SMILE与LASEK术治疗高度近视对患者视力恢复及并发症的影响

曹记红，蒋海翔，张丹

1.西安新城海翔眼科医院屈光中心，陕西 西安 710032；

2.西安普瑞眼科医院屈光中心，陕西 西安 710000

近视为临床最常见的屈光不正，其中度数超过600°的屈光不正又称高度近视，其发生不仅直接影响患者视觉功能及日常生活，还可能导致后巩膜葡萄肿、视网膜变性萎缩等并发症，增加致盲风险[1]。角膜屈光手术是治疗高度近视的主要方式，其中以无角膜瓣性屈光手术为主，但总的来说，相关手术方式较多，如何选择安全、有效、经济的术式关系到患者切身利益[2]。准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(LASEK)是当前临床应用较为广泛的一种角膜表面消融术式，其手术预测性及疗效已得到临床认可[3]。飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(SMILE)是一种利用飞秒激光进行角膜基质内切割的高效、微创角膜屈光术式，自2011年问世以来广受临床欢迎，但关于其在高度近视患者中的应用研究报道尚不多见[4]。本研究通过对比SMILE与LASEK术在高度近视患者中的应用效果，旨在为临床该类患者术式选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年1月至2020年12月西安新城海翔眼科医院收治的101例(195眼)高度近视患者的临床资料。纳入标准：(1)等效球镜≥-6.00 D；(2)屈光度数稳定，即至少连续2年屈光度数改变≤0.50 D/年；(3)年龄≥18岁；(4)角膜形态正常；(5)经术前检查排除相关手术禁忌证；(6)自愿接受SMILE或LASEK手术；(7)精神、认知正常；(8)术后随访时间≥6个月。排除标准：(1)术前球镜度数＞-10.0 D；(2)合并眼部活动性炎症；(3)合并严重角膜病变或圆锥角膜倾向；(4)合并影响术后恢复的严重基础疾病或眼部疾病；(5)精神病史。101例患者根据术式选择不同分为SMILE组53例(103眼)、LASEK组48例(92眼)。SMILE组中男性33例，女性20例；年龄19~41岁，平均(29.85±5.26)岁；等效球镜-6.00~-9.25 D，平均(-7.58±0.72)D；左眼52只，右眼51只；角膜中央厚度(538.46±25.28)μm。LASEK组中男性30例，女性18例；年龄18~43岁，平均(29.51±6.82)岁；等效球镜-6.00~-9.75 D，平均(-7.71±0.84)D；左眼48只，右眼44只；角膜中央厚度(536.74±23.95)μm。两组患者的性别、年龄、等效球镜、患眼侧、角膜中央厚度等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法两组患者入院后均完善术前眼部检查，包括裸眼视力、最佳矫正视力、散瞳验光、干眼筛查、裂隙灯检查、眼底照相、眼前节影像扫描、角膜厚度测量、角膜地形图检查等。术前采用生理盐水冲洗结膜囊，眼部常规碘伏消毒，并予以0.5%盐酸丙美卡因滴眼液进行表面麻醉。所有患者手术均由同一组高年资医师完成。

1.2.1 SMILE组完成表面麻醉后常规铺巾，患者摆正头位，开睑器将术眼眼睑撑开，并嘱其注视眼球正上方绿色指示灯，参照角膜反光点进行负压吸引环调整，准确定位后将眼球吸附固定，再次确认中心对位、吸附无误；选择德国Carl Zeiss公司Visual Max飞秒激光器行角膜扫描、切削，参数设置如下：能量110~150 NJ，频率500 kHz，角膜帽直径7.0~7.2 mm，角膜帽厚度120μm，透镜直径6.5 mm；按透镜后表面、周边、前表面、角膜微小切口顺序对角膜基质行透镜扫描，扫描完毕后，应用手术分离器将角膜微小切口分离，然后将透镜前表面、后表面分离，完整取出角膜基质透镜后，使用平衡盐溶液进行角膜切口冲洗，最后以吸水棉棒拭干，使角膜保持平整。术后给予0.1%氟米龙滴眼液(日本参天制药，国药准字J20180068)滴眼，4次/d，共1周；0.5%左氧氟沙星滴眼液(日本参天制药，国药准字J20150106)滴眼，4次/d，共2周；0.1%玻璃酸钠滴眼液(日本参天制药，国药准字H20173249)，4次/d，共4周；0.1%溴芬酸钠滴眼液(日本千寿制药，国药准字H20150243)，术后第2周开始用药，2次/d，共2周。

