基于CiteSpace研究近30年肩周炎推拿治疗的可视化分析*

杨琪，王思凡，陈俊潞，李艳红

（河北中医学院第一附属医院，河北石家庄 050013）

肩周炎又称冻结肩，主因肩盂肱关节囊自发的慢性无菌性炎症使其发生粘连，导致受累的肩关节因剧烈疼痛而活动受限，尤以内旋、外旋为主（以肩关节各方向因剧烈疼痛而活动受限为主要表现，夜间痛重，严重影响患者生活）[1]，如肩被冰冻一般。“冻结肩”自Codman在1934年首次提出以来，历经80余年的探索研究，证实其为自限性疾病，自然病程平均可达到15～18个月[2-4]。本病虽可自愈，但仍有数据表明约11%的患者或多或少遗留一些问题，肩功能不能恢复如常[3,5]。

正因肩周炎影响患者的肩功能，而肩关节作为人体上肢最大、最灵活的关节，承载着人上肢主要的活动能力，因此对其研究多年来热度不减。本文对肩周炎的推拿治疗进行可视化分析，以便直观地展现此领域的历史进展与研究热点，争取对此领域提供研究方向。

1 资料与方法

1.1 数据采集以中国知网作为数据库，检索方式：（SU%='肩周炎'+'冻结肩'+'粘连性肩关节炎'+'五十肩'+'肩凝症'+'漏肩风'）AND（SU%='推拿'+'按摩'）；检索时间：自1992年1月1日至2021年12月12日。

1.2 数据处理（1）文献处理：经初步检索共获取2949条文献，将文献以NoteExpress（NE）格式转出，在NoteExpress 3.4软件中进行查重并删除英文文献、会议论文、科普文章、约稿文章、招生等，最终获取2222条文献。（2）关键词处理：将“推拿、推拿疗法、中医推拿、推拿按摩、按摩、按摩疗法、按摩治疗、推拿治疗、推拿术、传统推拿”；“肩周炎、肩关节周围炎、冻结肩、肩凝症、五十肩、漏肩风”；“针灸、针灸疗法、针灸治疗、温针灸、中医针灸”；“针灸推拿、针刺推拿”；“针刺、针刺疗法、针刺治疗”；“手法、手法推拿、手法按摩、手法治疗、推拿手法、手法治疗”；“小针刀、针刀”；“康复、康复技术、康复治疗”；“临床疗效、临床效果、治疗效果、效果、疗效、疗效观察”；“中药治疗、中药疗法”；“中医、中医药疗法、中医疗法、中医治疗”；“综合治疗、综合疗法”；“肩关节、肩关节功能”等意义相同的关键词进行合并处理。（3）机构处理：将同一机构的不同称谓、科室、学院，统一归为大学、医院。

1.3 数据分析 使用NE以Refworks格式导出文献信息，使用CiteSpace 5.8.R2软件进行关键词共现、聚类、时线、时区图及作者、机构合作图等可视化图谱，流程见图1。

图1 数据筛选流程图

2 结果

2.1 文献发表 纳入的2222篇相关文献，以年份作为衡量单位进行发文量统计，依图2可见此领域的发文量近30年间在波动中呈现整体上升趋势，2002～2007年发文量增长迅速，2007年发文量首次突破100篇，随后基本维持在100篇左右，未曾超越120篇。虽然每年度发文量呈现不同程度波动，但其在近年有增长趋势，但增长速度有所减缓，因2021年度尚未完结故而可忽略文献量影响。

图2 1992～2021年度文献发表数量图

2.2 关键词可视化

2.2.1 关键词共现 以上述文献制作关键词共现图谱，参数设置：时间切片1年，数据阈值选择g-index（K=8），以Pathfinder中Pruning the merged network方式进行图谱裁剪，共获取453个节点，521条连线，连线强度为0.0051，共获取38个出现频次高于9的关键词，详见图3。除却推拿、肩周炎，可见针灸、临床疗效、手法、临床观察、功能锻炼、综合治疗的节点面积较大即出现频次高，为主要的研究重点。在中介中心性方面（见表1），除检索词外当属颈椎病（0.96）、手法（0.61）为高，说明对这两者的研究集中且由此延伸的关键词也集中；应用突现功能可见临床疗效、临床研究、功能锻炼、综合治疗、针刺出现红色圆即突现关键词。图中拔罐与刮痧，小针刀与三角肌、肩关节与综合治疗虽然节点小但彼此之间连线较粗，说明两者间的关系紧密，即共同出现在同一篇文献中的基数大，其中拔罐与刮痧研究较新。关键词突现图中共有17个突现词（见图4），其中研究进展、康复、疼痛近5年内突现较高，从另一方面说明此3个关键词成为近5年的研究热门，临床疗效、针灸推拿、综述则从2014年至今一直保持突现，可见对其研究较多且热点未见明显消退，与图3结合来看可证明这3个关键词为研究重点；而肩关节及综合治疗曾作为重点研究时间较长，但如今随着其他热点的逐渐显现或因此方向投入研究过多，现在大部分研究者转移了研究重点与方向。

