肥厚型心肌病患者发生心房颤动的危险因素及其预测价值

曹文静，鞠 萍，尹笑笑，徐 俊，刘 晨，戚庭月（通信作者）

（1扬州大学附属医院医学影像中心超声科 江苏 扬州 225012）

（2扬州大学附属医院心内科 江苏 扬州 225012）

心房颤动（atrial fibrillation，AF）在肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）患者中发病率高达20%，是其最常见的心律失常并发症。AF易导致血栓栓塞从而增加HCM患者的死亡风险，导致不良预后。因而对HCM患者发生AF的危险分层非常重要，可为临床治疗及患者随访提供更多参考价值[1]。超声心动图是诊断HCM的重要辅助手段。有研究证实左心房的内径增大及其结构重塑是HCM患者发生AF的高危因素[2]。除单纯左心房参数外，研究还显示同时考虑左心房和左心室的功能参数更能预测AF的发生[3]。因而本研究拟探讨左心房和左心室超声心动图功能参数中对HCM患者发生AF的危险因素及其预测价值，旨在临床对HCM患者中存在AF高危因素的患者尽早干预治疗，以防不良并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月—2022年5月于扬州大学附属医院就诊的HCM患者共158例纳入研究，HCM伴AF患者48例为研究组，其中心尖部肥厚型HCM患者9例；不伴有AF的HCM患者110例为对照组，其中心尖部肥厚型HCM患者15例。纳入标准：①HCM符合2021年英国超声心动图学会（BSE）指南[4]成人HCM经胸超声心动图中的诊断标准；②AF符合欧洲心脏病学会（ESC）AF指南[5]中的标准；③患者年龄≥18岁。排除标准：患者合并有其他系统严重疾病。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

超声心动图检查使用EPIQ 7C超声诊断仪（Philips, Best，The Netherlands），探头S5-1，频率为（1～5）MHz。患者取左侧卧位，在静息状态下行超声心动图检查，于胸骨旁左室长轴切面上用M型超声心动图测量左心参数，包括左心房舒张末期内径（LAD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）以及左心室收缩末期内径（LVESD）；机器自动给出左心室射血分数（LVEF）、左心室短轴缩短率（FS）、每搏输出量（SV）、左室舒张末期容积（EDV）和左室收缩末期容积（ESV）。计算比值LAD/LVEDD。在多个切面上测量左室壁厚度，记录左室壁最大厚度。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，行χ2检验。HCM患者发生AF的影响因素分析采用多元Logistic回归，对有统计学差异的影响因素绘制受试者操作特征曲线（ROC曲线），确定诊断临界值，采用Medcalc软件进行ROC曲线分析比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

研究组的平均年龄大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组患者性别比例无显著差异（P＞0.05）；研究组的LAD、LAD/LVEDD高于对照组，EF、FS低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组间LVEDD、LVESD、最大室壁厚度、SV、EDV和ESV差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料和超声心动图参数比较

2.2 HCM患者发生AF的危险因素分析

多因素Logistic回归分析结果显示，HCM患者AF发生的独立预测因素是年龄及LAD（P＜0.05），见表2。

表2 Logistic回归分析结果

2.3 LAD及年龄对HCM患者发生AF的预测价值

LAD和年龄预测HCM患者发生AF的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.875和0.607，LAD预测效能显著高于年龄（P＜0.001）；当LAD截断点为41 mm时，灵敏度77%，特异度87%，阳性预测值73%，阴性预测值90%，约登指数0.64，见图1。

图1 ROC曲线图

3 讨论

HCM患者发生AF的风险很高，AF最常见的并发症是心源性卒中，导致HCM患者的死亡风险增加了4 倍以上[6]，对伴发AF的HCM患者进行尽早的临床干预如长期抗凝治疗很有必要。因而本研究拟探索HCM患者发生AF的高危因素及相关指标的预测价值，可以为HCM患者尽早预防AF和改善预后提供更多参考。