1.2.2 LASEK组完成表面麻醉后常规铺巾，术眼开睑器开睑，确定瞳孔中心位置；将一上皮环钻(8.0 mm大小)置于角膜表面，轻度转压，环钻内注入20%酒精浸泡20 s，采用上皮铲将角膜上皮快速刮除，置于角膜上12：00点位置；选择德国蔡司公司MEL-80型准分子激光系统行角膜组织扫描，参数设置如下：切削直径6.0~6.3 mm，切削深度100~140μm，修边7.1~8.5 mm，治疗功率为8~10 W；使用平衡盐溶液进行切削面冲洗，水复位上皮瓣，佩戴绑带式角膜接触镜。术后给予0.1%氟米龙滴眼液滴眼，4次/d，共4周，后期每4周减少1次，总使用时间持续4个月；0.5%左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d，共2周；0.1%玻璃酸钠滴眼液，4次/d，共3个月；0.1%溴芬酸钠滴眼液，2次/d，共2周。

1.3 观察指标(1)裸眼视力：分别于术前、术后1周、1个月、3个月、6个月，采用国际标准视力表检测患者裸眼视力，采用小数法记录，结果均转为LogMAR视力；检查均由同一具有丰富经验技师完成。(2)客观视觉质量：于术前、术后1周、1个月、3个月、6个月，采用双通道视觉质量分析系统(OQAS)检查患者客观视觉质量，检查于暗室下进行，受检者下颌置于OQAS分析仪下颌托，前额紧贴额托；检查时将受检者瞳孔中心和设备光轴对齐，设置瞳孔直径4 mm，每次测量前嘱受检者眨眼，检查期间允许自由眨眼；测量指标包括客观散射指数值(OSI)、调制传递函数截止频率(MTF cut-off值)及斯特列尔比值(SR)，各指标检测3次取平均值，检查均由同一具有丰富经验技师完成。(3)角膜生物力学：分别于术前、术后1个月，采用眼反应分析仪检测角膜阻力因子(CRF)、角膜滞后量(CH)水平，检查时患者额头紧贴额托，嘱患者眨眼，并注视孔内绿色固视灯，将测压头对准角膜，留存波形得分最高数据进行分析；检查均由同一具有丰富经验技师完成。(4)并发症：统计患者术后并发症发生情况，包括干眼症、感染、眼压升高、层间异物、角膜上皮下雾状混浊、单眼复视等。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后不同时间点两两比较采用LSD-t检验；计数资料行χ2检验或Fisher精确概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点的裸眼视力比较术前两组患眼裸眼视力比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后1周、1个月、3个月、6个月，两组裸眼视力较术前改善，差异均有统计学意义(P＜0.05)，且SMILE组术后1周、1个月裸眼视力优于LASEK组同时间点，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组术后3个月、6个月裸眼视力比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者不同时间点的裸眼视力(LogMAR)比较(±s)Table 1 Comparison of uncorrected visual acuity(LogMAR)between thetwo groups of patients at different time points(±s)

表1 两组患者不同时间点的裸眼视力(LogMAR)比较(±s)Table 1 Comparison of uncorrected visual acuity(LogMAR)between thetwo groups of patients at different time points(±s)

注：与本组术前比较，a P＜0.05；与本组术后1周比较，b P＜0.05；与本组术后1个月比较，c P＜0.05。Note:Compared with the same group before surgery,a P＜0.05;Compared with the same group at 1 week after surgery,b P＜0.05;Compared with the same group at 1 month after surgery,c P＜0.05.

组别SMILE组LASEK组t值P值眼数103 92术前1.42±0.53 1.45±0.49 0.409 0.683术后1周0.68±0.21a 0.91±0.29a 6.390 0.001术后1个月0.56±0.13ab 0.72±0.18ab 7.169 0.001术后3个月0.53±0.12ab 0.55±0.16abc 0.994 0.322术后6个月0.54±0.10ab 0.56±0.14abc 1.157 0.249