图4 17个关键词突现图

表1 38个关键词共现表

图3 关键词共现图

2.2.2 关键词聚类 以上图为基础进行关键词聚类分析，算法选择LLR方式，Q=0.8539，S=0.979，证明此聚类具有合理性，共获取18种聚类，详见图5。图中可见各聚类内部连线较粗，尤其#15筋结点、#11针灸推拿、#3肩关节、#14中药疗法、#6临床观察、#4临床研究、#7针刀明显，但聚类间连线较细，证明彼此间的联系不紧密，即聚类内部关键词的相似度高，聚类间存在联系。图中显示#15筋结点、#4临床研究、#9临床疗效、#16关节松动、#7针刀颜色更接近淡黄色，说明其研究较新，由于研究新故而其内关键词出现频次小，但彼此间关联性更强；其中#15筋结点聚类内部筋骨辨证、表面肌电、筋结点、关联性，连线粗说明彼此间联系紧密，作为研究热点共同出现率高；#9临床疗效中以临床疗效、穴位注射为高频关键词，穴位注射与封闭治疗联系紧密且研究较新，此聚类中多种治疗方案以临床疗效相连，证明临床疗效作为各种治疗方案的评估标准得到广泛的认可，并被临床的研究作为重点观察指标；#4临床研究中拔罐、刮痧、护理及运动疗法作为高频关键词以刮痧作为中心节点连通说明刮痧与其他疗法间关系密切，从侧面证实其他非药物疗法在临床中得到应用；#7针刀则通过三角肌、冈上肌、小针刀等与#2推拿手法、#3肩关节、#9临床疗效、#12治疗、#13中药外敷形成关系网络，说明针对肩关节的主要肌肉进行治疗是多种治疗方案的共同着手点。

图5 关键词聚类图

同时以聚类为基础结合其内部关键词，将聚类划分为7个类别（见表2），通过观察可知治疗手段主要包括外治法：推拿、针灸、理疗、中药外用；内治法：中药内服；以及两者结合的综合治疗，为治疗肩周炎的主要手段，临床观察中既包括诸多治疗方案，同时也将治疗结果的评判标准——疗效作为重点观察指标。

表2 关键词聚类整合表

在上述关键词条件下制作时线图，见图6。整体来看，#0推拿治疗、#1肩周炎研究中节点数量、连线数量多，且对此方面的研究基本呈现持续性；以时间为衡量指标（以时间为横坐标，纵向观察各个节点）可见疼痛期、康复期、疼痛评分、系统评价、筋结点、表面肌电、筋骨辨证、穴位按摩是近年研究热点，另有运动针法、浮针等热点针法的应用。#9临床疗效作为研究较新的热点持续性强，以临床疗效为起点，以疼痛评分、系统评价为终点，可见对肩周炎的治疗从开始的大量临床研究证实推拿等治疗的疗效，到如今对以往临床试验中积累的大量研究资料进行整理、总结，得出更高质量的研究资料。#15筋结点作为新兴的研究领域，虽然节点数量只展现3个，但与图5结合来看，此3个关键关联性强。

图6 关键词聚类时线图

2.3 机构可视化 整理得到的2222篇文献中出现颇多机构，将其以图谱方式展现，为展现机构间的联系故将参数设置：数据阈值选择g-index（K=50），时间切片为5年，共 获 取387个 节 点，53条 连 线，连 线 强 度 为0.0007，连线强度弱，说明机构间的合作关系弱。选取发文量大于4篇的机构，共有28所机构被纳入，详见表3、图7。整体观察，各机构散在分布且机构之间连线细，说明彼此间几乎无联系；而关系紧密的机构间多为大学与其相应附属医院，跨越附属关系机构间合作少见；图中以长春中医药大学与长春中医药大学附属医院、湖北中医药大学与湖北中医院、广西中医药大学与广西中医药大学第一附属医院为附属关系代表，并且根据颜色判断是近年在此领域发文较活跃的机构。据表3，可知发文量位居首位的分别为成都中医药大学、广西中医药大学、山东中医药大学、天津中医药大学第一附属医院，发文量均为9篇；以半衰期作为衡量标准可见大多数机构时限为5～6年，即说明机构发文以此时限衰减，从另一个方面反映出各机构发文持续性不佳，长此以往对此领域的研究甚至有中断趋势。

