股神经联合股外侧皮神经阻滞麻醉与腰硬联合麻醉在老年危重症患者下肢骨折手术中的效果

孙忠锋 王昭君 田保贵

(1威海市立第三医院麻醉科，山东 威海 264205；2威海卫人民医院麻醉科)

老年危重症患者为下肢骨折的高发人群，多数患者身体功能较差，且存在多种合并疾病，目前对于老年危重症患者下肢骨折多采用手术治疗，但相比中青年人群，老年人群对手术、手术麻醉的耐受性明显降低，因此在术中选择合适的麻醉方式对减少手术、麻醉所致的机体损伤具有重要意义〔1,2〕。目前临床上用于老年下肢骨折手术的麻醉方式主要包括气管插管全麻、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉、股神经联合股外侧皮神经阻滞麻醉等，虽然目前上述麻醉方式都证实用于老年下肢骨折手术有效，但目前仍未有统一的麻醉手段被认为用于老年下肢骨折手术价值最佳〔3〕。本研究对比分析股神经联合股外侧皮神经阻滞麻醉与腰硬联合麻醉对老年危重症患者下肢骨折手术中的麻醉效果。

1 对象与方法

1.1研究对象 回顾性选择2019年1月至2020年1月威海市立第三医院收治的老年危重症下肢骨折患者177例，按照麻醉方法分为股神经组88例和腰硬组89例。股神经组年龄62～73岁；腰硬组年龄61～72岁。两组一般资料均衡可比(P>0.05)，见表1。患者及家属均知情同意本次研究，且经医院伦理委员会审核批准。

表1 两组一般资料对比

纳入标准：因下肢骨折入院并满足手术指征；年龄≥60岁，自愿参与本次研究。排除标准：凝血功能障碍者；麻醉药物过敏者；精神病者；严重合并肺、肝、肾功能障碍者；神经阻滞麻醉禁忌者。

1.2麻醉方法 (1)腰硬组患者采用腰硬联合麻醉干预，使用全数字超声显像诊断仪对穿刺点L34或L23进行定位，之后将针套针腰穿针经硬膜外刺入至蛛网膜下腔，将1.5～2.0 ml的0.5%盐酸布比卡因注入，注入速度为0.1 ml/s，之后将腰穿针退出，在硬膜外腔放置导管，5 min后增加5 ml 1.5%利多卡因确认导管位置在硬膜外腔，之后根据手术具体情况对麻醉平面进行调节，并分次追加5～10 ml 0.5%罗哌卡因以维持麻醉。(2)股神经组采用股神经联合股外侧皮神经阻滞麻醉干预，取患者仰卧位，将患侧腹股沟暴露，寻找患者波动股动脉，在股骨沟韧带位置确定股神经所在的部位，并在体表做标记，行常规消毒、铺巾后经调整美国LOGIQ GE Heahhcare 便携式超声仪高频线性探头角度和扫描的深度以获取患者清晰的股神经横切面图像。使用平面内技术使用22G神经刺激仪专用穿刺针做穿刺操作，穿刺注射部位选取接近股神经穿出腹股沟韧带并发出分支之前，采用德国Branu 公司的Stimuplex HNS12神经刺激仪确定位置，当针尖穿过患者髂筋膜接近神经时，减少刺激电流，并调整穿刺针方向、当神经刺激电流为0.2～0.3 mA时发现有明显的股四头肌肉收缩时将穿刺针固定，注射15～20 ml的0.375%盐酸罗哌卡因、1%利多卡因混合液，此时超声图像上显示有包绕神经的液性暗区，同样在超声引导下在股沟韧带中外1/3处进针注射上述混合液10 ml阻滞股外侧皮神经。本组胫腓骨骨折及踝关节骨折者需联合阻滞坐骨神经而无须阻滞股外侧皮神经，在髂后上棘及股骨大转子连线中点做下垂线4 cm处进针，神经刺激仪引导下出现脚趾屈曲或背屈表明坐骨神经定位明确，注射上述局麻药混合液20 ml。

1.3指标检测

1.3.1样本采集 在两组麻醉前(T0)、麻醉即刻(T1)、麻醉后30 min(T2)、术闭即刻(T3)取静脉血3 ml，离心10 min(3 000 r/min，r=5 cm)，分离上层血清，-80℃保存，待用。

1.3.2血流动力学指标检测 在T0、T1、T2、T3时间点采用Spacelabs多功能监护仪(OSI Systems，美国)监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、动脉血氧饱和度(SpO2)。

1.3.3机体氧化应激程度评价 采用氧化应激指标去甲肾上腺素(NE)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)评估患者麻醉所引起的机体氧化应激程度，在T0、T1、T2、T3各时间点采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定氧化应激指标NE、SOD、MDA水平，ELISA检测试剂盒及相关试剂均由武汉益普生物科技有限公司提供。

1.3.4细胞免疫功能评价 采用CD3+、CD4+、CD8+评估患者麻醉所致的细胞免疫功能变化情况，在T0、T1、T2、T3各时间点采用美国BectonDickinso公司流式细胞仪测定细胞免疫功能指标CD3+、CD4+、CD8+，并计算CD4+/CD8+比值。

1.3.5术后恢复情况统计 统计对比两组患者术后恢复情况，包括感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间。

1.3.6认知功能评价 采用简易智力状况检查法(MMSE)评价患者术前、术后6 h、术后12 h、术后24 h、术后72 h各时间点认知功能，包括30个条目，正确计为1分，总分为30分，其中文盲≥17分、小学≥20分，初中及以上≥24分为认知功能正常。

