舒适化，让牙病治疗不痛

■文/张 惠 空军军医大学第三附属医院麻醉科主任医师、教授 王沛娟 空军军医大学第三附属医院麻醉科主治医师

很多人对口腔治疗的印象还停留在吱吱作响的牙钻以及剧烈的疼痛上。其实，除了牙病导致的疼痛外，口腔治疗的过程，也可能引起口腔的不适。随着技术的普及，医生会在治疗中使用麻醉等舒适化手段帮患者减轻不适。本期成人专题将就各种口腔治疗的舒适化方式进行解读。

局部麻醉，舒适化治疗的基本方式

局部麻醉简称局麻，是指用药物暂时地阻断机体一定区域内神经干和神经末梢的感觉传导，从而达到一定区域内疼痛消失，产生麻醉效果，便于进行手术。这种方式使用设备简单，可独立操作，不需特别护理，安全性较高。

常用局部麻醉技术有以下几种：

1.表面麻醉：指将渗透能力强的局部麻醉药使用在黏膜表面，从而使表皮下的神经末梢受到阻滞，达到无痛状态。表面麻醉包括口腔治疗时操作部位的黏膜以及建立静脉通路穿刺的部位涂抹表面麻醉药物。

2.局部浸润麻醉：指将局麻药注入治疗部位、皮下、黏膜及深部组织，达到阻滞神经末梢的效果。这是口腔门诊最为常用的技术，一般将麻药注射于神经组织或周围组织。常用的浸润麻醉技术包括根尖牙神经丛的浸润麻醉、牙髓神经的浸润麻醉和牙周组织及黏膜组织的浸润麻醉。

3.区域阻滞麻醉：指围绕手术区域的四周以及底部注入局麻药，从而抑制手术区域的末梢神经。这种方式麻醉范围广，麻醉时间长，适合长时间手术。

使用局部麻醉重要的环节为无痛注射技术，是无痛治疗的第一步。主要通过选用合适的麻醉药物、合适的局部麻醉方法、合适的麻醉设备、无痛局麻注射等方式。

局部麻醉方式不适用无法配合治疗的患者，如严重牙科焦虑症、自闭症、身心障碍患者等群体。

镇静技术，舒适化治疗的重要环节

常用舒适化牙科镇静技术包括笑气-氧气吸入镇静技术、口服药物镇静技术、口服药物复合笑气镇静技术、静脉清醒镇静技术、静脉深度镇静技术等。

1.笑气-氧气吸入镇静技术

这是一种非常适用且有效的轻度镇静技术。它是通过吸入适当浓度的笑气，经由口鼻腔、气管、肺，最终进入血液循环系统，从而使患者处于放松的状态，但仍保留意识清醒和自主呼吸，对身体刺激或口令有恰当的反应。该技术适用于对口腔治疗存在焦虑恐惧心理的成人与儿童、患者有特殊的健康背景和个性化需求、患者因存在咽部敏感妨碍口腔治疗、减轻口腔局部麻醉注射引起的不适或者口腔局部麻醉效果欠佳等情况的口腔诊疗。

2.口服药物镇静技术

常用的口服镇静药物为安定类药物，例如咪达唑仑口服液。治疗过程中应监测患儿的生命体征，特别是是血氧饱和度监测。治疗结束以后，需要观察3 0分钟左右，在评估安全后方可离院。主要适用哭闹、不愿配合口腔治疗的儿童。而对于不能配合服药的患儿以及需要长时间的口腔操作的患者不宜使用。

3.口服药物复合笑气镇静技术

使用口服镇静药物通常为咪达唑仑口服液同时复合笑气吸入镇静。其优点为实施过程中，麻醉医生容易控制患儿的镇静程度，相对复合口服药物镇静更安全，但要强调的是，无痛注射及无刺激操作是基础。此方法适用于大部分哭闹患儿。

4.清醒镇静技术

常使用的方式为静脉注射苯二氮卓类镇静药物。常用的药物有咪达唑仑、瑞马唑仑等。对于有牙科恐惧症或需要复杂治疗的成年患者，使用该技术可使治疗过程舒适度更高。与使用笑气相比，其镇静程度更容易加深。

