剖宫产瘢痕部位妊娠预后风险量化预评分系统的建立

张 筱，闫 璐，李连心，于 淼，张敬坤，杜彦芳

(河北医科大学第二医院妇科，河北 石家庄 050000)

剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是一种剖宫产远期并发症，指妊娠孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的特殊类型异位妊娠，是1个限时定义，仅限于早孕期(≤12周)；CSP的发生率为1∶2 226～1∶1 800[1]。随着近年二胎和三胎政策的实施，发病率逐渐升高。CSP极易被误诊为正常宫内妊娠，若治疗前不作出明确诊断，不对病情进行详细评估，治疗不及时，或治疗方法不当，均有可能导致患者出现子宫破裂、大出血等，甚至切除子宫，危及患者生命[1-4]。CSP的治疗原则是在保障患者生命安全的情况下，控制出血，清除病灶，并尽量保留患者生育功能。依据2016年剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识[5]，对不同分型的CSP患者采取不同治疗方案取得了一定成效，但仍存在主观性强，对患者风险评估不足或治疗过度的情况，急需一种客观定量的系统的评分方法分类CSP的严重程度和需要的治疗强度。近年来我国南方有学者尝试建立CSP量化评分系统[6]，取得了一定的成效，但其准确性、实用性尚需进一步验证。本研究拟通过回顾性研究分析影响CSP治疗结局的影响因素，初步建立CSP风险量化预评分系统，为指导临床实践奠定基础。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 回顾性分析2017年1月1日—2019年12月31日在河北医科大学第二医院妇产科诊治的CSP患者240例的临床特征、超声资料、实验室检查资料以及最终治疗成功的治疗方案。纳入标准：患者一般情况良好，病情平稳，血流动力学稳定，无需急症处理；患者要求终止妊娠；无手术禁忌。排除标准：包块型CSP患者；行子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)的患者；大出血，病情危重，需紧急处理的患者；患有其他其他严重疾病或合并症无法耐受手术的患者。

本研究经医院伦理审查委员会审查并批准，所有患者签署知情同意书。

1.2诊断方法 所有患者于我院行经阴道超声检查。需检查测量的指标包括：妊娠囊具体着床位置、妊娠囊下缘距瘢痕的距离、瘢痕处剩余子宫肌层的厚度，瘢痕部位妊娠囊血供血流的情况，妊娠囊有无胎心搏动等，必要时联合经腹部超声检查。

1.2.1CSP 超声诊断标准 根据2016年《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》[5]，其诊断标准如下：①宫腔及宫颈管内空虚，未见妊娠囊；②妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层(相当于剖宫产子宫切口部位) ，部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；③子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄甚至消失；④彩色多普勒血流显像(color doppler flow imaging，CDFI)示妊娠囊周边高速低阻血流信号。

1.2.2CSP超声分型 根据2016年《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》[5]，其超声分型如下：I型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3 mm；CDFI示瘢痕处见滋养层血流信号；Ⅱ型：与Ⅰ型CSP相似，但妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度≤3 mm；Ⅲ型：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；宫腔及子宫颈管内空虚；妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3 mm[5]。

1.2.3CSP妊娠囊血供血流分级标准 ①血流极丰富：可见血管≥3条和(或)点状血流≥7个，或可见动静脉瘘；②血流丰富：可见2条血管和(或) 5～6个点状血流；③血流稍丰富：可见1条血管和(或) 3～4个点状血流；④少量血流：血流稀疏，可见1～2个点状血流。

1.3分组 根据最终治疗成功的方案分为3组：①超声监测下清宫组(162例)：CSP超声监测下清宫术中无子宫出血或有子宫出血，术中静脉滴注缩宫素血止，不需要进一步治疗者；②宫腔填塞组(42例)：超声监测下清宫失败后宫腔填塞纱布或充水弗雷尿管球囊压迫血止者；③腹腔镜(或开腹)手术组(36例)：以上2组术中出血不止需要行或直接行经腹或腹腔镜CSP病灶切除+瘢痕子宫修补术者。

