长期护理保险对住院费用支出的影响*——来自发达国家的经验证据

李 佳 车田天

(东北财经大学公共管理学院，辽宁大连，116025)

一、引言和文献综述

随着人口老龄化的快速推进，老年人的健康需求大幅度提升，由此引发住院费用的快速增长。国家医疗保障局的数据显示：2012—2019年城镇职工和城乡居民的住院率一直呈增长趋势，虽然2020年和2021年住院率有所下降，但这两年的次均住院费用却持续增长，并且退休人员的住院率和次均住院费用均远高于城镇在职职工[1]。住院率和住院费用的过快增长问题引发了社会关注。如何同时实现保障老年人健康和医疗控费的目标，是中国医疗改革面临的难题[2]。党的二十大报告中明确提出要建立长期护理保险制度，标志着长期护理保险已经成为我国积极应对人口老龄化的重要制度安排。社会不仅对该制度解决失能人员的长期护理需求、减轻家庭照护负担抱有较高的期望，还对其能否合理控制住院费用这一重要医疗开支过快增长，减轻医保基金压力予以极大关注。

严峻的人口老龄化形势下，失能老人日益增加，住院费用快速增长的原因既有医疗技术进步和医保覆盖面扩大等合理的成分，也有医患主体存在道德风险、部分失能人员“以医代养”等不合理因素。其中，由于家庭功能的缺失或弱化和护理机构数量的不足等原因，部分有护理需求的失能人员以入住医院来代替入住护理机构，这种“社会性住院”现象成为住院费用快速增长的重要原因[3]。学术界关于长期护理保险制度实施对住院费用的影响效应研究并未有一致的结论。许多学者通过实证研究发现，长期护理保险制度的实施会减少住院费用[4-5]，其主要的作用机制是通过提高医疗服务利用率[6]，降低住院率和减少住院天数[7-9]，进而减少住院费用[10-12]。但是不同的长期护理费用支出方式对住院费用支出的影响并不相同，居家护理补贴有利于减少住院费用支出，而机构护理补贴对于住院费用支出的影响并不大[13]。部分学者通过研究发现，长期护理保险实施可能会增加病人的住院天数[14-15]，从而导致住院费用的增加。还有学者研究发现，我国部分地区在试点实施长期护理保险后，人均医疗费用只出现了短期下降，之后则呈现出持续上升的状态[16]。

当前，我国长期护理保险仍处于地区试点阶段，因此全国性的长期护理保险实施对医疗费用的影响效果还有待未来检验。法国、德国、日本、美国较早建立长期护理保险制度。在不同的福利体制中，四国长期护理保险的资格标准、资格限制、收入替代水平和资格授权范围有所差异。本文以这四个发达国家为样本考察对象，利用面板门槛模型研究长期护理保险制度实施对住院费用的影响效应，探讨长期护理保险模式差异对住院费用支出影响的可能路径，以期为我国设计长期护理保险制度和科学控制住院费用提供经验借鉴，促进长期照护体系和医疗保障体系协同发展。

二、研究假设

随着世界各国人口老龄化的不断加深，长期护理保险制度应运而生。在传统福利体制的影响下，各国形成了各具特色的长期护理保险制度模式。本文基于安德森的“非商品化”方法[17]对四个国家的长期护理保险制度进行比较。长期护理保险制度的资格标准、资格限制、收入替代水平(1)收入替代水平是指福利标准替代率，它具有选择性。和资格授权范围是影响长期护理保险制度“非商品化”程度的重要划分依据，其中长期护理保险制度的收入替代水平和资格授权范围(主要针对待遇给付持续时间)对住院费用支出水平的影响至关重要。

