广西某三级公立医院主诊医师负责制的研究

周小潇

当前，根据公立医院高质量发展相关政策，公立医院面临提质增效，即“高速规模扩张”向“高质内涵发展”，运营模式由“粗放管理”转向“精细管理”，投资方向转变从“投资医院发展建设”转向“扩大分配提高待遇投资方向”的关键时期；因此，公立医院通过走质量效益型的内涵式发展道路，才能进一步提升医院水平，促进医院高质量发展[1-2]。因此，通过科学构建合理的绩效考核与薪酬分配制度，充分调动医务人员的工作积极性，才能推动公立医院实现现代化、精细化管理。主诊医师负责制即“Attending”制，主诊医师负责制是指在临床科室或病区主任的领导下，由主诊组组长负责的主诊医疗组为患者提供全程优质医疗服务的临床医疗模式。该模式主要是主诊组在科主任带领下，对本组承担医疗质量、经济效益等主要管理责任，旨在调动医务人员积极性,提高工作效率和医疗质量[3-4]。研究表明，该模式是提升医疗质量和推进医院精细化管理的重要手段，有利于调动医师积极性，释放人才活力，强化医疗质量管理，合理利用资源，促进医疗管理模式的改进，运行效率的提升，实现医院高质量发展[5-8]。因此，建立与主诊医师负责制相适应的绩效管理模式值得进行探索[9]。广西医科大学第二附属医院于2020年6 月开始引入主诊医师负责制，是对传统医疗运作模式的一种挑战。

1 主诊负责制管理制度的现状

1.1 主诊医师的职责和资格遴选

医疗组长资质与执业医师资质不同，医疗组长的资质要求是医院资质管理的一种，它不是医师行医的基本资质，而是由于医院管理的需求而产生的[10]。主诊医师负责制是指在临床科室或病区主任的领导下，由主诊组组长负责的主诊医疗组为患者提供全程优质医疗服务的临床医疗制度。即主诊医师在科室（病区）主任领导下全面负责本主诊组的诊疗工作，对主诊组患者的全程医疗包括从门急诊到出入院住院期间的诊断、治疗进行负责。主诊医师组内通常分成三个层级进行管理，第一层级即主诊组长由副主任医师以上人员担当，负责本医疗组的全面事务；第二层级即主治医师以上人员担当，是主诊组组长的主要助手；第三层级由一线医生即住院医师，主要负责从询问病史，记录病历开始，通过观察患者、查看检查结果、汇报病情、记录病历等，是与患者接触交流最频繁的医师。主诊医师实行竞争上岗，经个人申请，主诊医师管理小组审核并经科务会讨论推荐、医务部（领导小组办公室）组织人员审查、专家委员会讨论表决、院长办公会审议批准、医院聘任，聘期每2 年聘任一次。

1.2 主诊组的设置与运行

主诊组的设置以学科发展方向保证科室的临床特色和专科方向，鼓励发展亚专业方向，坚持合理分组、按需设岗、分级管理试行动态管理，责权统一、优胜劣汰的管理方式进行。主诊组人员构成由第一层级主诊医师即主诊组组长、第二层级主管医师、第三层级经治医师三个层级医师根据实际情况进行合理的人员配比，可采用1∶1∶1（即1 名主诊医师、1 名主管医师、1 名经治医师）或1∶1∶2 或1∶2∶2 或1∶2∶3 等模式。主诊医师即主诊组长负责本诊疗组的全面事务，主诊组组长经按流程申请确定后，作为组建主诊医疗组的主要方式，下级医师可以通过双向选择的方式组建主诊组，或者也可以由行政职能部门如医务部进行指派，以进一步优化主诊组人员构成。

1.3 主诊组的考核与分配

主诊医师负责制的分配方式坚持“多劳多得、优劳优得”的分配原则，建立以诊疗组为单位的绩效工资考核，绩效考核以工作量为基础进行核算，以医疗质量为重要内容进行考核。由科主任负责对主诊医师工作情况进行考核与日常管理，定期组织科室质控小组对各主诊医师组进行考核，建立考核档案，并对工作中的问题和不足及时督促整改。科室绩效管理小组按照本科室制订的绩效二次分配管理方案，依据科室各医师的考核结果对科室内主诊组成员进行二次分配。各主诊医师有权根据各下级医师的贡献大小、工作质量好坏进行再分配。一般而言，主诊医疗组内主诊医师、主管医师、经治医师按1.4、1.1、0.9 的系数比例发放绩效奖金。