1.4观察指标 术中严密观察患者生命体征，术中出血量及子宫情况。术后观察患者生命体征，经阴道超声表现、子宫恢复情况、阴道出血情况及血清β-绒毛促性腺激素(human chorionic gonadotropin，β-HCG)水平等指标。以经阴道超声提示瘢痕处包块完全消失，无阴道出血，子宫恢复正常，实验室检查血清β-HCG降至正常水平为治愈。

1.5一致性检验的方法 将初步建立的CSP预后风险量化预评分系统纳入到本研究中的每个样本进行重新评估，计算得分并分为3个等级：低风险为0～5分，中等风险为5～7分、高风险为7～10分。低风险组预测行超声监测下清宫术便可治愈；中风险组预测行清宫术+宫腔填塞术治愈；高风险组预测需行腹腔镜(或开腹)手术治疗。最终将预测的成功治疗方式与实际治疗方式进行比较，进行评分系统的初步检验。

1.6统计学方法 应用SPSS 26.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验和秩和检验；计数资料比较采用χ2检验；影响因素进行最优尺度回归分析确定每个变量的占比并赋值，建立CSP预后风险量化预评分表。预测治疗方式和实际治疗方式的一致性用Kappa检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.13种治疗方式的成功率 行超声监测下清宫术便能治愈的患者占67.6%(162/240) ，清宫失败后需要行宫腔填塞压迫止血的患者占17.4%(42/240) ，宫腔填塞压迫止血失败需要进一步行腹腔镜(或开腹)手术的患者占14.9%(36/240)。

2.23组临床资料比较 3组年龄、孕次、人工流产次数、阴道分娩次数、剖宫产次数、最后一次剖宫产距离本次发病时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。3组术前血β-HCG值、超声分型、剩余肌层厚度、妊娠囊最大径线、有无胎心搏动、妊娠囊血供血流分级差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 3组一般资料比较

表1 (续)

2.3最优尺度回归分析结果 以治疗方式为因变量(清宫术=0；宫腔填塞=1；手术=2)，以剩余肌层厚度(>3 mm=0；1～3=1；<1=2)、超声分型(Ⅰ型=0；Ⅱ型=1；Ⅲ型=2)、妊娠囊血供血流分级(稍丰富=0；丰富=1；极丰富=2)、妊娠囊最大径线(<3 cm=0；≥3=1)、胎心搏动(无=0；有=1)、术前血 β-HCG 水平(<20 000 U/L=0；20 000～50 000 U/L=1；>50 000 U/L=2)为自变量，结果显示，风险占比分别为剩余肌层厚度(50.3%)，超声分型(15.0%)，妊娠囊血供血流分级(12.4%)，妊娠囊最大径线(11.1%)，有无胎心搏动(7.1%)，术前血 β-HCG 水平(4.1%)，见表2。

表2 最优尺度回归分析及数学模型运算

2.4CSP的预后风险量化预评分模型的建立 最优尺度回归分析中各变量的预测值经过数学模型转化为10分制，因此建立了CSP预后风险量化预评分模型。其中各变量的分值分别为：“剩余肌层厚度<1 mm ”为 5.03分，“剩余肌层厚度1～3 mm”为2.51分，“剩余肌层厚度>3 mm”为0分。超声下“CSPⅢ型 ”为1.5分，“CSPⅡ型”为0.1分，“CSPⅠ型”为0分。妊娠囊血供血流分级“极丰富”为 1.24分，“丰富”为0.29分，“稍丰富”为0分。“妊娠囊最大径线≥3 cm”为1.11分，“妊娠囊最大径线<3 cm”为0分。“有胎心搏动”为 0.71分，“无胎心搏动”为0分。“术前血β-HCG水平(U/L)>50 000”的预测分为0.41分，“术前血β-HCG水平(U/L)为20 000～50 000”的预测分为0.20分，而“术前血β-HCG水平( U/L)<20 000”为0分。

2.5预测治疗方式和实际治疗方式一致性检验 本预测模型预测三组患者治疗方式的准确率分别为88.3%、61.9%与75.0%，CSP风险量化预评分系统的预测治疗方式与实际治疗方式基本一致，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 预测治疗方式和实际治疗方式的一致性检验

