经方六经辨证治疗过敏性鼻炎临床体会*

丁娜娜 许二平 李益东 康丽杰 周恩惠

(1.河南中医药大学基础医学院，河南 郑州 450046；2.河南省仲景方药现代研究重点实验室，河南 郑州 450046；3.河南中医药大学中医药科学院，河南 郑州 450046)

过敏性鼻炎(Allergic rhinitis)又称变应性鼻炎，是以鼻黏膜病变为主的变态反应性疾病，常合并鼻窦炎、中耳炎及结膜炎等，对下呼吸道炎性疾病(如哮喘)的进展有着重要影响[1,2]。过敏性鼻炎患病率高且呈上升趋势，已成为国际关注的全球性疾病[3,4]，严重影响患者的正常生活。现代医学认为本病的发生与先天禀赋不足和后天接触空气中的尘螨、花粉、粉尘等因素有关[5]，通常的治疗措施即抗过敏疗法，效果显著，但停药后易复发。

中医学上虽然没有过敏性鼻炎这一病名记载，但根据其具体的临床症状，可将其归纳到“鼻鼽”“鼻渊”“脑漏”的范畴。中医临床认为，本病的病位主要在肺，也可涉及脾、肾等脏。病因多为感受外来邪气，体内热邪犯鼻，情志过极，体质虚弱等。主要临床表现以打喷嚏为主，伴有鼻塞、鼻痒、流清涕等。

东汉张仲景所著《伤寒杂病论》，开创了中医六经辨证的先河，也为过敏性鼻炎的治疗提供了新的思路，首辨阴阳，继辨归经，再辨方证，病位与病性相结合。过敏性鼻炎的六经辨证多为太阳阳明合病、少阳阳明合病、太阳太阴合病等，因此，在运用经方六经辨治过敏性鼻炎具有很大的临床优势。笔者从经方六经辨证的角度出发，运用六经辨证临床思路并结合自身的临床经验，探索经方治疗过敏性鼻炎的新思路。

1 过敏性鼻炎的六经辨证

1.1 太阳阳明合病 《伤寒论》中第63条：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。本条既有太阳表证未解，又有阳明内热已成，出现了汗出而喘的症状。麻黄与石膏相配伍使用，解在表之邪与清阳明之热并行。笔者常用处方为：生麻黄8 g，炒苦杏仁10 g，生石膏30 g，炙甘草6 g。若咳痰黄稠者，加鱼腥草、桔梗等；若咳喘严重者，加紫苏子、枇杷叶等。

1.2 太阳太阴合病 《伤寒论》中第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳……”，本条提示病机为外感寒邪，里有水饮。平素内有水饮的人，一旦感受外界的寒邪或者其他邪气，容易导致水饮激荡，而出现咳嗽、咳喘等症状。笔者常用处方为：生麻黄10 g，桂枝10 g，法半夏15 g，干姜10 g，细辛3 g，五味子10 g，生白芍15 g，炙甘草6 g。若痰量多，色白者，加紫菀、款冬花等；若气喘无力者，加黄芪、党参等。

1.3 少阳阳明合病 《伤寒论》第103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤……”，虽为太阳病，但其外有太阳表证，实为少阳太阳合病。需要和解少阳，兼以清解阳明并举，常用处方为：柴胡18 g，黄芩12 g，清半夏15 g，枳实10 g，生白芍15 g，生姜3片，大枣4枚。若大便干结者，加大黄、苏子等；若久病，内有瘀血者，合桂枝茯苓丸。

2 验案举隅

2.1 麻杏石甘汤案 张某，男，32岁。河南周口市人，初诊：2015年10月12日。主诉过敏性鼻炎3年余，平素体质差，易感冒，近几日因外出劳作后淋雨诱发鼻炎发作，发热37.2°C，鼻塞流清涕，少汗出，患者遂自行口服感冒清热颗粒、蒲地蓝口服液，虽热退，但仍鼻塞流涕，此时鼻涕已转黄，并伴有咽痛，患者遂来门诊要求中药治疗。

刻下症：咽痛、鼻塞流黄涕，少汗出，二便可，舌质淡、苔薄黄，脉浮滑小数，六经辨证为太阳阳明合病，给予麻杏石甘汤加减治疗。

生麻黄8 g，炒苦杏仁10 g，生石膏30 g，桔梗10 g，鱼腥草15 g，炙甘草6 g。3剂，水煎服300 mL，日1剂，早晚温服。

二诊：10月16日。患者服药后诸症均明显好转，现鼻涕已转清，且量少，咽痛已，由此可知患者内热已除，遂以桂枝汤加茯苓、白术、荆芥、防风，上方前后服药30余剂，患者鼻塞流涕症状消失，又嘱咐患者以玉屏风颗粒善后。后随访一年余，患者鼻炎未再发作。

按语：患者初得病时，发热，少汗出，鼻塞，流清涕，典型的太阳证，服用西医抗菌消炎药后，发热症状控制而中医证型仍未改变，刻下呈现咽痛，遇风邪加重，鼻塞流黄涕，少汗出，纳差等仍为太阳阳明合病征象。因此选用麻杏石甘汤为主方来解表清里，因流浊涕明显，使用鱼腥草加强清热的效果。二诊时，热象已消失，仅剩太阳表证，使用桂枝汤加茯苓等清除体内的表邪。

2.2 小青龙汤案 成某，女，18岁。大学生，初诊：2018年3月29日。主诉感冒症状持续半年余，终日鼻塞，时有流清水鼻涕，余无不适，患者经人介绍来门诊治疗。

刻下症：鼻塞、流涕，恶风，舌质淡、苔薄白润，脉滑细，六经辨证为太阳太阴合病，给予小青龙汤加减治疗。

生麻黄6 g，桂枝15 g，法半夏15 g，干姜10 g，细辛5 g，五味子(捣碎)10 g，炒白芍15 g，桔梗10 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服300 mL，日1剂，早晚温服。

二诊：4月10日。患者服药后，症状减轻，自觉轻松，遂上方减细辛为3 g，续服7剂。

三诊：4月21日。患者服药后，已无明显不适，遂以上方加减治疗2个月余，后随访半年，鼻塞症状未再发作。

按语：患者初诊时可见鼻塞、流涕、恶风等太阳表证的征象，也可见舌苔薄白润，脉滑细等太阴里证的征象。故判断患者为太阳太阴合病，使用小青龙汤加减解表散邪、温化水饮。二诊时，症状减轻，说明药证对应，继续使用上方。三诊时，症状基本消失，有其他的不适，在原方的基础上加减用药。

3 临床体会

现代医学认为过敏性鼻炎的发病机制与接触过敏原后，发生由IgE介导的介质 (主要是组胺) 释放有关,最终导致鼻黏膜出现非感染性炎性的表现[6]。中医认为，本病的发生与素体禀赋不足，又外感风寒、风热等邪气以及情志等因素导致内部脏腑功能失调有关。西医治疗本病，主要依据患者的体征，皮肤点刺试验，血清特异性IgE的检查等确诊[7]。使用抗组胺药、抗胆碱能药物，以及糖皮质激素类药物等治疗[8]，临床效果虽快，但由于药物不良反应大和治疗费用昂贵等问题，不适合作为长期诊疗的手段[9]。

中医诊断本病主要依靠患者的症状和舌脉等征象，运用经方六经辨证思维，先辨病位，后辨病性，辨别六经，再辨方证，以求得方证对应，可以起到缓解患者的症状，提高患者的免疫力的作用。中药治疗本病也具有更高的安全性，长远性以及可靠性[10]。