长期护理保险制度实施之前，由于家庭护理功能弱化和护理机构数量不足等原因，老年人的护理需求往往通过入住医院来实现。已有研究也证明，老龄化程度加深并不会带来医疗费用的直接增长，而是导致护理费用增加，进而引起医疗费用的上涨[18-19]。但由于医疗服务价格相对家庭护理和机构护理服务的价格较高，因此部分老年人的护理需求会被抑制。长期护理保险制度实施后，长期护理保险的收入替代水平和资格授权范围会影响住院费用支出水平。一方面，过高的长期护理保险待遇支付水平会不可避免的导致诱导需求和道德风险的产生，参保者在获得长期护理保险待遇后倾向于增加身体检查频次和偏好住院治疗等行为，最大限度地使用长期护理保险待遇，引致额外的非医疗性住院需求，进而造成医疗卫生服务资源浪费，以及住院费用上涨。另一方面，长期护理保险待遇给付的持续时间过长，将会减轻参保者的住院护理负担，制度实施之前被抑制的护理需求会得到释放，参保者的住院天数可能会延长，从而导致住院费用的增加。由此，本文提出假说1：长期护理保险的实施对住院费用具有释放效应。

长期护理保险从医疗保险体制中分离出来后，长期护理服务和医疗服务得到有效的区分，这使得老年人的住院护理需求减少，抑制住院费用增加。一方面，长期护理保险的收入替代水平会影响住院费用支出水平。将长期护理保险待遇给付用于补偿失能人员的护理和基本生活照料费用，有效降低了居家护理和机构护理的成本，使原本依赖住院服务的人有了更加便利的选择，其家庭护理和机构护理的有效需求对非医疗性住院需求产生替代效应，进而住院费用支出显著减少。另一方面，长期护理保险制度的资格授权范围会影响住院费用支出水平。长期护理费用待遇给付持续时间的延长，能够使参保者有能力在较长时间段内有效改善其生理机能和提高精神健康水平，减少可能的医疗性住院需求，由此产生预防效应，导致住院费用支出水平降低。但是健康状况的改善需要一个较长的过程，因此，通过给付长期护理保险待遇提高失能人员的健康水平，需要在制度实践过程中逐渐实现。由此，本文提出假说2：长期护理保险的实施对住院费用具有显著的抑制效应，但是这种抑制效应具有延迟性。

此外，基于福利多元主义理论，深入分析国家、市场和家庭等主体在长期护理保险费用筹集和支付过程中的责任边界，对于明确长期护理保险资格标准和资格限制、确定合理的长期护理待遇收入替代水平和资格授权范围，进而抑制住院费用增加具有重要意义。

第一，明确国家、市场和家庭在长期护理保险资格标准和资格限制中的作用，有利于有效减少住院费用。资金来源于政府、雇主和雇员，即由国家、市场和个人承担，并且个人缴纳的保费以工资收入为基准，由雇主统一代扣代缴，能够较大程度地实现制度全覆盖，有效防止逆向选择，减轻医疗卫生资源的浪费，抑制住院费用的不合理增长。反之，三者责任界定不明会导致住院费用增长。无论是市场承担过多的责任，个人和国家在缴费中承担边际性角色，还是缴费主要来源于国家，市场和个人承担较小的缴费责任，都会导致长期护理保险制度覆盖率较小，并造成健康风险较高的人群集中于长期护理保险制度体系，由此带来的较大的护理需求和医疗需求可能引发住院费用不合理增长。

第二，明确国家、市场和家庭在长期护理保险待遇支付中的责任，有利于有效控制住院费用的不合理增长。长期护理保险的收入替代水平由待遇支付水平和待遇支付方式共同决定，而长期护理保险的资格授权范围主要体现在长期护理保险待遇给付持续时间上。从长期护理保险的收入替代水平来看，一方面，严格的给付条件和现金与实物混合的待遇给付方式(同一级别的现金价值通常要低于实物价值)，能够有效防止道德风险的发生，缓解医疗卫生资源紧张的压力，控制住院费用的不合理增长；另一方面，以长期护理津贴的方式将长期护理保险待遇支付给个人，由个人自主决策购买服务的类型和水平，在给付条件严格的情况下，为了实现个人和家庭利益的最大化，有利于控制各方道德风险，减少昂贵的医疗卫生资源浪费，控制住院费用不合理增长。从长期护理保险的资格授权范围来看，持续的长期护理保险待遇给付能够在较长时间段内减轻家庭护理和机构护理负担，在制度实践中逐渐改善失能人员的健康水平，实现长期护理保险的预防效应，减少住院费用支付。