1.3.7不良反应统计 统计对比两组出现寒战、躁动、恶心呕吐、尿潴留等不良反应发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS26.0软件进行独立样本t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组不同时间点血流动力学指标对比 如表2所示，两组T0时间点SBP、DBP、MAP、HR、SpO2对比，差异无统计学意义(P>0.05)；股神经组T1、T2、T3时间点SBP、DBP、MAP、HR、SpO2与T0时间点相比，差异无统计学意义(P>0.05)；腰硬组T1、T2、T3时间点SBP、DBP、MAP、HR较T0时间点降低，SpO2较T0时间点升高，差异具有统计学意义(P<0.05)；股神经组T1、T2、T3时间点SBP、DBP、MAP、HR高于腰硬组，SpO2低于腰硬组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组不同时间点血流动力学指标对比

2.2两组不同时间点机体氧化应激程度对比 如表3所示，两组T0时间点NE、SOD、MDA水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组T1、T2、T3时间点NE、MDA水平较T0时间点升高，SOD水平较T0时间点降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；股神经组T1、T2、T3时间点NE、MDA水平低于腰硬组，SOD水平高于腰硬组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组不同时间点机体氧化应激程度对比

2.3两组不同时间点细胞免疫功能变化对比 如表4所示，两组各时间点CD8+对比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组T0时间点CD3+、CD4+、CD4+/CD8+对比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组T1、T2、T3时间点CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较T0时间点降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；股神经组T1、T2、T3时间点CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于腰硬组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组不同时间点细胞免疫功能变化对比

2.4两组术后恢复情况对比 如表5所示，股神经组感觉阻滞时间长于腰硬组(P<0.05)，运动阻滞持续时间明显短于腰硬组(P<0.05)，术后恢复情况对比差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.5两组认知功能对比 如表5所示，两组术前、术后72 h认知功能对比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后6 h、术后12 h、术后24 h认知功能对比，股神经组认知功能优于腰硬组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组术后恢复情况对比

2.6两组不良反应对比 股神经组不良反应发生率低于腰硬组，差异具有统计学意义(2.27% vs 15.73%，其中寒战0 vs 2例，躁动1 vs 3例，恶心呕吐1 vs 4例，尿潴留0 vs 5例；χ2=9.746，P=0.002)。

3 讨 论

大多数的老年危重症下肢骨折手术患者自身身体状态不佳，对手术麻醉的要求较高，所选择的麻醉方式需对患者机体的影响较小和术后不良反应少，才能在一定程度上促进老年危重症下肢骨折手术患者术后恢复〔4〕。

目前临床上关于老年下肢骨折手术麻醉方式多选择腰硬联合麻醉，此种麻醉方式具有起效迅速、麻醉效果确切、血流动力学稳定、持续性、便于控制麻醉平面等优点，且对于合并糖尿病、高血压的患者在达到预期麻醉效果的前提下可降低术后感染的发生〔5～7〕。李亚东等〔8〕研究认为，与全麻相比，腰硬联合麻醉对老年下肢骨折手术患者循环功能、认知功能的影响较小，手术情况及术后疼痛程度改善良好。但随着腰硬联合麻醉的不断应用发现，其用于老年下肢骨折手术仍具有一定的不足，人体下肢神经支配主要包括股外侧皮神经、坐骨神经、腰神经丛三种神经，若在手术过程中对上述神经进行麻醉阻滞，可获得良好的麻醉效果，股神经联合股外侧皮神经阻滞麻醉可满足在患者股部、股外侧部手术区域要求，其不会对患者交感神经产生影响，所使用的麻醉药物仅存在于神经边沿位置，对患者机体的影响较小〔9～11〕。目前临床上已有研究将股神经联合股外侧皮神经阻滞麻醉用于骨折手术的麻醉中，如施凌燕等〔12〕研究认为，超声下股神经-股外侧皮神经联合阻滞麻醉用于髌骨骨折手术安全性良好，对患者术后镇痛及早期功能训练比较有利。本研究结果显示，相比腰硬联合麻醉，股神经联合股外侧皮神经阻滞麻醉用于此类患者中价值更加，对患者血流动力学的影响较小，对患者的认知影响较小，患者术后恢复较快，而且有术后延续镇痛作用可提高患者舒适度。此结果可能与股神经联合股外侧皮神经阻滞麻醉仅存在于神经边沿位置相关。

临床研究显示，行手术治疗的患者在手术及麻醉过程中均存在不同程度的机体应激反应，而机体应激反应的发生与患者机体内氧化还原平衡失调相关，而患者在手术、麻醉等外界刺激下机体出现氧化-抗氧化系统功能失调，表现为机体氧化应激损伤〔13～15〕。目前临床上多采用NE、SOD、MDA等指标评估机体氧化应激程度，其水平高低与机体氧化程度密切相关〔16，17〕。研究显示，细胞免疫为机体免疫系统的重要组成部分，手术、麻醉均属于影响患者机体免疫功能的主要危险因素，T淋巴细胞为细胞免疫应答的主要细胞，临床上多采用T淋巴细胞亚群对患者细胞免疫功能进行评价，其可直接反映出麻醉对患者机体免疫功能所产生的影响〔18～20〕。本研究提示，股神经联合股外侧皮神经阻滞麻醉可在减少患者机体应激反应的基础上减少对细胞免疫的影响，降低细胞免疫损伤，以促进患者术后恢复。

本研究结果显示，股神经联合股外侧皮神经阻滞麻醉应用不良反应发生率较低，应用较为安全，临床在对老年危重症患者下肢骨折患者行手术麻醉时，可选择此种麻醉方式，以减少麻醉所带来的损伤，促进患者术后快速恢复。