单侧PKP手术治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折远期疗效及对血清leptin、IL-6、TNF-α的影响

何文野 潘俊

(苏州大学附属第一医院骨科，江苏 苏州 215000)

骨质疏松椎体压缩性骨折(OVCF)是由骨质疏松引起，易发于老年，因骨量和骨强度降低、骨脆性增强致轻微损伤即可引发脆性骨折风险，骨折后愈合缓慢，疼痛难忍，并常伴心血管及呼吸系统等合并疾病〔1〕，生活质量严重降低。开放内固定手术创伤较大，且患者术后卧床时间较长，加重疾病症状，诱发泌尿道感染和呼吸系统并发症等风险〔2〕。经皮椎体后凸成形术(PKP)治疗OVCF并具顽固疼痛效果显著，是其最佳手术选择。瘦素(leptin)对骨量和体重具有重要作用，leptin升高抑制成骨活性，降低骨量和其活性降解〔3〕。OVCF在外伤及手术作用下，机体创伤反应产生大量细胞因子，白细胞介素(IL)-6和肿瘤坏死因子(TNF)-α等大量炎症因子释放，引起内环境、免疫功能、血流动力学等异常，了解OVCF术前及术后炎症因子的变化规律，为临床术后预后治疗提供参考。本研究拟探析单侧PKP和双侧PKP对OVCF的远期疗效及对血清leptin、IL-6、TNF-α的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年8月至2020年8月苏州大学附属第一医院收治的老年OVCF患者60例，均采用全麻PKP治疗。纳入标准：①磁共振成像(MRI)诊断、CT检查、X线片显示诊断为OVCF，椎体呈双凹或楔形变，具有基本完整的椎体后壁，椎管占位不明显，信号显示为新鲜骨折；②年龄≥60岁，无神经压迫体征，病程3个月内腰背或外伤疼痛、叩压痛症状；③骨密度≤-2.5 SD；④保守治疗病状未得缓解。排除标准：①对手术检查有禁忌者，手术不耐受者，认知能力差者；②有出血倾向，脊柱或局部感染，碘伏过敏，椎体肿瘤、脊柱结核、强直性脊柱炎等非OVCF患者；③椎弓根骨折，椎体压缩骨折超75%者；④椎管内有游离骨片者。将患者分为单侧组和双侧组，其中单侧组28例，男8例，女20例，年龄60～88岁，平均(75.91±5.29)岁，骨折椎体节段：T11 4例，T12 5列，L1 5例，L2 6例，L3 3例，L4 5例，单节段骨折21例，双节段骨折5例，三节段骨折2例，术前视觉模拟评分(VAS)5～10分，平均(7.86±1.18)分，术前椎体前缘高度10～17 mm，平均(13.94±3.02)mm，伤椎Cobb角21°～33°，平均(28.59±3.34)°；双侧组32例，男9例，女23例，年龄61～86岁，平均(74.22±5.32)岁，骨折椎体节段：T11 5例，T12 5列，L1 6例，L2 7例，L3 4例，L4 5例，单节段骨折24例，双节段骨折6例，三节段骨折2例，术前VAS评分5～10分，平均(7.97±1.24)分，术前椎体前缘高度11～17 mm，平均(13.81±3.29)mm，伤椎Cobb角20°～32°，平均(29.12±3.46)°。

1.2方法 所有患者手术取俯卧位，在C型臂X线机了解患者伤椎情况，定位两侧椎弓根方位，调整患者体位及球管角度，得到最满意的透视影像，常规消毒，全麻，根据透视结果标记椎弓根外上缘为进针点，并分别标记左侧10点钟及右侧2点钟位置。单侧组行经单侧椎弓根入路，于穿刺点作小切口(5 mm)，并在套管针透视下，经皮椎弓根穿刺穿入椎体，穿刺进入正位上穿骨皮质2～3 mm处时，观察侧位后，轻压穿刺针尾端并固定，取出内芯，建立工作通道；精细骨钻进入工作通道中，到达距患者椎体前壁2～3 mm位置，将骨钻拔除，放置扩张球囊，球囊到达终板时取出，导针探查椎体内情况并取样活检，确定位置无误后，连接压力注射装置，于C型臂X线机监视下，用推杆低压注入Ⅲ型丙烯酸树脂骨水泥(PMMA)，充实满意时停止，缝合伤口，外敷无菌敷料。双侧组操作同单侧组，操作完一侧后在对侧进行相同操作。术后常规抗感染治疗，12 h内静躺，并持续抗骨质疏松药物治疗不低于1年，所有患者术后1 w、3个月和2年复查。

1.3观察指标 ①比较两组手术时间及透视次数、骨水泥渗漏率、骨水泥用量、住院时间；②于术前和术后1 w、3个月和2年时，采用VAS评价疼痛程度〔4〕：采用一条10 cm活动性标尺，两端各为0和10，0分表示无痛感，10分表示剧烈疼痛难忍，分值越低疼痛越弱；③于术前和术后1 w、3个月和2年时，采用Oswsetry功能障碍指数(ODI)〔5〕评估患者腰椎功能障碍程度，包含疼痛程度、提物、生活自理能力、步行、坐位等，计分越高功能障碍程度越严重；④于术前和术后1 w、3个月和2年时，测定患者伤椎椎体前缘高度及Cobb角度；⑤检测血清leptin、IL-6、TNF-α水平，于术前和术后1 d、1 w和2 w时晨起空腹抽取外周血5 ml，低温离心静置，分离血清-70℃留存备检，检测前将血清于4℃冰箱融化，酶联免疫吸附试验测定血清leptin、IL-6、TNF-α水平，严格按照试剂盒操作流程测定。