国家、市场和家庭在长期护理保险资金筹集和待遇给付中的责任不同，长期护理费用所发挥的预防效应、替代效应和释放效应也会有所不同。确定合理的长期护理保险收入替代水平和资格授权范围，能够充分发挥国家、市场和家庭三者的责任。过高的长期护理保险收入替代水平和不合理的资格授权范围会加剧道德风险的发生概率，致使释放效应大于替代效应和预防效应，造成住院费用的不合理增长。由此，提出假说3：长期护理保险的实施对住院费用的抑制效应受到长期护理费用门槛效应的影响，过高的长期护理费用支出水平会导致长期护理保险实施对住院费用的抑制效应减弱。

三、研究设计

(一)数据来源

本文的数据主要来源于OECD数据库[20]，以及EPS数据平台中的世界农林数据库[21]。

(二)变量设定

1.被解释变量

本文的被解释变量是住院费用，具体用住院费用占GDP的比重这一指标衡量。

2.解释变量

本文的解释变量为长期护理费用，主要通过衡量长期护理费用占GDP比重衡量。考虑到长期护理保险制度的实施可能存在延迟效应，将长期护理费用的滞后一期也作为解释变量纳入模型中，验证长期护理保险制度的延迟效应。

3.控制变量

本文的控制变量主要基于安德森模型中影响住院费用的其他因素设定[22]。一是需要因素变量——预防保健支出和预期寿命，前者用预防保健支出占GDP总值的比重衡量；二是能力资源变量——城镇人口占比和人均GDP，其中，城镇人口占比=城镇人口/总人口，人均GDP=GDP 总量/总人口；三是倾向特征变量——老年人抚养比和女性人口占比，其中，老年人抚养比=65岁及以上人口/15～64岁人口，女性人口占比=女性人口/总人口。

4.门槛变量

本文的门槛变量是长期护理费用的当期和滞后一期。不同程度的长期护理费用支出对住院费用可能会产生不同的影响，将长期护理费用的当期和滞后一期作为门槛变量纳入模型，能够更好地考察长期护理保险制度实施的延迟效应和不同程度长期护理费用支出水平对住院费用的影响。

(三)回归模型构建

1.基准回归模型构建

考虑到长期护理保险制度的实施可能存在延迟效应，将长期护理费用支出的滞后一期加入模型中，形成长期护理费用与住院费用的分布滞后模型(1)，并采用LSDV方法进行估计。住院费用与长期护理费用支出之间可能互为因果，为规避由此产生的内生性问题，将被解释变量的滞后一期作为解释变量放入模型中，选择系统GMM估计方法进行处理，形成动态面板数据模型(2)。

HEit=α0+α1ltcit+α2ltci,t-1+α3Xit+eit+ηi+θt

(1)

HEit=β0+β1ltcit+β2ltci,t-1+β3HEi,t-1+β4Xit+μit+ωi+φt

(2)

模型(1)中，i表示国家，t表示年份，HE为被解释变量，表示住院费用占GDP比重；ltcit、ltci,t-1分别表示当期和滞后一期的长期护理费用占GDP比重；α0和β0为常数项。模型(2)中，HEi,t-1为住院费用的滞后一项。X表示一系列控制变量，具体包括：phe为预防保健支出占GDP的比重，le为预期寿命，pup为城镇人口占比，gdp为人均GDP，esr为老年人抚养比，pfp为女性人口占比。此外，eit、μit为随机干扰项，ηi、ωi为个体效应，θt、φt为时间效应。