2.2 两组患者不同时间点的客观视觉质量比较两组患者术前的OSI、MTFcut-off值、SR比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后1周、1个月，两组OSI较术前升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但SMILE组OSI低于LASEK组同时间点，差异有统计学意义(P＜0.05)，术后3个月、6个月，两组OSI与术前比较以及两组同时间点比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后1周、1个月，两组MTF cut-off值较术前下降，差异均有统计学意义(P＜0.05)，术后3个月、6个月，两组MTFcut-off值与术前比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，且两组同时间点MTF cut-off值比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；两组术后各时间点SR与术前比较以及两组同时间点比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时间点的客观视觉质量指标比较(±s)Table2 Comparison of objectivevisual quality indicators between thetwo groupsof patients at different time points(±s)

表2 两组患者不同时间点的客观视觉质量指标比较(±s)Table2 Comparison of objectivevisual quality indicators between thetwo groupsof patients at different time points(±s)

注：与本组术前比较，a P＜0.05；与本组术后1周比较，b P＜0.05；与本组术后1个月比较，c P＜0.05。Note:Compared with the same group before surgery,a P＜0.05;Compared with the same group at 1 week after surgery,b P＜0.05;Compared with the same group at 1 month after surgery,c P＜0.05.

指标OSI MTFcut-off值(c/deg)SR组别SMILE组LASEK组t值P值SMILE组LASEK组t值P值SMILE组LASEK组t值P值眼数103 92 103 92 103 92术前0.58±0.19 0.55±0.21 1.047 0.296 31.84±4.26 31.28±3.97 0.946 0.345 0.20±0.08 0.19±0.05 1.032 0.303术后1周0.84±0.28a 0.99±0.26a 3.862 0.001 28.55±2.86a 28.05±2.91a 1.209 0.228 0.19±0.09 0.17±0.08 1.632 0.104术后1个月0.72±0.16ab 0.83±0.15ab 4.936 0.001 30.48±2.27ab 29.89±2.62ab 1.685 0.094 0.20±0.07 0.18±0.09 1.742 0.083术后3个月0.59±0.14bc 0.61±0.18bc 0.871 0.385 31.75±2.84b 31.06±2.54bc 1.780 0.077 0.21±0.05 0.20±0.08 1.058 0.291术后6个月0.54±0.13bc 0.57±0.15bc 1.496 0.136 31.94±2.28b 31.67±2.02bc 0.871 0.385 0.21±0.03 0.20±0.05 1.714 0.088

2.3 两组患者手术前后的角膜生物力学比较术前，两组患者的CRF、CH比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后1个月，两组患者的CRF、CH较术前下降，且SMILE组CRF、CH下降幅度小于LASEK组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后的角膜生物力学指标比较(±s,mmHg)Table3 Comparison of corneal biomechanical indicators between thetwo groupsof patientsbeforeand after surgery(±s,mmHg)

表3 两组患者手术前后的角膜生物力学指标比较(±s,mmHg)Table3 Comparison of corneal biomechanical indicators between thetwo groupsof patientsbeforeand after surgery(±s,mmHg)

注：与本组术前比较，a P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。Note:Compared with thesame group beforesurgery,a P＜0.05;1 mmHg=0.133 kPa.

组别SMILE组LASEK组t值P值眼数103 92术前10.48±1.86 10.64±2.09 0.566 0.572术后1个月7.82±1.65a 6.52±1.78a 5.292 0.001下降幅度2.66±0.74 3.12±0.81 4.144 0.001术前10.35±1.73 10.27±1.96 0.303 0.762术后1个月8.78±1.26a 7.85±1.42a 4.850 0.001下降幅度1.57±0.46 2.42±0.62 10.945 0.001 CRF CH

2.4 两组患者术后并发症比较SMILE组患者术后干眼症发生率为3.77%，并发症总发生率为7.55%，明显低于LASEK组的16.67%、29.17%，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者术后并发症比较[例(%)]Table4 Comparison of postoperativecomplicationsbetween the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

随着社会发展及各类电子产品普及，高度近视发病率日益攀升，不过当前关于高度近视的确切病因及发病机制仍处于探索研究阶段，一般认为其发病可受遗传因素以及多种环境因素(如近距离工作、不良用眼习惯、饮食营养等)影响[5]。随着医疗科技进步，越来越多高度近视患者选择屈光手术以矫正视力，如何选择适合患者的术式是临床工作者重点关注内容。

