研究实时剪切波弹性成像联合超微细血流显像鉴别桥本甲状腺炎背景下肿块良恶性的临床价值

冶月惠

（平凉美年大健康健康管理有限公司综合门诊部超声科 甘肃 平凉 744000）

桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）属于十分常见的自身免疫性疾病，会造成患者甲状腺组织的长期慢性炎症，因此又被称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，甲状腺组织弥漫性淋巴细胞浸润、甲状腺滤泡破坏、萎缩、甲状腺组织纤维化等均是HT患者甲状腺组织学特征，随着病情进展约有二至三成患者的甲状腺功能将会出现永久性减退[1-2]。HT高发于女性及老年群体，近年来，HT发病率逐年升高，这与HT发生率与年龄成正相关而我国已经正式踏入人口老龄化进程有关，同时HT可并发冠心病、甲状腺癌、直肠癌等[3-4]。相关研究表明[5]，HT背景下甲状腺癌发病率约为15.69%，可能是桥本甲状腺炎滤泡被破坏，甲状腺激素分泌减少，反馈引起TSH（促甲状腺激素）升高，而TSH不断刺激滤泡上皮过度增生导致癌变。甲状腺肿块处于浅表位置的特点影响，临床上多采用高频超声进行检查诊断，其检出率约为67%，因超声检查无创且操作简单在常规检查中得到广泛应用，但常规超声检查下检出率仍不理想[6]。因此，基于超声检查对相关技术进行研究改善具有重要的临床价值。剪切波弹性成像（SWE）属于新型超声技术，通过发射声辐射脉冲在组织中产生剪切波，在通过剪切波在组织中的传播速度不同，来判定组织硬度。超微细血流显像（AP）属于新型的微血流超声技术，超敏感显示低速细小血流。本研究针对SWE联合AP检查对HT背景下甲状腺肿块良恶性进行诊断，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2022年10月于平凉美年大健康健康管理有限公司综合门诊部检查后经超声诊断的122 例HT背景下甲状腺肿块患者（133个肿块），其中男性占35例（28.69%），女性87例（71.31%）；年龄18～75岁，平均（55.92±13.61）岁。133个超声肿块常规超声结果显示：规则形态占31.58%（42/133）、不规则形态占68.42%（91/133），边界清晰占48.12%（64/133）、边界不清占51.88%（69/133），低回声占76.69%（102/133）、中高回声占23.31%（31/133），0～Ⅰ级血流信号占66.92%（89/133）、Ⅱ～Ⅲ级血流信号33.08%（44/133）。

纳入标准：①符合相关诊治指南[7]中HT诊断标准；②首次确诊为HT及甲状腺结节，且年龄＞18岁者；③ 超声下可见甲状腺结节（实性结节或低于20%的囊性成分的囊实性结节）；④无手术或细针穿刺病史；⑤患者及家属均知情并签署知情同意书。排除标准：①合并其他甲状腺疾病者；②合并其他部位恶性肿瘤者；③甲状腺结节内有粗大钙化或周边环形钙化；④结节位于峡部或紧邻近颈总动脉，气管不利于SWE检查；⑤精神或认知障碍，无法进行有效沟通者。

1.2 方法

仪器采用法国声科Supersonic Imagine Aixplorer V型超声诊断诊断仪，线阵探头SL15-4，频率为（4～15） MHz，内置SWE与AP技术。

常规超声检查：患者取仰卧位，充分暴露颈部，对甲状腺连续横切及纵切扫查，观察组织回声及其肿块大小、形态、边缘，内部结构等特征，保存图像并记录。

SWE及AP检查：①在完成常规超声检查后，选纵切面启动SWE模式，设置量程0～180 kPa，叮嘱患者屏气，调整样框位置，选取感兴趣区，感兴趣区需覆盖整个肿块和部分甲状腺组织，再选择Q-Box，系统自动计算出杨氏模量值Emax，保存图像并记录。②测量杨氏模量值Emax后关闭SWE模式，转换COL模式扫查，于图像清晰处再转换成AP模式，在血流显示最清晰的切面进行检查并保存图片。根据Adler半定量法对血流信号分级：0级（无血流信号）、Ⅰ级（少数点状血流信号）、Ⅱ级（较多的短线状及点状血流信号）、Ⅲ级（丰富的树枝状及网状血流信号）。

图像分析：由两名阅片经验丰富的医生进行独立阅片并给出结果，若给出的结果一致，直接记录检查结论，不一致时共同讨论后确定最终结论。

病理检查：细针穿刺细胞学检查或者术中切除肿块送病理检查。

1.3 观察指标

①根据病理检查结果进行分组，对比不同组别肿块的Adler血流分级及杨氏模量值Emax；②对比SWE、SWE联合AP诊断结果，并计算准确率、灵敏度及特异度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，绘制杨氏模量值诊断肿块良恶性的ROC曲线并获取AUC。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病理检查结果