1.4统计学处理 采用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术效果比较 单侧组手术时间及透视次数少于双侧组，差异有统计学意义(P<0.001)，单侧组住院时间、骨水泥用量均低于双侧组，但差异无统计学意义(P>0.05)，术后X线透视显示，两组骨水泥渗漏率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组手术时间及透视次数、骨水泥用量、骨水泥渗漏率、住院时间对比

2.2两组手术疗效比较 两组术后1 w、3个月和2年VAS、ODI评分均较术前明显降低(P<0.05)，但两组术前及术后差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组手术前后VAS和ODI评分比较分)

2.3两组术前和术后伤椎椎体前缘高度和Cobb角比较 两组术前和术后1 w、3个月和2年伤椎椎体前缘高度及Cobb角差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组术前和术后伤椎椎体前缘高度和Cobb角对比

2.4两组术前和术后血清leptin、IL-6、TNF-α水平比较 两组术后leptin水平明显低于术前，并随时间延长，leptin水平越低(P<0.05)，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后1 d、1 w IL-6和TNF-α水平明显高于术前(P<0.05)，两组术后各时点差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组术前和术后血清leptin、IL-6、TNF-α水平比较

3 讨 论

老年人群因自身代谢及脏器功能衰减，内分泌紊乱，自身合成维生素D减少，钙吸收减弱，使骨代谢及骨量异常变化，成为骨质疏松的高发群体〔6〕。骨质疏松可改变骨组织微结构，矿物质缺失，增强骨脆性，加剧骨折风险，胸腰椎是最受累及的部位〔7〕。椎体压缩性骨折后，患者腹部受压，身高降低，胸廓畸形，驼背，影响心肺功能、起坐、翻身、行走等，伴随腰背部或全身疼痛，脊柱变形甚至残疾，活动受限生活质量降低〔8〕。传统手术治疗创伤性大，老年患者较难接受，保守治疗对减轻患者疼痛、纠正脊柱侧弯等症状疗效不佳，PKP作为微创手术，创伤性小，研究证实〔9，10〕，PKP具有确实可靠并高效的止痛作用，可使疼痛减缓70%～95%，有效避免伤椎的进一步塌陷及压缩。经椎弓根入路实施PKP最为常用，对单侧还是双侧入路疗效更佳仍有争议。文献报道〔11〕，双侧入路后骨水泥更能均匀分布，固定更牢，单侧应力承重不均，更容易渗漏甚至向一侧倾斜。也有研究认为〔12〕，单侧入路推注骨水泥时越过中线扩散至对侧，与双侧入路获得一样的抗压效果，椎体稳定且不会侧弯。本研究结果提示，单侧和双侧入路手术方式效果相当，为减少患者X射线透视次数而言，单侧入路PKP更优于双侧。同时，本研究发现，单侧、双侧入路PKP术后VAS和ODI均改善，两组均得到满意疗效，对疼痛和ODI功能改善并无明显差异。文献报道〔13，14〕，单侧入路PKP后，椎体高度及Cobb角均改善，需确保针尖越过或非常接近椎体中线，以有助于骨水泥分布至对侧，提示单侧和双侧组术后椎体高度均明显升高，Cobb角得以纠正，另外提示两组注入骨水泥后临床效果均不错。

leptin在骨质疏松病理过程具有重要意义。文献报道〔15〕，leptin可从多方面影响骨密度，其可促进骨细胞成熟及分化，激活成骨细胞，促其增殖，促骨质生成。leptin可诱导并高表达骨保护素，降低破骨细胞活性〔16〕。研究报道〔17〕，OVCF患者血清leptin水平明显升高，leptin水平越高者，患骨质疏松症状越严重。文献报道〔18，19〕，OVCF患者血清leptin水平高于正常值，leptin可降低由内毒素诱导的TNF-α水平增高，减轻因TNF-α诱导炎症反应所致的损害，TNF-α参与骨折手术的整个愈合过程，经核转录因子(NF)-κB及c-Jun氨基末端激酶(JNK)途径和骨保护素(OPG)/NF-κB受体活化因子配体(RANKL)/NF-κB受体活化因子(RANK)通路促进破骨细胞分化。IL-6作为炎症介质，具有抗炎和促炎的双重作用，IL-6可刺激成骨细胞分化，有助于骨折创伤愈合〔20〕。本研究结果提示，单侧和双侧入路PKP对leptin参与骨折愈合和炎症反应的程度相当。

综上，单侧和双侧入路PKP均可明显改善老年OVCF患者疼痛程度，纠正椎体高度和Cobb角度，对leptin、IL-6、TNF-α水平影响相当，均可实现较好疗效，单侧入路PKP时间更短，透视次数更少，可根据患者情况选择手术方法。