LASEK术作为目前治疗中高度近视主要的角膜屈光手术，其结合了板层手术准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)及表层手术准分子激光屈光性角膜切削术的双重优势，能帮助患者拥有稳定屈光状态、有效矫正视力，且相比LASIK术式而言，LASEK术避免了因角膜瓣制作导致的相关并发症风险，而且LASEK术中因保留了较厚的角膜基质床，可在波前像差或地形图引导下进行个体化切削，其手术适应范围较广泛[6-7]。不过LASEK术也有一定应用局限，如术后需佩戴3 d绷带型隐形眼镜、激素类滴眼液需持续应用4个月，对部分患者恢复可能带来不便；而且LASEK术中的角膜神经纤维损伤、上皮损伤等可增加患者角膜上皮下雾状混浊、干眼症等风险[8]。SMILE术应用飞秒激光对角膜进行切削的精确度可达纳米级，术中应用飞秒激光不同脉冲波进行角膜基质两个层面扫描，并制作角膜基质透镜，最后经2~4 mm微切口取出，可实现真正意义上的无瓣、微切口手术，其特别的切削方式及愈合机制能最大程度上维护角膜形态，对角膜神经影响小，而术后剩余足够角膜基质可尽可能保留角膜生物力学、保护角膜生理功能，SMILE自问世以来，已逐步成为当前最热门的角膜屈光术式[9-10]。

裸眼视力是衡量屈光手术最常用指标。本研究结果显示，两组术后裸眼视力均较术前改善，且SMILE组术后1周、1个月裸眼视力优于LASEK组同时间点，不过两组术后3个月、6个月裸眼视力无明显差异，提示SMILE术后早期裸眼视力恢复优于LASEK术，可能因为SMILE术对角膜上皮层、角膜神经损伤小，故术后恢复更快，与既往报道相似[11]。OSI是反映眼内散射的指标，其值越大，意味着散射程度越明显；MTF cut-off值为MTF值趋近于0时空间分辨率极限，该值越大意味着视觉质量越好；SR指同一瞳孔直径下有像差同无像差光强度比值，其值越大，光学质量越好[12]。本文结果显示，两组术后1周、1个月OSI均较术前升高，MTFcut-off值均较术前下降，这可能与手术导致的早期眼表及眼内炎症或透明度升高、泪膜不稳定等因素有关，但两组术后3个月、6个月，OSI、MTF cut-off值均逐步恢复至术前水平，不过两组SR手术前后并无明显变化。相比之下，SMILE组同时间点OSI值更小，提示SMILE术可能更利于早期视觉质量恢复，可能与SMILE导致的角膜神经损伤小、术后炎症水平低、对泪膜稳定性影响小等有关。角膜屈光手术因角膜表面和基质厚度发生改变，不可避免对角膜生物力学产生影响，而角膜生物力学的稳定性与患者手术安全性及屈光度稳定性密切相关[13]。CRF可反映角膜整体硬度，CH则反映角膜黏性阻力，二者是角膜生物力学评估中常用指标[14]。本研究结果显示，术后1个月，两组CRF、CH均较术前下降，但SMILE组CRF、CH下降幅度均小于LASEK组，提示SMILE术对角膜生物力学影响小，可能与SMILE术因“无瓣”、“小切口”特点而保留了更完整的角膜解剖生理结构有关。角膜屈光手术因手术大量角膜神经纤维切断、角膜形态改变、球结膜杯状细胞损伤等原因，可降低角膜敏感性，影响泪膜重建、泪膜表面张力、黏液蛋白分泌等过程，容易引发干眼症[15]。本研究发现，SMILE组术后干眼症发生率低于LASEK组，这可能因为SMILE术保留了更多角膜神经纤维和基质，对角膜敏感性影响小，故术后干眼症发生率低。SMILE组术后并发症总发生率也较LASEK组低，提示SMILE术可能在安全性方面更具优势。值得说明的是，虽然本研究结果提示SMILE在高度近视治疗中较LASEK似乎更有优势，但因其手术成本高、对角膜厚度及屈光度稳定性要求高等局限，该术式其并不能完全取代LASEK术，而且在SMILE术中依然存在偏中心切削、负压脱失、透镜取出困难等问题，因此相对来说，SMILE术对患者自身条件及术者技巧等要求相对更高[16]。

综上所述，SMILE与LASEK术均是高度近视有效矫正术式，其中SMILE术在促进早期裸眼视力、视觉质量恢复以及保留生物力学、降低术后并发症方面更具优势。临床在实际应用时，可结合患者自身角膜及屈光度情况、经济条件、对恢复时间要求等选择更适合患者的术式。