2 主诊医师负责制的实施效果

2.1 强化竞争意识，充分调动工作积极性

实行主诊医师负责制之前医院的运营模式主要以“院-科”两级，在科主任的带领下平均分配，无法体现多劳多得和有劳有得，造成大多数人“躺平”心理，“干与不干都一样，干多干少都一样”“突出贡献与一般业绩一个样，干好干坏都一样”，犹如一潭死水。主诊医师负责制实行以后，以岗位聘任为基础，以完成工作任务和业绩为依据，将绩效分配与个人工作量和质量挂钩，按照贡献大小确定绩效数额，合理拉开差距，主诊医师负责制把竞争引入科室内部，打破了“大锅饭”格局，充分调动员工工作积极性，使医师之间形成良好的竞争态势，加强并持续改进医院服务，促进医疗技术创新，进一步推动医院提质增效，高质量发展。

2.2 促进亚专业建设发展，提高医疗质量

主诊组的设置鼓励以学科发展为方向，以亚专业方向设置主诊医师组，通过以诊疗组为单位建立相应的主诊组，一方面在诊疗方案上患者可以有更多系统化的选择，同时又确保科室的特色化竞争优势和临床专科方向，助力推动临床科室的全面发展。主诊组强调医疗服务全过程一条龙服务，对患者从诊断、治疗、出院后随访、康复等整体的全流程医疗过程负责，使医疗质量督查在病历质控和核心制度落实上由传统的通报到科室内部转变为通报到具体的主诊组内部，强化医疗质量管控的精准性，同时经多学科在诊疗技术上的团队协作性、新项目新技术的创新性等医疗服务水平的提高将有效提升患者的就医体验，这一工作模式促使各诊疗组高度重视医疗质量，促进亚专科发展，顺应当前新时期大卫生大健康理念。

2.3 绩效工作量核算到诊疗组，充分体现权责利的统一

临床医师的绩效主要是在患者诊疗过程中包括参与医院管理工作中体现出来的工作业绩和工作效率，通过对工作效率和工作绩效的科学评价，可以使医院与医生之间实现动态匹配。主诊医师负责制以医疗小组的组织形式进行管理，主诊组成员均承担患者就诊从入院到出院以及之后的随访等全流程的管理职责，因此通过实行主诊医师负责制，将绩效考核落实到主诊组的医疗组别和医生个人身上，进一步明确行为主体、责任主体和利益主体，实现权利和义务的有机统一，对主诊组的绩效评价直接关系着医疗活动的效率与活力，关系着医疗质量与医患关系。主诊医师的工作绩效将对医院医疗质量、医疗效率、医疗费用等产生直接影响，主诊医师负责制正确引导了医师工作方向和行为，有利于激发临床医师的动力、活动和工作责任感，促进形成良好的竞争机制，改善医师工作质量与工作效率，以提升医疗管理效益，同时提高医疗技术水平与工作效益，提高患者满意度。

3 主诊医师负责制需要注意的问题

3.1 避免主诊医师权限过大，架空亚专科科主任管理权限

传统的医院管理以科主任为核心，主诊医师负责制则强调的是在科室主任的领导下以团队服务的模式，实质上是扁平化管理单元，赋予的是对组内收治患者的全程化管理负责，科室主任是科室的管理和整体目标实现的第一责任人，科主任负责统筹调配，完善主诊医师准入制度，科室内部重要事宜如绩效分配、职称评聘、三级查房制度及核心制度的落实，危重病例及疑难病历讨论、多学科合作、会诊等科主任必须进行监督管理。因此，科室主任和主诊组长的职责必须明确。

3.2 注重加强教学、科研绩效指标权重

进行主诊医师负责制后，医疗管理模式将从原来的科主任全权负责转变为主诊医师组负责，科主任的管理权限明显削减。这一管理模式的改变，虽然产生了立竿见影的经济效益，但不可否认地也带来一些问题，诸如教学上，科研上的发展进程变慢，新技术、新项目的创新动力不足等问题。而且主诊组中一味增加工作量，追求经济效益，将大部分精力都投入医疗工作中，导致学科建设、科研开展停滞不前[11]。因此，在教学、科研方面，通过进一步提高相应指标的考核权重，将考核指标细化，将教学、科研相关指标列入临床医药护技科室的管理目标考核及主诊医师组综合考核评价体系，并与个人奖励性绩效分配挂钩，加大相关重要项目分值权重，助推教学科研高质量发展。

