血乳酸及乳酸清除率与多发伤失血性休克患者急性肾损伤的关系

晁晟 贾磊 熊建斌 黄专专 张宜杰 牛玉林

(贵州医科大学附属医院，贵州 贵阳 550001)

急性肾损伤(AKI)是多发伤失血性休克患者常见并发症，可引起排尿减少或不排尿、下肢浮肿等症状，若未及时发现并治疗，还会导致高钾血症、代谢性酸中毒等严重症状，促进病情恶化，增加患者病死风险〔1〕。因此，临床需寻找与多发伤失血性休克患者AKI发生有关的指标，并及时采取有效措施进行预防。汤文君〔2〕报道，多发伤失血性休克患者由于出血量较多，容易导致肾脏组织因灌注量不足出现缺血、缺氧性损伤，进而导致机体肾功能短时间内快速减退形成AKI，且肾脏组织缺血、缺氧程度越严重，AKI发生风险越大。血乳酸是机体糖代谢中间产物，当外周组织严重缺氧时，可导致乳酸水平异常升高〔3〕。而乳酸清除率为一段时间内机体对乳酸的清除能力，可反映组织细胞血液灌注及氧合改善情况〔4〕。结合上述推测血乳酸及乳酸清除率可能与多发伤失血性休克患者AKI的发生有关。本研究拟分析多发伤失血性休克患者血乳酸与乳酸清除率水平及其与患者AKI发生的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集2016年5月至2021年5月贵州医科大学附属医院收治的109例多发伤失血性休克患者临床资料，其中男85例，女24例；年龄47～69岁，平均(58.60±2.53)岁。纳入标准：①患者在同一致伤因素作用下，存在两处或以上脏器或解剖部位损伤，且至少有一处损伤可危及生命；②失血性休克符合《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识》〔5〕中相关规定，且经实验室指标、全身电子计算机断层扫描、彩超等检查确诊；③创伤前凝血功能正常；④病历资料完整。排除标准：①合并动脉瘤、心力衰竭、肺动脉高压等心血管疾病；②创伤前存在慢性肾衰竭；③心源性休克、过敏性休克、梗阻性休克等其他类型休克。

1.2治疗方法 患者入院后均进行抢救，积极控制出血，建立静脉通道，给予乳酸钠林格注射液(四川美大康佳乐药业有限公司，国药准字H20043897，规格：500 ml)、高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液(上海长征富民金山制药有限公司，国药准字H20070287，规格：100 ml)补充血容量；然后根据患者具体情况开通绿色通道进行手术治疗，术后给予相应的生命支持治疗。

1.3AKI判定方法 参照《内科学(第9版)》〔6〕中相关内容评估患者入院1 w内AKI发生情况，患者48 h内血清肌酐上升≥0.3 mg/dl；已知或假定肾功能损害发生在7 d内，血清肌酐上升至基础值的1.5倍及以上；尿量<0.5 ml/(kg·h)，持续6 h。符合上述情形之一者即可判定为AKI。将发生AKI者纳入AKI组，未发生AKI者纳入非AKI组。

1.4基线资料采集方法 设计基线资料采集表，查阅病历，统计患者相关资料，主要包括：年龄、性别、致伤原因(车祸伤、高处坠落伤、刀伤、重物压伤)、致伤部位(四肢骨折及脊髓损伤、颅脑损伤、腹腔损伤、胸腔损伤)、受伤至入院时间、入院时损伤严重程度〔患者入院时，采用创伤严重度评分(ISS)〔7〕评估，量表总分1～75分，分数越高，表明损伤程度越严重〕。

1.5血乳酸及乳酸清除率测定方法 分别于患者入院时及入院后6 h，采集股动脉血3 ml，采用乳酸氧化酶法测定血乳酸水平，试剂盒选自宁波瑞源生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明进行操作。乳酸清除率=(入院时血乳酸值-入院后6 h血乳酸值)/入院时血乳酸值×100%。

1.6统计学方法 采用SPSS25.0软件进行t检验、Mann-WhitneyU检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组基线资料、血乳酸及乳酸清除率比较 AKI组入院时及入院后6 h血乳酸水平高于非AKI组，乳酸清除率低于非AKI组，差异有统计学意义(P<0.001)；组间其他资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料、血乳酸及乳酸清除率比较

