间充质干细胞治疗单倍体造血干细胞移植后胃肠道重度GVHD一例并文献复习

张杉杉，张茜

1.甘肃中医药大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；

2.中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院血液科，甘肃 兰州 730000

移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)是异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)尤其是单倍体造血干细胞移植(haploidentical hematopoietic stem cell transplantation，haplo-HSCT)后的严重并发症，涉及皮肤、肝脏、胃肠道等靶器官。胃肠道移植物抗宿主病(gastrointestinal graft-versus-host disease，GI-GVHD)的主要临床表现为腹泻，严重者可出现血便、腹痛、肠梗阻等。糖皮质激素是GI-GVHD的一线治疗方案，但对糖皮质激素耐药的重度GI-GVHD患者治疗效果差，间充质干细胞(mesenchymal stem cells，MSCs)作为一种具有自我更新能力和多向分化能力的非造血干细胞[1]，可调节多种免疫细胞，并在一定条件下发挥免疫抑制作用[2]，对重度GI-GVHD有良好的治疗作用。我科收治1例haplo-HSCT后并发重度GI-GVHD病例，经MSCs输注后获得完全缓解(complete remission，CR)，现报道如下：

1 病例简介

患者，男，23岁，因“咳嗽气短20+d，发热伴消瘦、盗汗2周”为主诉于2019年6月23日入院。查血常规：白细胞(WBC)40.1×109/L、血红蛋白(HGB)98 g/L、血小板(PLT)35×109/L。外周血细胞形态：原始淋巴细胞80个、幼稚淋巴细胞10个。骨髓活检：有核细胞增生极度活跃，原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞占97.2%。融合基因：Wilms肿瘤-1(WT1)阳性，WT1/ABL1=94.2%。诊断为急性早前T淋巴细胞白血病，WT1阳性，高危。

于2019年6月26日给予VDCLP(长春新碱+柔红霉素+环磷酰胺+门冬酰胺酶+强的松)方案化疗，化疗2周复查骨髓细胞学形态：原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞占80%未缓解。化疗4周复查骨髓细胞学形态：原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞占14%，仍未缓解。随后给予Hyper CVADB(甲氨喋呤+阿糖胞苷)方案治疗，复查骨髓细胞学形态完全缓解(CR)。微小残留病灶(minimal residual disease，MRD)：恶 性 淋 巴 细 胞 占2.5%。给予西达苯胺联合CAM方案(环磷酰胺+阿糖胞苷)及大剂量甲氨喋呤(HD-MTX)序贯化疗3个疗程后复查骨髓细胞学形态：原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞占19.2%，MRD：恶性淋巴细胞占23.4%，WT1/ABL1=69.717%，提示疾病复发。遂给予FLAG(粒细胞集落刺激因子+氟达拉滨+阿糖胞苷)方案化疗1个疗程后复查MRD：恶性淋巴细胞占5.1%，于2020年1月14日再次给予FLAG(粒细胞集落刺激因子+氟达拉滨+阿糖胞苷)方案化疗1个疗程后复查MRD阴性。评估病情缓解，化疗期间间断给予鞘内注射预防中枢神经系统白血病，患者及家属要求行造血干细胞移植，排除相关禁忌拟行haplo-HSCT。

于2020年3月5日行父供子(血型O+供O+)haplo-HSCT，给予改良BUCy方案预处理，2020年3月16日输注供者骨髓干细胞，3月17、18日回输供者外周血干细胞，回输单个核细胞计数为11.4×108个/kg，CD34+计数为3.54×106个/kg。给予吗替麦考酚酯(MMF)+环孢素(CSA)+MTX预防GVHD。移植后6 d给予粒细胞集落刺激因子及血小板生成素促进造血功能恢复。移植后7 d出现发热，予以亚胺培南抗感染治疗后体温有所下降，仍间断低热，送检GVHD预测为低风险。移植后15 d粒系植活，21 d血小板植活。病程中患者持续高热，反复留痰培养、血培养未找到病原学证据，CMV-DNA定量及EBV-DNA定量为0，先后予以头孢哌酮钠舒巴坦钠、达托霉素等联合抗感染效果欠佳。移植后28 d GVHD预测值0.6高风险(无特别提示)，嵌合呈完全嵌合。考虑有植入综合征，予甲泼尼龙80 mg/d(d1~d15)治疗后逐渐减量至体温正常并出院。移植后定期复查骨髓细胞学形态持续CR，MRD及基因定量均为阴性，呈完全嵌合。

于移植后6个月(2020年9月9日)患者出现进食后腹痛，以脐周为著，伴恶心、呕吐，呕吐物为草绿色水样胃内容物，腹泻，约20次/d(最大量约4 700 mL/d)，初为鲜红色血样便，后转为黑色水样便，便后有长条状肠黏膜脱出。脱出肠黏膜送病理检查回报(图1、图2)：炎性渗出、坏死物及出血。行GVHD预测：提示高风险。结合临床表现及相关化验检查，排除感染、药物不良反应等其他原因导致的腹泻、腹痛。依据Glucksberg标准[3]诊断为：Ⅳ级GI-GVHD，遂给予甲泼尼龙[2 mg/(kg·d)静滴]联合大剂量丙种球蛋白抗GVHD治疗及环孢素(75 mg静滴2 d)抑制免疫，辅以胃肠外营养支持、维持水电解质平衡。7 d后症状无改善，腹痛加重，便血量增多，考虑糖皮质激素耐药，遂于2020年9月17日给予MSCs 1.0×106/kg静脉输注，输注后第2 d腹痛症状有所减轻。间隔3d后再次输注同等剂量MSCs，腹痛、便血症状明显好转，腹泻量由4 700 mL/d降至1 500 mL/d，2020年9月30日再次输注MSCs1.0×106/kg，间隔两周后再次输注同等剂量MSCs，抑制GVHD的同时修复肠道黏膜，患者腹痛、腹泻、便血症状消失，MSCs治疗有效，输注MSCs期间无相关不良反应。但患者于2020年12月14日复查骨髓细胞学形态原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞占53.6%，提示疾病再次复发，嵌合提示：68.34%，表现为混合嵌合状态，给予诱导化疗后效果不佳，短期内疾病迅速进展，最终因治疗无效于2021年1月9日死亡。