3.3 重视提高信息化，注重流程再造以及绩效的时效性

信息化程度的高低直接影响绩效考核实施的有效性、完整性、准确性，医院绩效考核依赖信息化的发展，需要强大的信息系统。主诊医师的绩效考核相对于传统的科室考核单元，细化到主诊组，绩效考核的工作量增加，在主诊组绩效考核的过程中，考核各项指标的确立以及数据的采集与录入，考核指标目标值的测算以及成本与收益的核算，服务质量的评定等以及考核成绩的统计，都需要有强大的信息功能支持，通过信息化录入与提取，提升工作效率和精准度，减少差错。同时为了避免信息系统建设成为主诊医师组考核的“短板”，需要完善医疗信息化技术，建立优化医院的信息平台。因此，月度绩效的数据获取与分配，需要建立一套与医院绩效考核工作相适应的信息管理系统[12]。医院应该通过强大的信息系统，搭建大数据信息运营管理平台，解决“信息孤岛”问题，实现医院多个信息系统之间数据的贯通，打破信息壁垒，使医院在进行绩效考核时能够准确地抓取在药耗、医护、财务包括成本等方面的相关数据，使绩效考核能进一步科学化、精准化。同时，保证绩效的核算和考核及时性和绩效发放的时效性，将绩效考核结果和奖惩内容及时告知医务人员，使医务人员正确认识和了解自身诊疗行为存在的不足，落实推进优化医疗服务流程和医疗质量持续改进，提升医疗整体效能，促进实现整体绩效目标。

3.4 重视绩效反馈和沟通

主诊组的绩效管理，实际上是将医院与科室战略目标量化作为绩效考核，其过程即考核评价指标体系的建立的过程。其中科室的绩效管理（一般为科主任）需要对科室的意见建议进行充分考量，强化与科室医师的沟通、交流，拓宽和畅通信息反馈渠道，建立完善的信息传递机制，充分获取各医护人员对绩效考核方案的制订、实施及其公平性、合理性的反馈意见，结合科室工作实际，帮助和指导科室找到适合本科室的绩效提升方向和目标，只有不断地分析、反馈才能使主诊医师负责制更加完善，形成正面激励机制，增加集聚效应，有利于推进医院整体绩效提高和医院高质量发展。

4 总结

医院绩效管理是一种以数据为基础的，包含绩效目标的制定、实施、评价、应用、反馈五个环节，旨在评估、监控和提升医院的绩效水平。其作用机制在于通过有效的绩效管理，医院能全面了解自身的运营情况，通过个人的绩效管理，推动个人的行为表现，进而引导组织全体员工从个人、团队、部门共同为实现组织的整体战略目标和最终整体目标而努力。医院实行绩效管理及时发现问题并采取相应的措施，以提高医疗质量、降低成本、优化资源利用和满足患者需求。绩效管理是现代医疗机构管理的重要手段，能够帮助医院实现高质量和高效率的医疗服务，其不仅是管理上的一大创新更是现代医院管理的一个全新视角。绩效改革作为医改的一个重要部分，绩效作为指挥棒，如何让医师的绩效更符合时代的要求，有效推动医院发展成为亟须解决的重要问题。主诊组作为从国外引进的一项医院人员组织形式，从邵逸夫医院最早实行，随后其他医院陆续开展尝试，广西医科大学第二附属医院通过主诊医师组创新绩效管理之后，2023 年上半年门急诊业务量较去年同期增长10.73%，住院业务量同比增长37.31%，出院患者四级手术比例同比增长2.96%，百元医疗收入的医疗费用（不含药品）同比下降7.66%，管理费用占医疗费用比重同比下降4.02%，提质扩容的同时，节流增效明显。实践证明，通过主诊医师负责制进行绩效分配管理，通过破除平均主义的“大锅饭”以绩效分配为杠杆在内部分配制度上打破原有人员结构构建合理的绩效管理制度，医院运营效率效益明显提升。

科室主任领导下的主诊医师负责制符合我国实行“三级医师负责制”的有关要求，在公立医院高质量发展背景下，能够进一步完善医院的运行模式。主诊医师负责制能够克服三级查房制度的局限性，通过在查房制度上明确医疗责任主体、规范病历书写、增加查房频率等方面可有效弥补三级查房制度的缺陷，满足公立医院高质量发展需求。因此，通过建立主任领导下的主诊医师负责制，赋予主任医师、主诊医师及主治医师不同权限，分清责、权、利，激发医师的积极性、主动性和创造性，进一步完善和优化医院人才梯队储备机制以及专科细化和发展，不断完善核心医疗流程，提升医疗质量和医疗安全。在人才培养上有利于发现人才，使优秀人才能够脱颖而出，对于缓解看病难、看病贵以及满足患者需求的问题有积极作用，能够适应社会主义市场经济发展的需要以及满足人民群众医疗需求，是一种充满生机和活力的管理机制。因此研究建立科学合理的主诊医师组绩效评价指标体系有利于主诊医师组绩效提供客观评价参考，以促进医院和主诊医师组的管理。

综上所述，建立以主诊医师负责制的绩效改革，通过科学、合理地评价医师的工作业绩和工作效率，有效引导主诊医师进一步规范诊疗行为，对医疗质量、成本控制、患者满意度和行业发展都具有积极的影响；同时对激发员工积极主动性，构建更加优质和可持续的医疗体系提供了有力支持。