针灸学临床一体化教学模式的构建*

刘亚敏 张 媛 陈 玲 于 涛 符文彬※

(1.广州中医药大学第七临床医学院, 广东 深圳 518000；2.广州中医药大学第二临床医学院, 广东 广州 510120)

中医临床教学是培养中医人才的重要环节，对中医的继承与发展起战略性作用。针灸学是中医类专业教学的主要课程，同时也是一门理论与实践并重的课程，除经络理论外，还涵盖腧穴定位、刺法灸法、临床见习等部分的实践操作，其教学的难点在于培养学生的针灸临床思维，因此，针灸学临床一体化教学改革迫在眉睫，成为培养针灸人才的关键环节，其教学质量直接决定实习生步入临床工作岗位后的工作能力和发展潜力[1]。因此，在针灸学教育中引入“一体化教学”有利于提高学生在实践中解决临床实际问题的能力、传承能力以及创新思维，有利于培养知识、能力、职业价值与态度并重的复合型高质量针灸临床人才，有利于提升中医药高等院校教育质量，是教学实践和改革的关键所在。

1 一体化教学模式在医学和教学中的应用

“一体化教学”模式是以核心能力培养为目标，将“课堂讲授—床边教学—临床见习—课堂讨论”等融为一体、医学理论与实践密切结合的一种教学模式，该模式更加突出了医学生临床思维能力、临床技能和沟通技能的培养。“一体化教学”有别于我们一般而言的“床边教学”，床边教学活动多在毕业实习的临床带教过程中实现，是以临床带教老师为主导、医学生为主体、患者为中心，是以实践或验证以前所学的理论知识为目的的临床教学模式[1]。临床课程一体化教学目标是立足医教协同，培养学生中医、西医2种临床思维模式，促进学生在临床实践将2种医疗模式有机结合，解决临床实际问题，并在真实的临床场景中潜移默化地逐步培养学生的医学人文素养，培养专业素质、职业道德二者都优秀的针灸人才。在这一新的教学模式下，原来的大班课变成了小班课、小组讨论课、床边教学课和床边见习课，学生在临床教学基地跟师的同时，完成临床课程或部分临床课程的学习，自始至终全方位地在临床实践中接受培养[2]。刘静等[3]将理论实践一体化教学模式引入教学中，将中药房作为教学场所，学生通过对饮片的观察、触摸、口尝，将药物性状与抽象理论相结合，取得了良好的教学效果。广州医科大学尝试将针灸学理论与实践一体化，即要求学生在教学前借鉴教材、现代文献研究、网络等平台及方法，使其养成良好的自主学习、主动学习的习惯并掌握多途径学习方法。同时重视小组实操教学，关注学生个体素质差异，因材施教，重视实践操作比重，在教学效果评价上有较好结果[4]。这种教学模式是一种较好地体现针灸学理论与实践一体化的教学模式，有利于克服传统教学中理论知识和临床实践分离的缺陷，把理论知识结合临床实际的讲解贯穿整个教学过程中，体现了“知行合一”的宗旨，同时也有助于激发学生的学习兴趣，提高学生的临床操作水平，对培养具有针灸临床思维的医学生将大有裨益。

2 一体化教学模式的构建与应用

2.1 针灸实践教学的现状 我国的传统高校中医课程通常采用 “理论基础教学、临床课程教学、毕业实习”三段式的教育模式[5]，以及“我讲你听，我做你看”与“预习—听课—复习—考试”四段式教学方法,众所周知，中医与西医具有截然不同的思维方式，如何进行优势融合，培养中西医2种临床思维，用2种手段看病[6]至关重要，当前这一模式未能有效解决临床课程与临床实践有效融通的问题，也不能解决2种思维方式不统一的问题，存在着重理论、轻实践，理论教学与临床实践相脱节的情况。学生在临床上出现对实践操作不熟练、与患者沟通存在障碍等问题，这是目前针灸教学改革急需解决的问题。

2.2 一体化教学模式的构建

2.2.1 建设师资队伍 优化反馈体系 临床“一体化教学”的实施意味着相关课程需要临床师资来完成，新的教学模式要求教师对临床、教学、科研均有较深入的研究，并能很好地将3个部分融会贯通并清晰准确的传授给学生，因此，优化师资队伍结构，建立一支梯队合理、高素质、重能力的“双师型”的教学团队势在必行。为了满足临床课程一体化教学改革的开展，针灸教研室组建“临床课程一体化”教学改革小组，以讲授为主和以讨论为主的2个部分课程内容由各教研室主讲教师队伍中日常随机评估90分以上的教师承担教学任务，并组织专家对“床边教学+讨论”的形式的授课教师进行遴选。同时建立“名师教学传帮带”工作室平台，采用名师“师带徒”形式，鼓励教师跟师名医、进修、访学，鼓励教师积极参与课题研究等，提高综合能力，并形成规范化、制度化的青年教师培养制度，从而实现“教学—临床—科研”的“三带动”良性循环。

