胆总管十二指肠瘘的研究进展

魏长利 陈建勇

胆总管十二指肠瘘（CDF）是胆总管与十二指肠之间的病理性通道，多由胆石症或慢性胆囊炎引起，部分因医源性损伤所致，少数因胆、胰、十二指肠肿瘤或消化性溃疡等引起[1]。腹部彩色B超、CT、MRI或磁共振胰胆管造影术（MRCP）不易发现CDF，而多由经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）或外科手术探查发现，其诊断难度较大，诊断率不高[2]，特别是对于年轻医生而言是较大的挑战。国内外关于CDF的研究报道较少，多为病例报告。本文就CDF的流行病学、病因、临床表现、诊断和治疗等方面的研究进展作一综述，以期为临床医生提供参考。

1 流行病学与病因

CDF于1840年被首次报道，目前全球范围内CDF的发病率不高，为散发病例。根据《中国胆瘘消化内镜诊治专家共识（2020，北京）》[3]，CDF约占胆内瘘的2%～5%。一项中国的研究回顾性分析了1983年至2014年间报道的中国大陆人群中的728例CDF患者，年龄为18～82岁，平均年龄为48.90岁；其中57.14%的CDF患者为女性，平均年龄为57.30岁；最多见的原因为胆石症（78.71%），其余病因依次为医源性损伤（9.20%）、自发性（8.93%）、邻近器官肿瘤（3.58%）、穿透性消化性溃疡（3.16%）、腹腔结核（0.27%）等[2]。一项印度的研究统计了2000年至2014年间2 430例接受ERCP的患者，共诊断21例CDF患者，患者的平均年龄为（66.60±2.20）岁，男性与女性的比例为12∶9；最多见的病因为胆石症，其余病因依次为开腹或腹腔镜下胆囊切除术后并发症、消化性溃疡、邻近器官肿瘤，而自发性和胰腺炎病因较少见[4]。

由于亚洲人群的胆管结石发病率较欧洲人群高，故胆内瘘在亚洲人群中以CDF多见，在欧洲人群中以胆囊十二指肠瘘多见[5]。《胆石症中西医结合诊疗共识意见（2017年）》[6]中指出，在中国，成人胆石症发病率为10%～15%，女性多于男性（2.5∶1），好发于40～60岁人群，随着人口老龄化、饮食结构的改变，胆石症发病率呈升高趋势。日本的《2016年胆石症循证临床实践指南》[7]中也指出，胆石症的发病率随着人们饮食习惯的改变而呈升高趋势。由于CDF的较常见病因是胆石症，故CDF发病率也随着胆石症发病率的升高而呈一定的升高趋势。消化性溃疡在CDF的病因中较常见，80%以上的消化性溃疡由幽门螺杆菌（Hp）感染引起[8]。随着Hp根除治疗的广泛应用，消化性溃疡的发病率得到了控制[9]。质子泵抑制剂（PPI）对消化性溃疡的疗效显著，其研发和广泛应用使消化性溃疡得到了缓解[10]。医源性胆道损伤多由肝、胆、胰手术所致，随着手术技术的日益精准，此类并发症也得到了预防。

胆总管的解剖结构有2个生理性狭窄部位，其一是胆总管移行入十二指肠的交界处，另一个是十二指肠乳头处，结石易嵌顿于狭窄部位，由于结石的长期压迫及慢性炎性反应的反复刺激，或是由于邻近器官肿瘤的长期压迫，会导致胆管壁受损形成瘘[11]，故胆总管结石、慢性胆囊炎、邻近器官肿瘤压迫为较常见的CDF病因。另有研究报道CDF的常见病因为十二指肠球部溃疡，较大溃疡的炎性反应较严重，导致其穿透十二指肠壁，与后方的胆总管形成瘘管[12]。此外，还有研究报道CDF的医源性损伤病因是外科手术或ERCP导致胆总管损伤而形成瘘管。纪晓丹等[13]报道了1例患者，因肝移植手术导致胆道损伤而形成CDF。ERCP也会增高CDF的风险[14]。还有一些罕见的CDF病因，如十二指肠憩室、十二指肠结核和炎症性肠病等。