2.门槛效应回归模型构建

根据上文的分析以及本文提出的假说，长期护理费用对住院费用起到的抑制效应可能受到长期护理费用支出水平门槛效应的影响。为了验证这一假说，采用固定效应面板门槛模型估计方法进行模型估计，在模型(1)的基础上引入指示函数，并以长期护理费用的当期和滞后一期ltci,t-1作为门槛变量，构建多门槛模型(3)和(4)：

HEit=δ0+δ1ltci,t-1+δ2ltcit×I(ltcit<Φ1)+δ3ltcit×I(Φ1≤ltcit<Φ2)+…+δn+1ltcit

×I(Φn-1≤ltcit<Φn)+δn+2ltcit×I(ltcit≥Φn)+δn+3Xit+eit+ηi+θt

(3)

HEit=γ0+γ1ltcit+γ2ltci,t-1×I(ltci,t-1<λ1)+γ3ltci,t-1×I(λ1≤ltci,t-1<λ2)+…+γn+1ltci,t-1

×I(λn-1≤ltci,t-1<λn)+γn+2ltci，t-1×I(ltci,t-1≥λn)+γn+3Xit+eit+ηi+θt

(4)

模型(3)的公式中，ltcit、ltci,t-1表示长期护理费用的当期和滞后一期，同时也是本文的门槛变量，λ为未知门槛值，I()为指示函数。满足括号中的条件，则I=1；反之，I=0。

(四)变量描述性统计说明

由于原始数据的波动较大，为了减少异方差带来的估计偏误，本文将长期护理费用、住院费用和预防保健支出都以其支出占GDP比重表示，对预期寿命和人均GDP进行对数化处理，各变量的描述性统计结果如表1所示。将数据进行处理之后对各变量进行观察，从最小值与最大值的差值以及标准差的统计指标可以看出，住院费用和长期护理费用均呈现稳定增长趋势。随着健康意识的提升，预防保健支出水平有了较大提升，再加上医疗水平的不断进步，人们的预期寿命也逐渐延长，由此进一步导致老年人抚养比的增大。此外，随着经济发展水平和城市化水平的提高，人均GDP水平有较大幅度的提升，城镇人口占比也在不断增加。

表1 描述性统计结果

四、实证结果分析

(一)基本回归结果：LSDV估计

本文要考察长期护理保险对住院费用的影响效应，基于模型(1)的LSDV估计结果(2)本文同时也进行了Hauseman检验，检验结果拒绝随机效应模型。如表2所示。在模型(1)的基础上，依次加入影响住院费用的需要因素变量、能力资源变量和倾向特征变量，两个核心解释变量在三次回归中都具有一致性，即长期护理费用回归系数均显著为正，长期护理费用滞后一期对住院费用的影响在5%的统计水平上均显著为负。首先，该回归结果说明，长期护理费用支出对住院费用具有正向影响。可能的原因是：长期护理费用在支出之前，失能人员受到护理负担的影响，不得不在家中接受护理，护理需求被抑制；在长期护理费用为失能人员提供相应护理补贴后，家庭在长期护理方面的经济负担得以减轻，但较高的家庭护理成本以及护理机构供给的不足，促使失能人员通过住院服务来满足长期护理需求，这意味着失能人员的非医疗性住院需求增加，导致住院费用上涨。由此，假说1得到部分验证。其次，该回归结果还表明，长期护理费用滞后一期对住院费用具有抑制效应，且该效应具有延迟性。对此，可能的解释是：长期护理费用的支出能够减轻失能人员的家庭护理负担和机构护理负担，释放了家庭护理和机构护理需求，此类需求对住院需求产生替代效用；与此同时，长期护理费用支出的预防效应也会对住院费用产生抑制效应；此外，失能人员健康水平的提高是一个渐进的过程，因而长期护理费用对住院费用的抑制效应会有延迟。由此，假说2得到验证。