针对学生日益增长的高水平教学需求，以及临床带教对人文关怀的特殊要求，我们不断强化每一位教师的立德树人意识，加强师德师风建设，把师德师风作为教师素质评价的第一标准，健全师德考核制度，引导广大教师把教书育人和自我修养结合起来，更好地担当起学生健康成长的指导者和引路人的责任。优化教学反馈体系，针对学生在教学过程中遗留的疑惑和问题及时分析原因并调整教学方案。加强对青年教师育人能力和实践能力的综合评定，保证师资队伍的科学性和先进性。

2.2.2 改进课程设计 拓宽教学形式 实施临床一体化教学，加强床边教学，在真实的临床场景中，巩固上课期间的教学内容和拓展课外教学内容，潜移默化，培养学生的医学人文素养，达到培养专业素质、职业道德二者都优秀的针灸人才。与传统的校园课堂教学相比, 除了基础的课堂知识讲授之外，一体化教学模式还具备多样化的教学形式，包括教学查房、教学病例讨论、技能操作训练、课间见习、集中见习、问题式学习与案例混合式教学[7]等，如何将这些教学形式有机衔接, 充分利用好丰富的临床教学资源，将临床实践与理论教学真正融合在一起，需要我们积极思考并实践。针灸教研室根据教学特点，组织专家对针灸临床课程的教学大纲进行专项研究，形成指导性的课程教学大纲，并遴选指定床边教学点的各病种负责人，由课程负责人根据教学大纲的要求，结合实际情况，制定详细的教学计划及教案，完成具体的教学任务，保证教学任务的落实，确保教学质量。

2.2.3 丰富教学手段 思维、技能并重 针对医学发展日新月异的时代特点，以及学生在专科病房视野有限的问题，我们采取多种手段强化学生现有的临床思维与技术能力。以多样化的教学方法和手段，激发学生的兴趣和自主学习的热情。根据针灸学课程以临床操作为主的教学特点，开展具有创新理念的教学方法和模式的网络教学，充分利用针灸教研室针灸学BlackBroad网络教学平台。通过Blackboard教学平台，进行针灸学辅助教学，延伸实践教学，提高动手能力[8]。对学生采用个体化的培养方案，同时依托流派、名医工作室，传承中医自信，培养针灸特色人才，鼓励学生整理、挖掘岭南地区针灸流派、名家的学术思想，扩展课本外知识，以师带徒的方式，加强和传承中医自信，强化以针灸为主的临床思维体系，使学生在临床一体化教学中开拓视野，更直观、准确地掌握操作技能，培养有中医自信的针灸临床特色人才。

2.2.4 完善教学条件 理论、实践融合 临床一体化教学的开展，需要依托具有丰富的教学经验和综合实力的医院进行，如针灸教研室床边教学依托广东省中医院针灸科展开，广东省中医院针灸科先后获得“中国针灸学会针灸标准示范基地建设单位”“广东省高水平临床重点专科”等称号，并积极探索适应线上线下教学融合发展的教学新范式，加快智慧教室的建设，延伸教室学习空间，同时进一步加强名家手法影像记录工作，开展虚拟仿真实验室，保证学生能够长期直观地接触传统针灸操作手法，再结合临床教学中的实操，加快技能从练习到实际临床操作的进步。

2.2.5 建立监督体系 检验教学成果 临床一体化教学打破了时间和空间的限制，呈现出很大的不可预知性，对床边教学的质量监控带来了很大的压力和挑战。在临床一体化教学改革中，要逐步建立起稳定的床边教学信息搜集、整理、总结及反馈评价机制，将床边教学统一纳入学校整体的网上评教评学系统，各床边教学点的师生相互评价，促进床边教学质量的提高。建立床边教学督导听课制度，不定期安排学校督导专家至各床边教学点随机听课，及时了解、掌握临床课程的教学情况。开展床边教学专项检查工作，对床边教学各项环节进行全面深入的检查，并对检查中发现的问题及时反馈并督促整改。大力鼓励学生参与临床实践，通过实际诊疗的效果反馈，帮助学生准确验证自己的临床思维是否正确以及是否熟练掌握临床病种及诊疗技能。

2.3 一体化教学模式的应用 一体化教学基本教学过程：课前教师提出问题—学生查找资料—分组讨论—教师总结，给予更充分的时间与自主性，以问题为起点，综合交叉学科的专业知识，延伸学科理论至临床实践。将医院作为教学场所，强调在整个教学环节中理论和实践交替进行，学习理论同步接触实践，知识点掌握更加牢固，教学内容的安排更符合学生认知规律。针灸教研室符文彬教授作为主编、副主编参与编写国家“十二五”“十三五”针灸推拿学相关教材10部，秉承“继承与创新”的理念，以接近临床为导向，突出针灸临床诊治思维，坚持体现“三基”“五性”的原则，其中《临床针灸学》[9]教材中首次从明确疾病的诊断、加强病证的评估、重视经脉辨证、明确针灸治疗策略、治疗方案的制订等方面论述针灸临床诊治思维，为培养学生对临床病种的诊疗思维和提高临床技能发挥了重要作用。