2 分型

目前CDF的分型多采用Ikeda分型或龚建平分型。Ikeda等[1]根据瘘管的位置将CDF分为2型：Ⅰ型位于十二指肠乳头的纵向褶皱处，Ⅱ型位于十二指肠球部的后壁处。龚建平等[15]将CDF分为3种类型：A型的瘘口距离十二指肠乳头≥2 cm，B型的瘘口距离十二指肠乳头＜2 cm，C型又称为胆总管十二指肠旁瘘（PCDF），其瘘口位于十二指肠乳头褶皱处。CDF的分型对于临床诊治具有重要的价值，瘘口位置有助于判断CDF的病因。

3 临床表现

CDF缺乏特异性临床症状，较常见的症状是发热、黄疸、右上腹痛，即急性胆管炎的Charcot三联征表现，其他症状还包括恶心、呕吐、腹胀等，有一部分患者无明显症状[11]。如CDF的诊断和治疗不及时，可出现反复胆道感染的症状。Sreekumar等[16]报道了1例表现为上消化道出血的CDF患者。Cao等[17]报道了1例仅表现为慢性咳嗽的CDF患者，经过治疗CDF后咳嗽症状消失。Misra等[18]报道了1例卵巢转移癌导致的CDF患者，以下腹部坠胀感、腹部包块、贫血等卵巢癌症状为主。随着检查设备的升级及诊疗经验的积累，越来越多的非典型CDF病例被确诊，其症状多种多样。综上所述，CDF缺乏典型表现，其症状多与病因有关。

4 诊断

CDF的确诊方法主要是ERCP或外科手术探查，实验室和影像学检查有一定的辅助诊断作用。Akaydin等[4]分析了CDF患者的异常生物化学检测结果，表现为白细胞计数轻度升高，ALT和AST水平升高为正常值的2～3倍，胆红素水平轻度升高，GGT和碱性磷酸酶（ALP）水平明显升高，CA19-9水平升高为正常值2～3倍。刘军等[19]的研究结果显示，CDF患者多有ALT、AST及胆红素水平升高、CA19-9水平轻度升高。综上所述，CDF的实验室检查结果无特异性，白细胞计数、肝功能指标、CA19-9水平呈轻度异常，若为胆石症病因可表现为梗阻性黄疸，对诊断具有辅助作用。Wu等[2]的研究纳入了728例CDF患者，结果显示其确诊方法为ERCP（65.25%）、外科手术（23.21%）、X线钡餐检查（4.40%）、T管胆管造影术（3.43%）、MRCP（1.79%）、胃镜或十二指肠镜（1.37%）、尸检（0.14%）。

彩色B超、X线钡餐检查、CT为无创性检查。彩色B超可见胆总管壁模糊不清，胆总管扩张，内可见疏松回声团，偶可见胆道内积气，但难以显示瘘口，无法在术前确诊[20]。彩色B超对CDF的诊断价值不高，目前临床上应用较少。X线钡餐检查可见十二指肠内有造影剂通过不规则瘘管向胆总管内流，若有胆管结石可见类圆形充盈缺损区，且可随体位改变；若有十二指肠球部溃疡，可见十二指肠球部外凸龛影，“激惹征”明显[21]。X线钡餐检查的诊断率也偏低，现临床上较少用于诊断CDF。多层螺旋CT对CDF的诊断价值较彩色B超和X线钡餐检查高，但诊断率仍偏低。CT可见胆总管扩张，内有高密度结石影，甚至可见胆总管与十二指肠之间的异常通道，部分患者可见胆道积气征[22]。MRI与MRCP的影像学表现与CT相似，但诊断率较CT有所升高。消化内镜（胃镜或十二指肠镜）检查可见十二指肠壁有瘘口，瘘口内有黄绿色胆汁流出[3,23]。ERCP对CDF的诊断价值较高，其诊断率为65%[2]。ERCP检查时，造影剂可显示胆总管与十二指肠之间的异常通道。外科手术探查对CDF的诊断价值也较高，术中可观察瘘管的具体情况。因此，目前确诊CDF多采用ERCP或外科手术探查，首选ERCP。此外，有部分无症状CDF患者在健康体检行胃镜检查中意外发现了瘘口，且有胆汁流出，从而确诊。

