128层螺旋CT多模式重建技术在经皮肾取石术治疗复杂性肾输尿管上段结石中临床研究

蔡锦栋 黎志辉 桂国华

(韶关市中医院泌尿外科 广东韶关 512000)

尿路结石属于泌尿系统一类常见病，患病率在1-5%，肾结石和上段输尿管结石在尿路结石中占比41%[1]。临床可经溶石排石和体外震波碎石等手段治疗，但多数患者需开展手术。自20世纪80年代中期以来，伴随医学技术不断进步，经皮肾技术已取得飞跃性发展，当前在上尿路结石治疗中的作用不断凸显，而复杂肾输尿管上段结石更需通过经皮肾取石以达到治愈目的[2]。虽经皮肾取石属于一类微创手术，但术中及术后依旧有部分患者产生大出血、气胸、输尿管狭窄、肾周脏器受损和尿源性脓毒血症等并发症，甚至可危及生命[3]。为防止并发症出现，如何更加合理选取穿刺点、穿刺通道和穿刺盏显得尤为重要。128层螺旋CT多模式重建技术于临床应用范围不断扩大，文章就该项技术在复杂肾输尿管上段结石行经皮肾碎石取石术中的使用价值进行分析，现报告如下。

1 临床资料和方法

1.1一般资料

将2018.01-2020.08韶关市中医院收治的复杂肾输尿管上段结石患者35例设为对照组，其中男女比为20∶15,年龄是15～70岁，均值(42.38±5.26),结石直径为3.0～6.5cm，均值为4.42±0.65cm。将2021.01-2022.08收治的复杂肾输尿管上段结石患者35例设为观察组，其中男女比例21∶14，年龄18～72岁，均值为(42.45±5.10)，结石直径3.2～6.5cm，均值(4.30±0.72)cm。两组相关资料对比差异无统计学意义(p>0.05)，可进行比较。该研究得到院内医学伦理委员会许可，同时均取得患者和其家属知情同意。

标准：①均经B超等影像学检查确诊是复杂肾输尿管上端结石。②与经皮肾取石术指征相符。③可配合完成手术和术后随访。④临床资料完整。

纳入标准：①严重心脏病、肺功能不全者。②有未纠正全身出血性疾病者。③无法耐受手术者。④有血糖及血压控制不理想者。⑤盆腔游走肾、肾重度下垂、肾后型结肠、孤立肾及潜在肾肿瘤者。⑥严重脊柱后凸或者侧弯畸形者。

1.2方法

两组均行经皮肾取石术，其中对照组常规CT平扫诊断后于B超引导下开展手术，即手术前经CT扫描生成相关资料，得出肾输尿管结石大小、位置、个数、毗邻器官不同角度解剖关系等内容，从而进行患者的肾脏及输尿管全面评估之后开展手术，精准选择穿刺点和深度，术中用彩色超声引导下严格按照操作规范进行手术。

观察组于128层螺旋CT多模式重建技术辅助B超引导下开展手术，具体方法如下：采取美国GE 64排128层螺旋CT扫描仪，指导患者采用仰卧位，先开展CT平扫，从双肾上极扫描到下极，后使用微泵给予高压注射器以3.5mL/s速度推注1.5mL/kg的碘海醇进行增强扫描，由双肾上极扫到股骨上段。采用多模式后处理重建软件对图片进行处理，结合多层螺旋CT多模式重建技术模型进行术前诊断及分型，并制定手术治疗方案。术中采用B超定位经皮肾穿刺，结合CT三维重建图像画出脊柱中线以及和其垂直第11肋尖线，于CT横断面上标记出12肋间和相应脊柱体表的投影点，将断面的体表连线设为X轴，脊柱体表的投影点连线设为Y轴，经软件中距离和角度测量工具明确穿刺针和体表角度以及进针深度。置入穿刺针至目标肾盏，等到成功后将针芯退出，于斑马导丝引导下扩张通道到F16-F22，同时留置外鞘，成功建立起经皮肾通道，术中统一使用F16穿刺鞘建立穿刺通道，术后统一留置F16肾造瘘管，术者严格按操作流程及规范开展操作。