图1 2020年9月16日肠黏膜病理可见炎性渗出(HE染色×100)Figure 1 Inflammatory exudation of intestinal mucosa(HE×100)on September 16,2020

图2 2020年9月16日肠黏膜病理可见部分坏死组织(HE染色×100)Figure 2 Pathological examination of intestinal mucosa showed partial necrotic tissue(HE×100)on September 16,2020

2 讨论

allo-HSCT目前是治疗难治性血液系统恶性疾病的有效方案[4-5]，近年来随着造血干细胞移植技术的日趋成熟，haplo-HSCT取得了巨大进展。但由于人类白细胞抗原(HLA)不全相合，患者体内可能存在供者HLA特异性抗体，导致GVHD发生率较高，常累及的靶器官有皮肤、胃肠道及肝脏等[6]，其中胃肠道是第二位受累器官，主要表现为腹痛、腹泻、血便及肠梗阻等。与移植后患者的生存率和病死率显著相关[7]。本例患者于移植后6个月余出现腹痛、便血，伴恶心、呕吐，呕吐物为草绿色水样胃内容物，大量腹泻，每天约4 700 mL，系典型的GI-GVHD表现。

目前GVHD一线治疗方案为糖皮质激素，但部分患者耐药并产生严重副作用，近年也有报道芦可替尼用于治疗GVHD，但该药物起效时间较长，且部分患者治疗效果不佳[8-9]。MSCs有免疫调节及组织修复能力[10]，是GVHD的一种新型细胞疗法，临床上已获得显著的疗效。2004年，Le Blanc等[11]首次报道1例9岁急性淋巴细胞白血病患者接受haplo-HSCT后22 d出现腹痛、腹泻(＞1 000 mL/d)，并出现肝功能损害，予以英夫利昔单抗、达利珠单抗及甲基强的松龙治疗后效果不佳。移植后第70天，患儿进展为Ⅳ级GI-GVHD，腹泻约20次/d，胆红素升高至250 mmol/L，于移植后第73天予以MSCs 1.0×106/kg输注，输注后4 d，患儿腹泻频率降至2次/d，未再腹痛，且在之后1年的随访中生活质量良好。

MSCs对GI-GVHD有较好疗效，其机制与MSCs抑制T淋巴细胞增殖、阻断树突状细胞分化和成熟，间接抑制T淋巴细胞的活化，抑制自然杀伤细胞的增殖以及诱导调节型T淋巴细胞的扩增而发挥免疫调节作用相关，从而减轻或延缓GVHD的发生发展。多项研究结果证明，MSCs对GI-GVHD患者的疗效尤其明显[12-14]。Moritani等[15]报道一例15岁急性淋巴细胞白血病患者，行allo-HSCT后并发GI-GVHD，在他克莫司和吗替麦考酚酯的基础上加用甲基强的松龙冲击治疗后，患者腹泻并未缓解且引起低蛋白血症、全身水肿等，给予MSCs治疗后，腹泻消退。Ringdén等[16]用MSCs治疗8例发生重度GVHD的患者，6例有效，其余2例无效且短期内死亡。在此期间，将该6例患者的GI-GVHD病理检查结果与同期不使用MSCs治疗的16例激素耐药GI-GVHD病理检查结果对比，结果显示该6例患者病理结果明显优于对照组(P=0.03)。另有动物及人体实验结果表明，MSCs输注无急性毒性表现[17]。本例患者发生GI-GVHD后积极给予激素、丙种球蛋白及甲氨喋呤抑制免疫，但效果不佳，患者症状加重，考虑激素耐药。在给予二线方案MSCs静脉输注4次后腹痛、腹泻、血便等症状消失，提示MSCs治疗有效，且在MSCs输注期间未发生明显不良反应，安全性良好。本例患者于移植后9个月复发，考虑与原发疾病进展相关，暂无证据表明与MSCs输注相关。康慧珠等[18]研究发现，MSCs输注组患者移植后肿瘤的复发率与未输注MSCs组对比没有显著的差别。Gao等[19]研究发现MSCs组肿瘤复发率与对照组接近，证明输注MSCs与疾病复发无明显相关性。

综上，GI-GVHD是haplo-HSCT后常见的一种并发症，该病起病急，进展快，临床症状重，死亡率高。当患者出现此类疾病时，应尽早使用一线药物治疗，若效果不佳时，加用MSCs，部分患者可明显获益，治疗效果显著。目前MSCs治疗haplo-HSCT后GI-GVHD已有相关研究，大多数发现MSCs对急慢性GI-GVHD有较好的效果，但尚缺乏大样本、多中心、随机对照试验进一步验证。