表2 护理费用对住院费用影响的基准回归结果(LSDV估计)

表3 护理费用对住院费用影响的基准回归结果(系统GMM估计)

控制变量方面，滞后一期的住院费用对住院费用的影响在1%的统计水平上显著为正，表明住院费用的增长具有一定的刚性。从需要因素变量来看：预防保健支出对住院费用的影响在1%的统计水平上显著为负，可能的原因是，增加预防保健支出能够起到增进健康的作用，有助于减少住院需求和支出；预期寿命对住院费用的影响在5%的统计水平上显著为负，可能的解释是，预期寿命的延长是人群整体健康水平提高的重要表现，而健康水平的提高能够减少住院需求和住院费用支出。能力资源变量对住院费用的影响效应为负，但回归结果并不显著，这可能与样本范围太小或者与样本分布有关。从倾向特征变量来看：老年人抚养比对住院费用的影响在5%的统计水平上显著为正，可能的解释是，老年人抚养比的增加是人口老龄化程度加剧的重要表现，随着年龄的增长，人的健康风险会增加，由此引发非医疗性的护理需求和医疗需求增加，进而导致住院费用的增长；女性人口占比对住院费用的影响为负但并不显著，这可能是由样本量太小造成的。

(二)稳健性检验

本文利用系统GMM估计，对以上LSDV回归结果进行稳健性检验。从表3可以看出，长期护理费用及其滞后一期的系数符号与基准回归结果的符号一致，长期护理费用对住院费用的影响效应在5%的统计水平上显著为正，长期护理费用滞后一期对住院费用的影响效应在5%的统计水平上显著为负。因而，本文回归结果具有稳健性。

(三)门槛效应回归结果与分析

1.门槛模型检验

为了进一步探究长期护理费用支出对住院费用的作用是否受到其支出水平的影响，本文采用Wang提出的固定效应面板门槛模型进行实证检验[23]。先确定门槛模型的具体形式，分别在单一门槛、双重门槛和三重门槛的设定下进行估计，得到F统计量和采用“自抽样(Bootstrap)”下的P值，门槛估计结果如表4所示。结果显示：长期护理费用对住院费用的作用受到双重门槛的影响，门槛值分别为0.009和0.018，相应“自抽样(Bootstrap)”下的P值为0.000和0.047，分别通过了1%和5%显著性水平的检验；长期护理费用滞后一期对住院费用的作用也受到双重门槛的影响，门槛值分别为0.009和0.018，相应“自抽样( Bootstrap)”下的P值为0.003和0.017，均通过5%显著性水平的检验。

2.门槛模型估计

表4 门槛值估计结果

上文门槛个数的检验结果显示，长期护理费用支出对住院费用的作用受到长期护理费用双重门槛的限制，这也验证了假说3。本文采用面板门槛回归模型进行更深一步的讨论。表5中模型(3)对应的是长期护理费用作为门槛变量的估计结果。结果显示，长期护理费用滞后一期对住院费用的影响效应在5%的统计水平上显著为负，这与前文的回归结果一致。同时，长期护理费用对住院费用具有显著的正向影响，且这种作用受到长期护理费用双重门槛效应的影响。具体而言，当长期护理费用指数小于0.009时，长期护理费用系数为0.702，当长期护理费用指数小于0.018且大于等于0.009时，长期护理费用的回归系数降到0.322。这说明，在长期护理保险制度的发展初期，家庭在护理中承担较多的责任，但随着长期护理保险支出水平的提高，失能者家庭护理负担减轻，长期护理费用对住院费用的正向效应减弱。而当长期护理费用指数大于等于0.018时，长期护理费用系数又升到0.480，且该系数在门槛前后均通过了至少5%统计水平的显著性检验。这说明随着长期护理保险制度的发展成熟，家庭核心化导致家庭的护理能力下降以及社会护理需求增加，过高的长期护理支出水平使长期护理费用的释放效应增强。但鉴于市场上护理机构发展尚不完善，提供的护理服务无法满足有效需求，医疗机构承担了较多的非医疗性住院需求，进而导致住院费用的增加。