3 讨 论

CSP发病率明显增加，发生CSP后若患者继续妊娠可能会发展成胎盘植入，在妊娠或生产过程中极易大出血，若处理不当可导致子宫破裂、失血性休克，甚至死亡，严重威胁患者的生殖健康[2-4]。CSP的治疗原则为控制出血，清除病灶，并尽量保留患者生育功能。不同的CSP严重程度导致不同的临床治疗方法和不同的治疗结果。CSP的严重程度也不是由单一因素决定[6-8]。有学者曾尝试建立CSP超声风险评分系统，取得了一定成效，但也存在一些不足，首先该研究所纳入的变量皆为超声指标，缺乏临床指标，可能影响评分系统的准确性；其次评分系统的赋值是根据临床经验及相关文献而赋值的，缺乏足够的科学依据，并且每个因素等级间赋值差距相等，可能与事实不符；另外还存在治疗选择偏倚等，尚需进一步探索[6]。

3.1影响CSP治疗结局关键因素 本研究通过回顾性分析临床CSP患者不同临床指标，显示超声下CSP的分型、胎心搏动有无、瘢痕处剩余肌层厚度、妊娠囊大小、妊娠囊血供血流分级及血清β-HCG值都为CSP的危险因素。

研究显示“剩余肌层厚度”这一影响因素的占比可达风险值的50.3%，曾文娟等[8]研究显示,剩余子宫肌层厚度>1.9 mm患者的清宫术后血清β-HCG恢复正常时间、术中出血量均明显少于剩余子宫肌层厚度≤1.9 mm的患者，且手术成功率显著高于剩余子宫肌层厚度≤1.9 mm的患者，这也进一步验证了剩余肌层厚度对成功进行清宫术的重要性。对于剩余肌层厚度菲薄的CSP患者在进行清宫术时具有较高的手术风险，容易引起大出血等事件[9-11]。在过去的临床治疗中，由于缺乏治疗经验，又缺乏量化评分系统，临床医生选择此类患者治疗方案时较为谨慎保守，将此因素权重过重，可能会偏向选择手术修补，较强的主观性导致了在研究中“剩余肌层厚度”这一影响因素占较高的权重。而在本研究中显示，即便是高危患者，单纯清宫术仍有一定的成功率。这更警示建立综合的风险评分系统的重要性，以避免过度治疗给患者造成的创伤和医疗资源的浪费。CSP的预后取决于正确的诊断和适当的治疗。超声检查为诊断提供了清晰的图像及细节。然而，超声在选择适当的管理策略中的作用却往往被忽视。Lin等[12]的一项队列研究中显示CSP的侵入性手术与超声分型显著趋势相关(P<0.05)。李娟娟等[13]研究提示根据不同的超声分级和病变分型选择合适治疗方案，可有效降低术中出血风险，治疗效果较好。在危险因素中排在第三位的是“妊娠囊血供血流分级”。康秀梅等[14]评估剖宫产瘢痕部位妊娠术中出血风险的研究中显示，血流分级敏感度为46.15%，特异度为80.56%，此外孕囊偏大、外生型孕囊等均为CSP患者术中出血的独立影响因素,均可为预测其出血风险提供参考。在正常妊娠中，妊娠囊直径随妊娠天数增加而增大。妊娠周数越大，子宫下段越长越细，血供越丰富，导致术中失血较多且增加手术难度[15]。因此CSP患者妊娠囊大小这一因素在临床决策中不容小觑。妊娠囊已经出现胎心搏动也是高危因素之一。妊娠囊存活状态下，一般胎心搏动有无与妊娠囊大小是一致的，孕周越小，妊娠囊越小，胎心搏动则尚未出现，对肌层血管的破坏程度也就相对较轻；妊娠囊增大，植入肌层较深，胎盘剥离困难，血管断裂难以恢复自然闭合状态，容易导致大出血的发生[16]。血清β-HCG水平是反映滋养细胞活性的生化指标，在妊娠早期随妊娠天数的增加而增加[17]。此外，有研究表明β-HCG能促进滋养细胞的生长和侵袭[18]。也就是说，胎盘β-HCG水平与滋养细胞浸润瘢痕和子宫肌层的程度有关，其值越高出血风险越大。

3.2CSP治疗方案选择 CSP的治疗方式多种多样，尚无标准治疗方法[1-5]。治疗方案包括超声、宫腔镜或腹腔镜监测下的清宫术、应用甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)联合清宫术、子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)、经阴道/经腹/腹腔镜CSP清除术等[3-6]。

