科主任1人，副主任1人，医生4人，营养科医生2人，病区护士长1人，责任组长2人，责任护士5人。由科主任担任组长，护士长担任副组长。

1.2.2.2拟订CTOM精准化分级口腔护理方案 由项目组成员结合前期临床工作经验与文献回顾分析[8-9]，在《抗肿瘤治疗引起急性口腔黏膜炎的诊断和防治专家识》[10]的基础上，以及前期对20例急性白血病患者的病情特点和患者需求调研，拟订CTOM精准化分级口腔护理方案。前后对护理策略进行两轮指导、审核和修订，项目组经讨论达成共识后共同编制针对急性白血病患者的CTOM精准化分级口腔护理策略，包含评估策略、日常护理策略、漱口水选用策略、药物干预策略、营养支持策略五大维度，五个阶梯的分级护理策略见表2。

表2 CTOM分级口腔护理策略

1.2.2.3CTOM分级口腔护理具体方法 (1)患者化疗第1天开始进行精准化口腔护理支持对策，项目组(医生+护士)2人对患者口腔内环境、口腔pH值、口腔VAS评分、《WHO口腔黏膜炎分级标准》[11]进行评估，并选用相对应口腔分级策略，下达执行医嘱。(2)按分级标准发放相应等级口腔护理漱口液、带盖无菌口腔护理杯、口腔护理栏(内置时间提醒器、分级策略患者行动执行卡)。(3)通过视频方式给予患者播放标准化健康教育：保持口腔环境卫生，使用软毛牙刷刷牙，每日2次，每次≥90 s，指导正确张口运动；每日使用漱口液含漱8次/天，清晨起床、餐前、餐后及日常含漱+鼓漱，2 h进行1次，以保持口腔黏膜湿润；鼓漱方法、含漱的时间2～3分钟/次；饮食选择高蛋白、高维生素、易消化、清淡无辛辣刺激的软质饮食。(4)每日1次由项目组成员(医生+护士+营养师)对患者CTOM程度、口腔内环境pH值、VAS评分、口腔黏膜炎每日自评问卷(oral mucositis daily questionnaire，OMDQ)进行效果评价[12]。(5)根据评价结果或《WHO口腔黏膜炎分级标准》进行护理策略的调整或维持。

1.2.2.4护理质量持续跟进 由专项小组成员和专项组长负责分级方案实施的每日监督、沟通与管理、护理执行效力、实践指导、分级口腔护理记录与反馈跟进。干预期间，需严格按照《WHO口腔黏膜炎分级标准》进行定级施策，同时密切监测患者身心反馈，如干预期间患者出现其他口腔并发症，耐受能力差，立即暂停干预方案。对症处理后，重新综合评估定级，给予相应的精准化分级CTOM护理策略。每月进行专项质量会议，对数据分析公布，对当月护理质量进行讨论与改进。

1.2.3评价方法 评价指标主要来自医护定量评价和患者症状体验的自主评价，并贯穿于整个研究过程。(1)两组院内化疗后CTOM发生率、严重程度比较。采用《WHO口腔黏膜炎分级标准》[11]，分为5级：0级，口腔黏膜无异常;Ⅰ级，口腔黏膜有1～2个小于1 cm的溃疡，有红斑、疼痛，但不影响进食；Ⅱ级，口腔黏膜有1个大于1 cm 溃疡和数个小溃疡，疼痛但患者还能进食；Ⅲ级，口腔黏膜有2个大于1 cm 溃疡和数个小溃疡，疼痛且只能进食流质饮食；Ⅳ级，口腔黏膜为融合性溃疡，疼痛剧烈且不能进食。疗效评价标准[10]：显效，口腔黏膜损伤降低2度或2度以上；有效，口腔黏膜损伤降低1度；无效，口腔黏膜分度无变化。显效+有效为总有效。方法：口腔黏膜炎发生例数为口腔黏膜炎分级为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级例数的总和。计算公式：单位时间内CTOM发生的总例数/同期内接受化疗观察组的总例数×100%=CTOM发生率。Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级例数占CTOM总例数的分布比例。(2)比较两组患者接受化疗后第3天OMDQ[12]，对每日生活质量自我评价。OMDQ由ELTING等[13]研制的口腔黏膜炎患者每日自评问卷，用于肿瘤患者口腔黏膜炎的症状体验和结局调查。护理干预前后采用OMDQ对两组患者的日常生活状态进行评分对比，问卷共8个条目，具体内容包括患者整体健康状况;口咽疼痛情况;疼痛对喝水、吞咽、吃饭、说话、睡眠的影响程度;口腔的清洁舒适情况;腹泻的严重程度;腹泻的量;药物使用情况;如果使用了止痛药物，写出止痛药的名称。所有条目均采用连续计分法，开放式问题和Likert评分(0～4分)，总分为 36 分，分值越高表明口腔黏膜炎的症状越严重，日常生活质量越差。(3)比较两组患者相同等级CTOM发生后愈合时间。(4)比较两组患者疼痛程度，采用VAS进行评估，分值越高疼痛越剧烈，进行口腔疼痛护理[6]。 (5)出院时通过调查问卷收集两组患者针对CTOM专项口腔护理的治疗满意度，包括非常满意、满意、一般和不满意4个等级，总满意度=(非常满意患者数+满意患者数+一般患者数)/每组患者数×100%。