目前的HCM患者指南[7]建议对以下HCM患者加强监测，以防发生AF：①LAD增大；②高龄患者；③NYHAⅢ～Ⅳ级心力衰竭患者。既往大量研究[2,8-9]提示HCM患者发生AF的主要病理生理机制是LA结构和功能的重塑，LAD更是被证明为AF发生的独立预测因素，本研究同样证实了这一点。但既往研究很少考虑到LAD的临界值，本研究证实HCM患者LAD＞41 mm则发生房颤的风险较高。这可能是因为AF会导致HCM患者心律不齐、心动过速，使得左心室舒张期充盈时间缩短，而HCM患者左心室异常肥厚，本就充盈受限，AF进一步加剧患者左心舒张功能障碍，长此以往患者的LAD逐渐代偿增大。

在动脉粥样硬化的多民族研究（MESA）[10]中，有学者提出了左房室耦合指数（LACI）的概念，即左心房舒张末期容积与左心室舒张末期容积的比值，共1 911 名受试者参与了研究，结果证实LACI与AF发生独立相关，与单纯参考LA与LV的参数相比，LACI对AF发生的预测价值更高。这可能与左心房和左心室间固有的生理联系相关，而在我们的研究中，在一般超声心动图参数比较中，研究组的LAD/LVEDD与对照组相比明显更高。但在多因素Logistic回归分析中LAD/LVEDD并未被证实为HCM患者AF发生的危险因素，这与部分国外研究结论相悖[3]，可能原因如下：①Maria Chiara Meucci等[11]研究所提出的左房室耦合概念定义为左心房舒张末期容积与左心室舒张末期容积的比值，而本研究选择的是左心房舒张末期内径与左心室舒张末期内径比值，相对来讲单纯内径评估不如容积准确。Benfari[12]等人提出的左房室耦合概念则由左心房最大容积指数（LAVImax）和室间隔水平组织多普勒成像a’（TDIa’）的比值定义，用来预测LVEF降低的心功能衰竭患者生存价值，因而对于左房室耦合概念定义的参数选择不同可能造成研究结果的差异；②本研究选择了HCM患者这一人群作为研究对象，HCM患病率较低，合并有AF的人群更少，样本量不足可能是研究结果不显著的原因之一；③国外学者采用的多是前瞻性研究，本研究作为回顾性研究，可能受研究者观点影响造成偏倚。目前国内尚缺乏对HCM患者并发AF的大样本研究，相关领域的一些问题尚未达成一致性，本研究在单因素分析中仍然证实HCM患者合并有AF时其LAD/LVEDD比值明显较普通HCM患者高，或可为后续研究进一步提供线索。

随着HCM患者年龄增加，其发生AF风险增高，本研究中研究组的平均年龄明显大于对照组，多因素Logistic回归分析证实高龄HCM患者发生AF的危险性增大。其主要原因是HCM患者年龄增加、病程延长，患者的心脏功能逐渐减退，导致心脏泵血功能减弱，引起心力衰竭等情况的发生，则增加了AF发生的风险。

本研究中研究组的EF值及FS值明显低于对照组，EF值和FS值是临床评价心功能常用的指标，有研究显示[9]24%的心力衰竭患者合并AF，由于心力衰竭病人凋亡基因表达异常，心房电重构、结构重构、收缩重构，触发心电异位病灶及差异性传导，则诱发AF发生。

另外本研究存在一定的局限性，例如未对心电图参数对肥厚型心肌病患者发生AF的价值进行研究，既往文献[13]提示p波离散度对AF的发生有较高的预测价值。

综上所述，HCM患者的LAD和年龄是AF发生的影响因素，其中LAD＞41 mm是HCM患者AF发生的独立预测因素，临床医生可以根据这些危险因素预测HCM患者中的高危人群，从而制定针对性的医疗措施，以期改善HCM患者预后。