1.3观察指标

①手术相关指标：包括手术时长、术中出血量、肾造瘘管拔管时间及住院时间等。②并发症：包含出血、漏尿、发热以及感染等。③结石残留率：术后1周行超声检查观察到结石或者结石碎片≥3mm，伴腰痛等症状提示存在残石[4]。结石残留率=结石残留数/总数×100%。④机体内环境指标：分别在手术前后对两组C-反应蛋白、白细胞计数、中性粒细胞、淋巴细胞开展检测，并计算出中性粒细胞和淋巴细胞比值。

1.4数据处理

2结果

2.1手术有关指标

观察组的手术、造瘘管拔除及住院时间比对照组更短，术中失血量比对照组更少(p<0.05)，详见表1。

表1 手术有关指标对比(n=35)

2.2并发症情况

观察组的并发症出现比对照组更少(p<0.05)，见表2。

表2 并发症情况对比(%，n=35)

2.3结石残留率

观察组1例出现结石残留，发生率为2.86%(1/35)；对照组6例出现结石残留，发生率为17.14%(6/35)，差异有统计学意义(χ2=3.968，p=0.046)。

2.4两组术前术后的机体内环境指标对比

术前，两组C-反应蛋白、白细胞计数及中性粒细胞/淋巴细胞对比差异无统计学意义(p>0.05)；术后，两组各项指标均升高，但观察组比对照组更趋于平稳(p<0.05)，见表3。

表3 两组术前术后的机体内环境指标对比(n=35)

3 讨论

经皮肾碎石属于复杂性肾及输尿管上段结石一类主要治疗方法，能有效错开输尿管的迂曲位置同时减轻其受损，预防结石上移到肾盂肾盏和结石残留等，而手术效果和精准穿刺位置、深度以及方向密不可分。由于受术中肠道内部气体和骨骼影像等因素影响，依靠超声定位开展术中穿刺时不能完整提供出病灶三维结构，使操作难度增加。而128层螺旋CT多模式重建技术可以方便术者在术前了解结石的部位和形状，更好地把握穿刺点、穿刺深度和角度等，为后面开展手术提供借鉴和指导[5]。

穆元忠[6]等对106例开展经皮肾碎石的上段输尿管复杂结石病人进行对比，对照组是以常规CT平扫和彩超定位，观察组是与对照组前提下加用128层螺旋CT三维重建，得出结论，观察组的并发症率是5.66%低于对照组16.98%。研究显示，观察组并发症率为2.86%比对照组20.00%更低，这和穆元忠等研究结论相同，同时在手术、造瘘管拔除及住院时间上短于对照组，术中失血量少于对照组，结石残留率低于对照组，术后C-反应蛋白、白细胞计数及中性粒细胞/淋巴细胞比对照组更趋于平稳，表明128层螺旋CT三维重建辅助经皮肾碎石术能减少手术创伤，提高手术疗效，大大降低并发症发生，病人手术后恢复更好，可减少对其机体内环境的影响。研究原因是经CT平扫和多模式重建技术，可以对肾和肾输尿管结石进行随意角度旋转，生动形象具体提供出结石数目、大小、形态和互相之间的关系等，结合结石所处位置以及其和肾脏集合系统空间关系，充分避开附近器官组织模拟穿刺部位、深度以及角度，后经几何定位测量目标肾盏和冠状面体表角度与体表投影，达到精准性定位，协助制定出最佳手术取石方案，尤其是在复杂肾上段输尿管结石的处理上，依据CT多模式重建精确定位和空间结构分析，能由解剖层面给经皮肾碎石穿刺定位和通道建立带来准确引导，减少手术耗时，减少或者免除没必要创伤影响机体内环境稳定和并发症发生，最大程度提高手术疗效[7]。

简而言之，用128层螺旋CT多模式重建技术使用到复杂性肾输尿管上段结石行经皮肾取石术中能缩短患者的手术时长，减少其术中出血和并发症出现，提升其手术疗效，术后恢复更快，对机体内环境的影响更小，值得采用。