表5中模型(4)对应的是长期护理费用滞后一期作为门槛变量的估计结果。结果显示，长期护理费用对住院费用的影响效应在1%的统计水平上显著为正，这与前文的回归结果一致。同时，长期护理费用滞后一期对住院费用的作用受到长期护理费用滞后一期双重门槛效应的影响。具体而言，当长期护理费用滞后一期指数小于0.009时，长期护理费用滞后一期系数为0.066；当长期护理费用滞后一期指数小于0.018且大于等于0.009时，长期护理费用滞后一期的回归系数降到-0.261；当长期护理费用滞后一期指数大于等于0.018时，长期护理费用系数上升为-0.085。受到样本量影响，该系数在门槛前后并未全部通过显著性检验，但是其变化与模型(3)的系数变化一致，说明面板门槛回归结果具有稳健性。

表5 面板门槛回归结果

五、结论与政策建议

本文利用LSDV和GMM估计法，分析了长期护理费用支出对住院费用的影响，并探讨了长期护理费用支出的门槛效应，研究结论如下。首先，长期护理费用对住院费用具有显著的正向影响，长期护理费用滞后一期对住院费用具有显著的负向影响，长期护理费用对住院费用的抑制效应具有延迟性，在采用系统GMM方法进行稳健性检验后，这一结果依然成立。其次，长期护理费用对住院费用的正向作用受到长期护理费用支出水平双重门槛效应的影响，长期护理费用滞后一期对住院费用的抑制效应受到长期护理费用滞后一期支出水平双重门槛效应的影响。该门槛效应具体表现为：长期护理费用对住院费用的正向影响随长期护理费用支出水平的提高先减弱再增强，长期护理费用滞后一期对住院费用的抑制效应随长期护理费用支出水平的提高先增强再减弱。

根据以上结论，借鉴发达国家长期护理保险制度的有益经验，本文认为应该从以下三个方面来发挥长期护理保险支出的作用，控制住院费用的不合理增长。第一，政府需要加快建立统一的长期护理保险制度，确定适度的长期护理费用支出水平。考虑到不同长期护理费用支出水平的双重门槛效应，在制度建立和发展初期，应该适当提高长期护理费用支出水平，减轻家庭护理负担。在制度的发展完善时期，应控制长期护理费用支出的增长速度，减少道德风险的发生，发挥长期护理保险费用对住院费用的抑制效应。第二，改善长期护理费用支出结构，增加健康资本投资。一方面，改善长期护理费用支出结构，在满足中重度失能者护理需求的基础上，重视轻症失能者的护理需求，防止其向中重度失能转化，减少护理需求，控制住院费用增长。 另一方面，提高医疗保健中的预防保健支出占比，促进居民健康预防投资，改善居民的健康投资行为，提高居民的健康水平，减少非医疗性住院需求，抑制不合理住院费用增长。第三，调整长期护理费用待遇支出方式，合理划分国家、市场和家庭责任。居家护理能够兼顾失能者的身心健康，而机构护理能够提供医养结合的专业护理服务，二者均能有效提高失能者健康水平。采用服务供给和现金补贴相结合的长期护理费用待遇支出方式，鼓励失能者选择居家和机构护理服务，在提高失能者健康水平的同时，减少非医疗性护理需求，控制住院费用的增长。

受到样本范围和样本量的限制，文中结论和分析尚有不足之处。未来的研究将尝试扩大样本范围，研究长期护理保险制度对住院费用影响的实践意义，以期为我国长期护理保险制度的实施和住院费用的控制提供有益的启示。