1.3统计学处理 项目人员对符合纳入标准的患者使用培训后的标准化语言进行项目意义和实施方法宣教与效果评价指导。进行在线问卷发放，每日数据回收统计。采用SPSS24.0软件处理数据，计数资料用例数(期望值)表示，计量资料不符合正态分布，采用M(P25,P75)表示。率或百分比的比较采用卡方检验，非参数检验选择Mann-WhitneyU检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组化疗后患者口腔黏膜分级严重程度比较 对照组进行常规护理后WHO口腔功能分级分别为0级(65.5%，36/55)、Ⅰ级(27.3%，15/55)、Ⅱ级(3.6%，2/55)、Ⅲ级(1.8%，1/55)，Ⅳ级(1.8%，1/55)；干预组实施精准化分级口腔护理策略后的WHO口腔功能分级分别为0级(85.4%，47/55)、Ⅰ级(11.0%，6/55)、Ⅱ级(1.8%，1/55)、Ⅳ级(1.8%，1/55)，两组之间差异具有统计学意义(Z=-2.381，P=0.017)。

2.2两组化疗后患者有效预防率比较 干预组经过精准化分级口腔护理干预后，CTOM有效预防率(85.5%，47/55)显著高于对照组(65.5%，36/55)，差异有统计学意义(χ2=5.939，P=0.015)。

2.3两组化疗后患者观察指标比较 干预组CTOM发生率、OMDQ评分、愈合时间、干预后VAS评分均低于对照组(P<0.05)，护理满意度评分高于对照组，差异有统计学意义(P=0.005)，但口腔pH值干预前后差异无统计学变化，见表3。

表3 两组 CTOM化疗后观察指标

组别pH[M(P25,P75)]干预前干预后VAS评分[M(P25,P75),分]干预前干预后WHO口腔分级[M(P25,P75)]干预前干预后对照组7(7,7)7(7,7)0(0,0)0(0,1)0(0,0)0(0,1)干预组7(7,7)7(7,7)0(0,0)0(0,0)0(0,0)0(0,0)Z/χ2-0.346 -0.282 -1.901 -2.278 0.000 -2.381 P0.729 0.778 0.057 0.023 1.000 0.017