5.深度镇静技术

此种技术是指使用静脉镇静药物使患者在处于中到深度镇静状态下接受口腔诊疗。常用药物为丙泊酚、依托咪酯，常用的注射方式为静脉靶控输注。通过静脉途径，调节目标或靶位的药物浓度输注镇静药物达到一定的镇静程度。该技术起效迅速，快于口服和吸入镇静技术，剂量可做到个性化设计。深度镇静下患者的呼吸和循环功能常需要支持，患者自主意识和保护性反射都明显减弱，需要保护好气道。与全麻相比，麻醉后恢复时间相对较短，可有效帮助患者接受安全舒适的治疗。

TIPS

应用深度镇静技术需做好全面的术前评估及检查，过程中需密切监测基本生命体征，推荐监测呼吸末二氧化碳，最好进行麻醉深度监测，特别是存在基础疾病，如高血压、脑梗死、睡眠呼吸暂停综合征等患者。同时密切关注患者呼吸情况、咽部保护性反射等，避免口腔分泌物、冲洗水、操作碎屑等掉落呼吸道，根据患者生命体征、麻醉深度指数及呼吸情况等及时调整镇静深度。

全身麻醉，舒适化治疗的最后一道防线

全身麻醉简称全麻，是指麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统的暂时抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛。这种抑制是完全可逆的，当药物被代谢或从体内排出后，患者的神志及各种反射逐渐恢复。

当镇静技术不能满足于口腔诊疗时，全身麻醉常作为最后一道防线为需要的患者提供舒适化诊疗。适合无法配合完成镇静、不适合镇静及特殊人群如自闭症等患者的口腔治疗。

常用的全麻方式有插管全麻和不插管全麻。为防止治疗过程中口腔分泌物或出血流向气道，口腔门诊全身麻醉的主要方法为插管全麻，口腔治疗中的任何非插管全麻都可能是不安全的。

插管全麻通常使用气道管理工具，常用的有气管插管和喉罩。气管插管全麻是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔（常选）插入患者气管内，是保持上呼吸道通畅的最可靠手段，可有效避免液体或固体残渣等落入气道中，多用于儿童严重龋齿治疗或治疗部位靠近咽腔等复杂口腔治疗中。

喉罩为一种声门上通气工具，与气管插管全麻相比，喉罩置入与取出都很方便，且对气道无损失，术后患者苏醒快，恶心呕吐、咽喉部不适等全麻插管并发症的发生率大为降低。患者满意度、舒适度提高。常用于多生牙拔除、口腔治疗部位较靠近唇部的短时、操作简单的治疗。

使用插管全身麻醉需注意操作应由专业麻醉医生实施、完成全麻相关术前检查、仔细充分的术前评估，包括体格检查、辅助检查、既往病史等、麻醉中需密切监测各项生命体征，选择可控性好的麻醉药物，准备急救药品及工具、充分的术后苏醒恢复时间。

存在严重心肺疾病或重要脏器功能不全的患者不适合接受门诊全身麻醉下口腔治疗，若确需选择全身麻醉方式，则建议住院治疗。

术后镇痛，舒适化治疗的锦上添花

术后镇痛将疼痛治疗所带来的心理负担降低至最低，全面提高了患者的生活质量，也是口腔舒适化的重要环节。

门诊口腔治疗术后镇痛常用的方法有以下几种：

1.药物镇痛：主要包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、萘普生、吲哚美辛和吡罗昔康等解热镇痛抗炎药，可用于缓解轻度到中度疼痛。患消化道溃疡或食管炎的患者不宜应用，患出血性疾病的患者应慎用。

2.针刺镇痛：指利用金属制的毫针、三棱针等在体表的腧穴上进行针刺而达到缓解疼痛的目的，颌面部手术后疼痛、神经痛、牙痛等可选择此方法。针刺镇痛较安全、效果较好，但患者可能会出现晕针、滞针、血肿等不良反应。

口腔舒适化治疗理念已得到越来越广泛的关注与应用，也越来越多地被需要及认可，它能够提高患者就诊的安全感及舒适感，让患者拥有更好的就诊体验。但需要注意的是，各项舒适化技术之间也需要相辅相成，结合使用，取长补短。因此，需要专业的医生为患者进行个体化精准选择。口腔健康，全身健康，口腔舒适化诊疗，肩负健康中国的麻醉使命。