2.2血乳酸及乳酸清除率与多发伤失血性休克患者AKI关系的Logistic回归分析 将多发伤失血性休克患者AKI发生情况作为因变量(“1”=发生，“0”=未发生)，将表1中比较差异有统计学意义的变量纳入作为自变量(均为连续变量)，经Logistic回归分析显示，入院时及入院后6 h血乳酸高表达是多发伤失血性休克患者AKI发生的危险因子(OR>1，P<0.05)，乳酸清除率高是多发伤失血性休克患者AKI发生的保护因子(OR<1，P<0.05)。见表2。

表2 血乳酸及乳酸清除率与多发伤失血性休克患者AKI关系的Logistic回归分析结果

3 讨 论

多发伤失血性休克可使机体出现严重应激反应，且会导致患者肾脏组织血容量不足，引起肾组织缺血、缺氧性损伤；此外，复苏过程中若复苏不足可能会进一步加重肾脏缺血、缺氧性损伤程度，从而引起AKI，加重患者病情，不利于疾病转归〔8〕。罗欣民等〔9〕报道，多发伤患者AKI发生率约为28.56%。本研究AKI发生率较高。可见积极寻找与多发伤失血性休克患者AKI发生相关的指标十分必要。

血乳酸是监测和评估休克患者全身氧代谢和组织灌注的敏感指标，在机体缺氧情况下，葡萄糖的有氧代谢受限，三羧酸循环受阻，葡萄糖生成的丙酮酸会于乳酸脱氢酶的作用被大量还原为乳酸，从而导致乳酸水平急剧上升〔10〕。乳酸清除率可动态反映机体血乳酸水平变化情况，当组织细胞缺氧或灌注不足状况改善后，其水平会显著升高〔11〕。而多发伤失血性休克患者组织细胞血液灌注及缺氧情况又与AKI的发生密切相关。因此推测血乳酸、乳酸清除率可能与多发伤失血性休克患者AKI的发生具有一定关系。

本研究结果初步推测血乳酸水平、乳酸清除率与多发伤失血性休克患者AKI发生有关，且经Logistic回归分析进一步证实。分析原因可能为正常情况下，人体的组织代谢为有氧代谢，脂肪、糖、蛋白质均通过三羧酸循环的有氧代谢生成二氧化碳、水及能量〔12〕；而多发伤失血性休克患者由于失血较多，组织血容量较低，血液携氧能力下降，会导致组织细胞缺氧程度较重，导致脂肪、糖及蛋白质只能通过无氧酵解生成能量物质，并产生酮体及乳酸，造成机体血乳酸水平急剧上升，且组织细胞缺血、缺氧程度越重，血乳酸水平越高〔13，14〕。因此，当机体血乳酸高表达时提示组织细胞血液灌注及氧供不足，可能会导致肾脏组织因缺血、缺氧出现坏死，引起肾功能短时间内急剧衰退，诱发AKI。此外，血乳酸高表达还会导致机体出现乳酸中毒，促进疾病恶化，进一步降低全身血液灌注状态，促进乳酸生成，从而形成恶性循环，加重肾脏低灌注及组织细胞缺血、缺氧性损伤程度，进而增加患者AKI发生风险〔15〕。毛自若等〔16〕报道，作为反映全身组织细胞灌注状态的指标，血乳酸浓度升高表明机体有效循环血量急剧减少，肾组织缺血缺氧性损伤风险较大，因此AKI发生风险较大。由此可见，血乳酸水平与多发伤失血性休克患者AKI的发生具有密切关系。乳酸清除率可反映机体在一段时间内血乳酸水平变化的速率，其水平取决于肝脏及肾脏的代谢率〔17〕。当乳酸清除率低表达时，表明患者肾小球滤过率较低，肾功能可能存在一定损伤，AKI发生风险较高。其次，乳酸清除率低表达表明患者伤情未得到有效控制，机体在一段时间内组织细胞灌注及氧合未能得到有效改善，肾脏仍处于缺氧状态，可能会造成肾组织细胞缺血、缺氧性损伤持续进行，从而导致肾功能不断下降，增加AKI发生风险〔18〕。此外，乳酸清除率低表达还可能会使机体长期处于高血乳酸状态，引起乳酸中毒，加重患者病情，引起多脏器功能障碍综合征，从而增加患者AKI发生风险。由此建议临床密切监测机体血乳酸水平及乳酸清除率，并及时采取干预措施，可能对预测多发伤失血性休克患者AKI发生风险具有积极意义。本研究也存在一定局限性，如未分析多发伤失血性休克患者AKI严重程度与血乳酸及乳酸清除率的关系，今后还需纳入多中心样本量进行进一步研究分析。