3 讨 论

3.1急性白血病化疗患者精准化分级口腔护理方案具有安全性和可行性 研究表明，从化疗开始，对于化疗所致的CTOM，应进行全程规范化管理，贯穿于整个肿瘤治疗期间[10]。CTOM的发生是由氟尿嘧啶、铂类、紫杉醇等化疗药物直接作用，与口腔黏膜上皮细胞接触进入其胞内，导致细胞核内DNA损伤，诱发口腔区域内黏膜上皮细胞细胞导致溃疡发生[14]，细胞毒性的化疗方案也是发生CTOM最重要的影响因素[15-16]，可对口腔黏膜周围环境产生影响，间接导致上皮细胞死亡。当化疗药物对患者唾液腺造成较为严重的损害后，患者唾液分泌量显著下降，对应口腔pH的调控骤减，口腔形成酸性环境。患者接受化疗后，其造血及免疫系统的细胞无法耐受化疗药物的杀伤力，导致造血及免疫系统的细胞大量死亡，对口腔内的病原微生物缺乏足够的抑制能力，微生物对黏膜的上皮细胞进行破坏诱发溃疡。本研究项目参考防治专家共识《抗肿瘤治疗引起急性口腔黏膜炎的诊断和防治专家共识》[10]诊疗思路，通过五大维度、五个阶梯的分级护理策略：评估策略、日常护理策略、漱口水选用策略、药物干预策略、营养支持策略建立急性白血病 CTOM精准化护理临床路径，对患者进行精准的护理实践[17]，在不同阶段、不同口腔炎分级时，以患者当前的功能状态、出现的化疗不良反应为评估依据，与医生及营养师共同进行决策继续或更改支持方案，对CTOM进行每日评估，联合诊疗基础，序贯推进护理细节策略。在预防策略中，以强调口腔环境清洁，实施个性化营养方案，建立患者良好预防执行力。在治疗策略中，基于预防基础上更加注重口腔内环境的管理，根据口腔环境及评价指标拟定漱口方案，选择漱口液，针对性抗感染、调节口腔内环境治疗[18]。执行过程中，如患者出现病情变化，不良反应或口腔情况恶化立即终止护理策略，情况缓解后重新开始，让急性白血病患者既受益于CTOM分级口腔健康管理行为，同时也保障了其康复和安全，为患者安全提供循证且可行的护理行为。

3.2实施白血病患者精准化口腔分级护理策略可有效预防CTOM的发生 通过本研究结果显示，干预组CTOM有效预防率显著高于对照组，CTOM发生率明显低于对照组。口腔护理策略可有效预防急性白血病患者大剂量化疗时口腔黏膜并发症发生，化疗前评估引起口腔黏膜炎的风险因素，化疗期间规范使用口腔护理方案，能改善患者口腔黏膜状况，降低患者口腔并发症发生率[19]。护理人员对患者口腔功能状态进行动态评估和结果评价，制订具有针对性护理干预计划，将精细化护理理念渗透于整个CTOM全过程管理过程中，由医、护、营养师联合决策，提高了医护交流深度，起到行为主动纠偏、督促漱口执行、动态营养支持、标准化健康宣教的目的，体现前馈控制护理[20]和基于循证理论下的精准施策护理管理理念。随着同质化健康教育的完善，帮助患者自我管理，提高患者认知水平，促进健康行为。

3.3实施白血病患者CTOM精准化分级方案可降低CTOM严重程度，缩短CTOM发生时间 此外，本研究向患者提供了序贯式分级口腔黏膜炎护理思路，不断动态评估与调整支持策略，第1阶段实施预防性口腔护理策略，通过保持口腔清洁湿润，尽可能维持口腔内环境稳定[21]，帮助患者正确认识预防CTOM的积极意义，改变以往口腔护理的认知，建立良好的遵医行为和护理意识，预防和减少口腔黏膜损伤风险。第2阶段在预防基础上，根据口腔黏膜的分级评估、口腔内pH值、口腔疼痛评估，有针对性使用口腔护理液的种类[21]和局部止痛药[22]，调整口腔酸碱平衡。第3阶段对于严重CTOM或伴感染患者，采集黏膜的分泌物进行细菌培养，针对性使用全身抗感染和局部抗感染药物治疗，给予短波紫外线照射等物理方法，细胞因子治疗[23-25]、加强营养支持治疗[26]，形成有序有据的CTOM序贯式护理路径，改善了患者的口腔内部功能状态、减少感染，有效提高了CTOM愈合，从而缩短了患者CTOM发生的时间，降低了患者的疼痛及化疗常见的并发症，提高了患者化疗过程中的生存质量。

综上所述，本研究构建精准化分级方案在改善化疗过程中口腔功能，缩短CTOM发生的时间和口腔质量自评等方面效果明显，具有安全性和可行性。通过对患者综合病情及口腔黏膜炎进行分级，明确了CTOM护理的指征和时机，实践中应加强对患者的整体评估，并联合医疗+营养+护理集束化同步管理，进行动态、个性化与综合护理的同时，保障患者安全，改善局部症状的转归，为急性白血病患者早期规范化实施CTOM护理策略提供了参考依据。同时本研究样本量较小，观察时间较短，未来仍需更多大样本、多中心、长期追踪的随机对照研究以进一步验证及完善本方案。