广州中医药大学第二临床医学院针灸教研室以“以生为本，实践为重”为指导思想，以“厚基础、强能力、重思维、显特色”为人才培养方案特征，开展临床一体化教学改革，根据目前医学发展的趋势和疾病谱发展的现状梳理针灸学课程纳入教学计划的病种，并以照病种为主线，进行教学内容中西医并行的一体化编排。使案例式、讨论式、启发式等教学方法得以实施且逐步完善，将理论教学、临床见习、技能培训三者有机融合，互为补充。在临床思维引导中，中医思维与现代医学思维并行；在学科安排上，纳入主要的二级学科为必修课程，相对全面，并按照先桥梁课程后临床课程的逻辑顺序逐步开展。确定纳入病种后，依据疾病本身的特点等因素，进行分类教学形式安排，总论采取理论讲授为主的形式，常见病、多发病以床边教学+讨论的形式为主，少见病或疑难病以讨论为主的形式。每门课程教学编排有1/2以上的课时采用“床边教学+讨论”的形式授课，并将临床路径式教学法应用于针灸学带教，制定合理的教学方法，以期锻炼学生的自主学习能力、中西医临床思维能力，夯实基础，强化技能。除此之外，为培养学生的针灸临床思维及整体诊疗观念，将中医标准化的特色技术教学引入理论教学及床边教学+讨论环节，加强对学生中医针灸特色疗法的技能培训，使学生掌握针对计划病种的特色技术疗法。学生利用课余时间(晚上、节假日、周末)深入病房、门诊学习，巩固上课期间的教学内容和拓展课外教学内容。

针灸教研室由广东省教育厅资助，建立了特色针灸人才培养基地，定期举办流派及名医工作室针灸特色疗法演示及培训活动，让学生在名医示范下深入学习针灸技术操作细节，选拔部分资优学生，以口传心授的师带徒方式，让这些学生传承经典的老中医特色学术理论及特色针灸技术，以拓宽临床诊疗思路。除此以外，还通过教学理论研究与实践探索，完善“针灸学PBL网络教学平台”，进一步探讨PBL教学方法在临床教学中的应用，延伸教学空间，深化教学实践；承担了广东省高等医学院校临床教学改革课题“基于国家标准化的《针灸临床特色技术》”，大力推进智慧教学的建设，构建线上线下相结合的教学模式，提高学生的学习效率及自主学习能力。针灸学是一门操作性强的学科，在针灸学的教学中把理论教学、临床操作及诊疗教学有机结合才能满足实际临床针灸人才的培养需求，通过一体化教学改革的实施，国维班学生专业基础知识掌握得更加牢固，并培养了以疾病诊治为中心的发散思维和横向思维，提高了临床实际操作的能力。

3 一体化教学模式的优势

3.1 培养学习兴趣 提升学习能力 提高学生学习内驱力，变被动为主动是医学教育研究中最重要的课题[10]。一体化教学模式更强调临床实践综合能力的培养，理论授课结束后紧跟相应的见习带教内容，学生对讲授的知识可以实时操作，激发了学生的兴趣与和自主学习的热情，使学生的自主学习能力得到提升。

3.2 理论实践融合 提高学习效率 传统见习教学因与理论教学分离，学生进入临床后理论知识遗忘率高，带教老师需利用见习教学的宝贵时间帮学生复习理论知识。融合教学中，学生学习理论同步接触实践，不但知识点掌握牢固，也避免了不必要的重复，教学效率明显提高。

3.3 促进师生互动 加强交流合作 将医院作为教学场所，课前布置学习任务，学生提前自学相关疾病知识，再接触患者，提出问题，带教老师随即讲授理论知识，进行课堂讨论，强调在整个教学环节中理论和实践交替进行，学生在此过程中, 加强了交流，培养了团队协作精神和创新精神。

4 结语

学习针灸学的最终目的是建立临床针灸思维，培养实际操作能力，而一体化教学方法通过“课堂讲授—床边教学—临床见习—课堂讨论”等几个步骤，充分发挥学生的主动性和创造性，让学生快速掌握专业基础知识，培养以疾病诊治为中心的发散思维和横向思维，从而构建系统完整的临床针灸思维，进而提高临床实践综合能力。因此，在针灸学教学实践当中，临床“一体化教学”将为培养具备复杂知识结构、较强临床实践和临床思维能力的医学人才提供一条新途径。当然，由于该教学改革模式仍处于探索阶段，我们将继续完善各项教学改革举措，为未来培养更多拔尖的创新医学人才。