表3 发文量前28名机构表

续表

图7 机构合作图

2.4 作者可视化 文献的作者之间亦有合作关系，故将其在图谱中表现出来，参数设置：数据阈值选择g-index（K=50），时间切片为5年，共获取412个节点，187条连线，连线强度为0.0022，说明作者间的合作关系不紧密。展现发文量≥2篇的作者共170位，详见图8、表4，多呈零星散在分布，说明作者间对此领域的研究处于各自为政的阶段，尚未形成密切的合作关系。发文量≥3篇的作者共16位，将其罗列于表3中，图表相结合来看，可见高崇荣、戚志超、田明清，陈爱萍、徐澄、黄亮，周品、杨丹等共3个主要团队，其中以高崇荣等3人的小团队于2002年开始进行合作，但后续未见研究成果，陈爱萍等4人组成的团队于2013年进行合作属于较新团队，但团队内人员不足；而以周品、杨丹为代表的团队于2019年开始出现合作态势并在近3年内研发新的研究成果并以论文的形式展现出来，团队内人员量大且彼此间合作密切，彼此协作形成新的有活力的大团队在此领域中成为发文量最多、团队内部成员最多、团队研究成果最新的团队。整体来看，肩周炎的推拿治疗有大量的研究者投身其中，但大多数作者之间几乎无合作，两两合作的团队共6个，大于3位研究者的团队则是上述3个，表明此领域的研究者间合作关系疏远，高质量团队少，从侧面表明各研究者间有较大的合作潜能待开发。从时间上观察，早年间对此领域研究者尚未形成合作关系，近15年间逐步形成了上述3个合作团队，并于近5年间以周品、杨丹为代表的团队成果显著，肩周炎的推拿治疗自1992年至2021年间前20年作者各自研究无明显合作关系，但近10年合作网络逐渐形成，说明对此领域的研究逐渐成熟并有更大研究潜力待发掘。

表4 发文量前16名作者表

图8 作者合作图

3 讨论

应用CiteSpace软件对1992～2021年间推拿治疗肩周炎的文献进行可视化分析，研究的目的在于由直观明了的手段展现近30年此领域文章发表年度分布、作者间合作网络、机构间合作网络、主要研究内容及方向等，综合多方面资料对治疗手段、治疗理念、研究方法3个方面进行分析。

3.1 治疗手段 肩关节由肩胛骨、肱骨、锁骨及附着其上的肌肉、韧带及关节囊共同组成，主要肌肉有三角肌、冈上肌、冈下肌、斜方肌、背阔肌、肩胛提肌、菱形肌；中医经络理论中手阳明大肠经、手少阳三焦经、手太阳小肠经及手太阳经筋、手阳明经筋、手少阳经筋均走行肩部；以上生理学基础与中医理论为肩周炎的治疗提供了理论支撑。肩周炎的病理改变主要是肩关节肌肉痉挛与组织粘连[6]，因此治疗在于解除痉挛与松解粘连，治疗手段有单纯的推拿，后延伸出多种推拿手法，随即推拿与针刺、灸法、中药、拔罐、刮痧等多种传统治疗手段相结合，随着时代与科技的进步超声波[7]、超短波[8]、中频电疗、高频疗法[9]、手术[10]等治疗方法层出不穷，让治疗方法的选择从单一手段逐渐演变成以推拿为主要手段的综合治疗[11-12]。

3.2 治疗理念 基于组织学理念，肩周肌肉、韧带及神经组织在多种因素下粘连，患者因疼痛而惧怕活动，造成活动受限。治疗理念在于恢复患肩的功能，最初的“被动活动”即推拿等治疗被动活动肩关节，强制增加患部活动范围；随康复理念的引入[13]，“主动运动”更为广大人群接受，即通过患者自身克服疼痛主动活动患肩，进行肩关节的功能训练[14]，以期恢复其功能。在主、被动的治疗理念的双重治疗下，能更好地解决病患，解除患者痛苦，恢复肩关节功能，尽早康复。

3.3 研究方法 虽然在大量文献的支持下肩周炎的治疗取得了诸多成效，但根据图9、图10可见，1646项研究中1～50的样本364项占比22%，50～100的样本747项占比46%；而样本量≥100的研究占32%，其中包含系统评价与Meta分析[15-16]；由此可知，此领域的研究虽多但因样本量偏少，其文献质量不高，故缺乏高质量的临床研究是此领域研究的主要不足之处。综合多种可视化图谱，此领域内的机构、作者零星散布，彼此间合作不足，使得相关文献数量发表不足，需要加强合作；推拿虽为常见治疗手段但因其流派众多，各流派应用琳琅满目的手法[17-21]，使得推拿手法成为诸多研究者的研究方向，各项临床研究中也证明其疗效，再证明其效果的研究则意义与价值不大，并略显繁杂，各个手法间的异同也可成为一个研究的方向，有待发展。

图9 文献样本量柱状图

图10 文献样本量饼状图

4 展望

本文对近30年中国知网中的文献进行梳理，以知识图谱的方式展现推拿技术在治疗肩周炎方向上的研究进展与发展趋势。推拿的研究虽然前期存在近20年的缓慢发展期，但一直呈现持续性，并在近几年的研究逐渐增加，可见在未来会是研究的热门，推拿与其他传统疗法及现代理疗技术相结合有研究的潜力，主动、被动运动的结合在临床中也有着巨大的价值。对于治疗疗效的评估最主要在于疼痛程度、关节活动度，另有生活质量、肩关节功能。此外，大样本高质量的临床研究会成为热点，整合既往临床资料的数据挖掘与系统评价也会发展为热门方向。