配戴角膜塑形镜引起角膜上皮点染后的解决思路

文 刘嘉鹤 杜婷婷 于儒

作者单位：1.大连板桥医疗器械有限公司2.山西爱尔眼科医院

关键字：近视；角膜塑形镜；角膜上皮点染

1 案例情况

1.1 基本情况

患者，男，10岁，近视2年。

眼部特殊检查，包括角膜地形以及眼表综合分析（如图1～3）：

图1 双眼角膜地形图

图2 双眼高度图

图3 眼表综合分析报告

1.2 验配及复查过程

1.2.1 验配流程

初选试戴片：根据患者双眼平K值、E值、Sag值、角膜直径值，初选试戴片为：

OD：42.00/-3.00/10.6

OS：41.75/-3.00/10.6

配适评估之动态配适：

OD：安定位置居中，活动度良好，活动轨迹垂直顺滑；

OS：安定位置居中，活动度良好，活动轨迹垂直顺滑。

静态配适：

OD：BC区表现为淡绿色荧光区，RC弧区360度浓绿色分布均匀，与AC弧区分界明显，边弧较好（如图4）。

OS：BC区表现为淡绿色荧光区，RC弧区360度浓绿色分布均匀，与AC弧区分界明显，边弧尚可（如图5）。

图4 OD：42.00/-3.00/10.6 静态评估

图5 OS：41.75/-3.00/10.6 静态评估

试戴后角膜地形图（如图6）：

订片参数：

OD：42.00/-4.75D/10.6

OS：41.75/-4.75D/10.6

1.2.2 复查记录

取片复查：

裸眼视力：

OD：1.0

OS：1.0

追加验光：

OD：+0.5D=1.2

OS：+0.50D=1.2

角膜情况：健康

配适评估（如图7）：

OD：42.00/-4.75/10.6

OS：41.75/-4.75/10.6

图7 双眼取镜静态评估

取片1个月复查：

裸眼视力：

OD：0.5

OS：0.6

角膜情况：双眼中央3mm范围角膜上皮粗糙（如图8～9）。

图8 试戴后双眼角膜状态

图9 取镜1个月角膜地形图

处理：停戴角膜塑形镜，小牛血凝胶3次/天，普拉洛芬3次/天，1周后复查。

待角膜完全恢复透明光滑后，戴镜3天，复查主诉右眼不适，摘镜后畏光、流泪，角膜中央点状染色较深。

考虑患者因BC区矢高不足及存在干眼问题，导致角膜上皮染色的可能性较大。患者角膜直径为11.6mm，因角膜直径一般较镜片直径大1.0mm～1.5mm，且镜片动态配适安定位置与活动度良好，因此不做增加直径的处理。