5 治疗

CDF的治疗原则是去除病因，切除瘘管，修补瘘口，治疗并发症。目前主要根据瘘口直径及胆总管内径决定治疗方式，遵循的细则为：若瘘口直径＞1 cm、胆总管内径＞2 cm，建议外科手术治疗；若瘘口直径为0.5～1.0 cm、胆总管内径＞1.2 cm，可选择外科手术或ERCP治疗；若瘘口直径＜0.5 cm且无并发症，可尝试保守治疗[24]。随着内镜下微创及介入技术的发展，越来越多有经验的医生应用ERCP治疗CDF，其创伤较小、费用较低且疗效较好，患者也倾向于选择内镜下治疗方式。

在CDF的外科手术治疗方面，相较于传统开腹手术，目前更多选择腹腔镜下手术方式，其创伤较小。对瘘口直径＞1 cm且胆总管内径＞2 cm的患者进行外科手术治疗时，常选择横断胆总管的胆肠吻合术，直接切除瘘管，术后给予胃肠减压、抑酸、保护胃黏膜和抗炎等治疗。若手术探查发现患者的胆总管及瘘口存在炎性反应，水肿较严重，则需先行抗炎治疗，待炎性反应和水肿减轻或消退后再行二期手术[25]。对于瘘口直径＞0.5 cm、胆总管内径＞1.2 cm伴有胆管结石的患者，可选择胆总管探查取石＋T管引流术，也可选择ERCP下行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）＋引流术[19]。

ERCP不仅是CDF的诊断方法，还可用于治疗。ERCP可通过造影剂观察瘘管位置，若为胆石症所致则可选择内镜下取石术，内镜医生可根据造影结果选择行单纯EST还是行内镜下鼻胆管引流术（ENBD）或胆管支架引流术（ERBD），根据结石大小酌情行取石术[26]。常规ERCP经十二指肠乳头进行插管造影，CDF治疗可从瘘口进行插管。有研究结果显示，经CDF瘘口插管至胆管的成功率为100%，治疗成功率为92.9%，术后并发症较少且疗效较好，经瘘口插管还可降低ERCP术后急性胰腺炎的发病率[27]。Cho等[28]的研究结果也显示，ERCP下行EST＋取石术治疗CDF的成功率为94.3%。对于难以耐受外科手术的CDF患者，可应用ERCP治疗，放置鼻胆管引流，内镜下以钛夹夹闭瘘口，促进CDF愈合，从而避免了外科手术[13]。《中国胆瘘消化内镜诊治专家共识（2020，北京）》[3]也肯定了ERCP治疗CDF的价值。

保守治疗一般适用于症状较轻且瘘口直径较小的CDF患者，或者在检查中意外发现瘘口，多由十二指肠球部溃疡引起的患者[11,29]。经Hp根除治疗和抑酸剂治疗，溃疡愈合后瘘口多数可自愈，若出现胆道感染症状，则给予抗炎治疗，推荐应用第三代头孢或喹诺酮类药物[30]。Chaouch等[31]报道了1例由十二指肠球部溃疡导致的CDF患者，经药物保守治疗后，复查胃镜显示瘘口闭合，随访患者无异常情况发生。部分慢性胆囊炎患者因长期炎性反应导致胆管壁破坏，瘘管形成，但多数形成胆囊十二指肠瘘，少数形成CDF，对此类患者也可尝试抗炎保守治疗[32]。

6 结语与展望

CDF的发病率不高，多由于胆石症、消化性溃疡、邻近器官肿瘤压迫及医源性损伤等引起，其临床表现无特异性，多数表现为右上腹痛、黄疸、发热等。目前CDF多通过ERCP或外科手术探查确诊，首选ERCP。CDF的治疗以外科手术或ERCP为主，部分患者可选择药物保守治疗。随着内镜技术的发展，内镜医生的操作技术也越来越成熟，因其创伤较小、安全性较高，故越来越多的患者选择应用ERCP治疗，但目前ERCP的治疗适应证是否会放宽尚不清楚。目前CDF尚无相关诊治指南，有待今后研究进一步探讨，以加深对该疾病的了解，并规范诊治流程和标准。