病理检查结果显示：122例HT背景下肿块患者共133个肿块内：良性肿块84个，占63.16%（84/133），其中结节性甲状腺肿、腺瘤、亚急性甲状腺炎、局灶性HT分别占66.67%（56/84）、15.48%（13/84）、11.90%（10/84）、5.95%（5/84）；恶性肿块49个，占36.84%（49/133），其中甲状腺乳头状癌、滤泡癌及髓样癌分别占91.84%（45/49）、6.12%（3/49）及2.04%（1/49），其中发生淋巴结转移者占42.86%（21/49）。84个良性肿块的直径为13～38 mm，平均直径为（26.41±8.23）mm；49个恶性肿块的直径为9～37 mm，平均直径为（25.03±9.11）mm，良恶性肿块平均直径差异无统计学意义（t=0.896，P=0.371）。

2.2 良恶性肿块SWE检查结果

84个良性肿块及49个恶性肿块的杨氏模量值Emax分 别 为13.7～53.9 kPa、41.6～122.8 kPa，平 均（31.05±14.83）kPa、（80.93±33.04）kPa，恶性肿块的杨氏模量值Emax显著高于良性肿块（t=11.948，P=0.000）。在SWE检查诊断肿块良恶性的ROC曲线中，AUC为0.719，通过ROC曲线获得HT背景下肿块良恶性杨氏模量值得临界值为46.12 kPa。见图1。

图1 单纯使用SWE诊断HT背景下肿块良恶性的ROC曲线

2.3 良恶性肿块AP检查结果

良性与恶性肿块Adler血流分级详见表1，84个良性肿瘤中0～Ⅰ级占76.19%（64/84）、Ⅱ～Ⅲ级占23.81%（20/84），49个恶性肿瘤中0～Ⅰ级占30.61（15/49）、Ⅱ～Ⅲ级占69.39%（34/49），相比差异具有统计学意义（χ2=26.658，P=0.000）。

表1 良恶性肿块Alder血流分级结果[n（%）]

3 讨论

HT最早由日本学者桥本策在1912提出，为甲状腺炎性疾病中的一种，主要病理变化为甲状腺组织淋巴细胞及浆细胞弥漫性浸润、滤泡细胞肿大、破裂，组织纤维化等[8]。通常情况下，HT在临床治疗中可采用简单的药物疗法进行治疗，但临床治疗中发现部分HT患者合并甲状腺结节，此时该结节的良恶性决定着治疗方法的选择，若为恶性结节则需及时接受手术治疗。HT与甲状腺恶性结节的发生是否有直接关系，目前临床研究尚无明确定论，对二者的关系也存在争议。但有研究指出[9]，HT背景下的恶性甲状腺肿块在出现后，会受到甲状腺淋巴浆细胞浸润、淋巴生发中心生成等因素影响，导致癌细胞在分化和转移受到限制，相比单纯的甲状腺癌患者，癌细胞远处转移风险相对较低，同时期下治疗难度相对较低，也可获得更为理想的治疗效果。但并不意味着HT合并甲状腺恶性肿瘤患者临床预后更为理想，由于HT病程较长，患者的病情在发展过程中并不具有十分统一的表现，这使其影像学检查结果十分复杂多变，因此HT患者若合并甲状腺肿瘤很难及时判定，若诊断不及时或漏诊，往往会延误患者治疗。目前HT合并甲状腺结节的情况在临床上较为常见，但相比单独判断甲状腺结节良恶性，在HT背景下对甲状腺结节的良恶性进行判断的难度有所增加。超声为肿瘤疾病的初级诊断手段，但二维超声对肿瘤良恶性诊断的敏感性较差[10]。因此，在相关诊断中，常联合或者应用其他超声技术进行检查诊断。

SWE利用声辐射脉冲波作用于甲状腺组织，使其产生剪切波，通过不同甲状腺部位剪切波的穿过速度，获得组织的硬度信息，从而得出杨氏模量值，通常情况下肿块硬度高于甲状腺组织，硬度越高恶性风险越高。王春莉等[11]在研究中证实SWE在HT合并结节中具有较为良好的诊断价值。甲状腺血流信号较为丰富，当发生病变后血流状态会发生异常性改变，因此病变内血流状况有助于判断甲状腺的病变情况。AP利用特殊的“平面波”成像技术，显著提高多普勒信号的敏感度，能够对组织中的噪音信号有效分离，超敏感显示低速细小血流，能更好地反映微细血流灌注情况。纪欢等[12]研究结果证实，SWE联合超微细血流成像技术诊断甲状腺肿块良恶性的准确度、灵敏度、特异性均较高。本研究结果表明，SWE联合AP诊断的准确率、灵敏度及特异度同样较高，与上述结果较为一致。同时，本研究中SWE诊断HT背景下肿块良恶性杨氏模量值临界值为46.12 kPa，略低于张佳藤等[13]的研究结果，可能是研究对象数量有限、研究地点不同等因素有关，但两组数据仍较为接近，因此证明本研究获得的杨氏模量临界值具有较高的准确性，但也具有一定的局限性，除了研究对象数量限制外，本研究中纳入患者年龄跨度较大，无法屏蔽年龄因素对本研究结果的影响。综合考虑分析，建议在后续相关研究可在本研究基础上联合本地多家医院共同进行，可在提升纳入对象数量的同时，保证不同年龄段研究对象数量充足，分年龄段共同进行分析研究，以降低医疗环境、患者年龄等外界因素对研究结果的影响。

综上所述，在HT背景下甲状腺肿块良恶性诊断中，采取SWE联合AP鉴别诊断具有较高的诊断效能，有利于临床对HT患者进行早期甲状腺肿块性质的诊断。