处理：将RC弧段收紧1档，增加镜片矢高。同时患者做热敷及睑板腺按摩处理。

处方交换：

OD：42.00/-4.75/10.6（RC-1）

OS：41.75/-4.75/10.6（RC-1）

调片后复查结果：

裸眼视力：

OD：1.0

OS：1.0

角膜情况：双眼角膜1级点染

图10 双眼取镜静态评估

配适评估：

OD：42.00/-4.75/10.6（RC-1）

OS：41.75/-4.75/10.6（RC-1）

图11 戴镜1周角膜地形图

图12 戴镜1周角膜情况

处理：停戴角膜塑形镜，滴海露3次/天，小牛血凝胶3次/天。

为增加患者配戴信心，尝试更换品牌，同时做干眼治疗。

1.3 新品牌验配流程

1.3.1 验配流程

患者双眼BUT：9s。

初选试戴片：根据患者双眼平K、E值、Sag值、角膜直径，应选试戴片：

OD：42.00/-3.00/10.6

OS：41.75/-3.00/10.6

因有患者正在试戴此参数，故使用如下度数的试戴片进行试戴。

OD：41.25/-3.00/10.6

OS：41.50/-3.00/10.6

配适评估之动态配适：

OD：安定位置居中，活动度良好，活动轨迹垂直顺滑；

OS：安定位置略上偏，活动度略大，活动轨迹垂直顺滑。

静态配适（如图13）：

OD：BC区表现为淡绿色荧光区，RC弧区360度浓绿色分布均匀，与AC弧区分界明显，边弧较宽，考虑为平坦配适。

OS：BC区表现为淡绿色荧光区，RC弧区360度浓绿色分布均匀，与AC弧区分界明显，边弧较宽，考虑为平坦配适。

图13 双眼取镜静态评估

OD：41.25/-3.00/10.6

OS：41.50/-3.00/10.6

订片参数：

OD：41.75/-4.25/10.6

OS：41.75/-4.25/10.6

1.3.2 复查记录

取片复查记录：

裸眼视力：

OD：1.0

OS：1.0

追加验光：

OD：+0.50D=1.2

OS：+0.50D=1.2

角膜情况：健康

取片1周复查记录：

裸眼视力：

OD：1.0

OS：1.0

角膜情况：健康

角膜地形图（如图14）：

图14 戴镜1周角膜地形图

取片1月复查记录，裸眼视力：

OD：1.0

OS：1.0

角膜情况：健康

角膜地形图（如图15）：

图15 戴镜1月角膜地形图

2 案例分析

患者的曲率、E值、Sag值、角膜直径均为较正常，按照常规验配流程依旧出现角膜上皮点染。

2.1 排查原因

a.患者试戴过程动态及静态配适良好，未出现明显配适不良及明显偏位情况；

b.镜片情况良好，无沉淀物及破损；

c.患者点染区域为中央压平区，AC弧、RC弧、PC弧段染色均良好，可能因为BC区矢高不足导致；

d.在原始验配中，镜片配适良好，泪液交换尚可，为了确定是否为BC区泪液交换不佳所导致角膜上皮点染，双眼均重新试戴了AC弧放松一档的镜片，但出现漏液情况，故放松AC弧不可取；

e.患者无明显过敏反应；

f.根据患者眼表综合报告可知，存在干眼情况。

综上所述，考虑患者因BC区矢高不足及干眼情况导致角膜上皮染色的可能性较大。在收紧RC弧抬高矢高，做热敷及睑板腺按摩后，依旧存在角膜中央区染色情况。考虑可能为原镜片设计不适合患者及干眼导致。故更换镜片品牌及干眼治疗。

干眼治疗后，患者双眼BUT达9s以上。更换品牌，新镜片设计AC弧差值1.50D，可以更好地进行泪液交换，因此患者调片后裸眼视力良好、角膜健康、角膜地形图良好，判定此镜片适合患者。

3 病因分析

有研究表明，配戴角膜塑形镜只要严格按照配戴要求，注意眼部卫生，定期随访，不会出现严重不良损害[3]。但因角膜塑形镜直接接触角膜，存在损伤角膜的风险，而角膜上皮点染是角膜塑形镜使用过程中最常见的并发症。与其他配戴接触镜所导致的并发症有所不同，角膜上皮染色通常有迹可循。

3.1 根据病因学分类

3.1.1 机械性

a.各类原因导致的镜片边缘缺损、粗糙；

b.配适不良：矢高过低（镜片配适偏松、直径过小、压力过大）；矢高过高（镜片配适偏紧、直径过大）；较差的混合光学区交界处；镜片偏位；

c.镜片表面异物（蛋白沉积、异物进入、镜片沉淀物）。

3.1.2 暴露

在硬性接触镜配戴者中，3点、9点染色是较为经典的形式。过松或过紧的配适均可能引起3点、9点染色。

3.1.3 代谢性

众所周知，所有接触镜都能引起不同程度的上皮组织缺氧和血碳酸过多症（过多的二氧化碳），对上皮细胞结构和功能产生不利的影响。任何情况下的镜片低透氧或镜片过长时间配戴均可能加剧这种变化。

3.1.4 毒性

用于接触镜消毒系统的防腐剂通常浓度较低，且无毒性，目前已较少出现因毒性导致角膜上皮染色的情况。在严重的情况下，表现为整体角膜弥漫性染色。

3.1.5 过敏性

硫柳汞、苯扎氯铵和氯已定是接触镜护理液导致过敏反应的病因。幸运的是，市场上的主要防腐剂基本上无毒和无过敏性。氯作为消毒系统主要成分也基本上是无毒和无过敏性的。

3.1.6 感染性

多种病原菌感染会导致角膜染色[4]。

3.2 根据角膜点染发生的位置划分

主要为全角膜、鼻下、颞下、中央区、角膜下方。有研究表明，角膜点染更多地出现在角膜中央区及角膜下方，当角膜中央区出现点染或浸润时尤其应该引起重视，中央区点染大多与配适不良、角膜缺氧、病毒浸润或者细菌感染相关[5]。

综上所述，如果在配戴角膜塑形镜期间，发现角膜上皮点状染色，一定要及时处理，停戴镜片，抗炎对症治疗，分析可能的原因，调整镜片的配适状态或者更换新片。