既往由于清宫术后并发症较多和子宫切除率较高，因此不推荐清宫术作为CSP治疗的首选方案[2-4]。然而，近年来越来越多的研究报道，对于患者生命体征平稳，停经时间短、血清β-HCG水平不高、妊娠囊较小、瘢痕剩余肌层较厚、血流阻力较大者，通过超声监测下清宫术较为安全、有效[19-21]。清宫术操作简便、治疗费用低、损伤小、恢复快，有了超声动态的监测，操作者可以更加全面、直观地观察到妊娠囊与子宫瘢痕的关系，降低了术者操作的盲目性，进而提高手术成功率。但术后可能存在子宫瘢痕处缺损，子宫前壁瘢痕处肌层菲薄无法修复，若术中出现子宫破裂穿孔、难以控制的出血等，需转为开腹或腹腔镜修补进行治疗[14-18]。因此，对清宫术适应证的把握很重要。本研究显示据新评分系统，评分为0～5分的低风险患者，实际清宫治疗成功率为88.3%，具有较好的预测参考价值。

近年来对于有出血倾向的CSP患者，术中静脉滴注缩宫素止血，若效果不佳，仍有子宫出血者，于宫腔下段填塞纱布或充水弗雷尿管球囊压迫止血等减少了大出血的发生，取得了不错的治疗效果[22]。Lu等[23]研究也显示宫腔放置充气Foley球囊导管成功地预防了CSP的术中及术后出血的发生。同样，黄碧瑗等[24]也报道给予MTX和清宫术后Foley填塞治疗CSP是有效的。UAE能够迅速阻断血流，加速灭活滋养细胞，减少出血，作为介入治疗的代表，UAE可作为CSP大出血时的紧急治疗措施，在CSP的治疗中取得了不错的效果[18-20]。但是，UAE为有创操作，费用较高，术中术后可能影响卵巢功能、泌尿系损伤甚至损伤子宫内膜等影响患者生育功能[25]。因此，需谨慎考虑是否需要UAE预处理，在此推荐仅在大出血时将UAE作为一线治疗，对于病情稳定的高危患者，可在备好Foley球囊导管、腹腔镜监测下或做好手术准备的情况下行清宫术[26-28]，如有大出血可及时压迫或手术修补，最大限度地保护患者的生育功能，响应国家二胎和三胎政策。

3.3CSP预后风险量化预评分系统的建立和验证 瘢痕处剩余肌层厚度、妊娠囊的植入类型、妊娠囊血供丰富程度、妊娠囊大小、胎心搏动有无及术前血清β-HCG值，这些均为影响CSP患者预后的危险因素。根据最优尺度回顾分析所制定的风险预评分系统经过初步检验后显示其预测治疗方式与实际治疗方式基本一致(P<0.05)。盛青菁等[16]建立的高危评估体系中仅包含了孕囊大小、有无心管搏动和CSP分型。而谭廷廷等[19]在建立高危评估体系时包含了妊娠囊的超声分型、妊娠囊大小、剩余肌层厚度、妊娠囊血供血流分级、有无胎心搏动及剖宫产次数6个变量。其评估体系取得了不错的成效，有5个因素与本研究的体系相同，但剖宫产次数受术者手术水平及缝合方式的影响，其混杂因素较多，在不同的诊疗区域差别较大。本研究通过回顾性分析显示术前患者血β-HCG水平的高低同样影响治疗结局。相比剖宫产次数而言更加客观，混杂因素更少。Mitsui等[17]研究也显示血清β-HCG水平是影响CSP治疗结局的重要因素。本研究制定的CSP风险评估体系对CSP风险的评估和治疗方案的选择具有较好的参考价值。

本研究有一定的局限性，作为一个单中心的研究，所纳入的样本例数偏少；本研究为回顾性研究，纳入的CSP患者治疗方式已确定，回顾治疗方式选择前受临床医生主观性判断影响较大，从而导致建立的风险评估模型中各个影响因素的重要性分布偏倚较大。因此需要进一步进行前瞻性研究，客观选择治疗方式，减少主观因素造成的结果偏倚。需要通过大量临床试验及应用得以验证依此建立更科学更准确的CSP风险量化评分系统。